胰十二指肠切除术中胰腺残端吻合口的重建



胰十二指肠切除术中胰腺残端吻合口的重建

孙寿凯郭震齐航赵龙栓

(郑州大学第一附属医院 肝胆胰外科河南 郑州450000)

【关键词】胰十二指肠切除术；胰腺残端吻合口重建；并发症；胰漏

胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)是胰头部肿瘤、胆管下段肿瘤、十二指肠肿瘤的经典手术方式。1935年，Whipple完成第一例胰十二指肠术(Whipple手术)；1944年，Child对胰十二指肠切除术的吻合方式进行了改良，形成了经典的Child手术。PD术中胰肠吻合口的重建方法较多，根据其吻合部位不同，主要分为胰肠吻合(pancreaticojejunostomy，PJ)和胰胃吻合(pancreaticogastrostomy，PG)。胰肠吻合方式主要包括胰腺-空肠套入式吻合(invagination pancreaticojejunostomy，IPJ)、胰腺-空肠捆绑式吻合(binding pancreaticojejunostomy，BPJ)、胰管-空肠黏膜吻合(duct-to-mucosa pancreaticojejunostomy，DmPJ)。根据胰腺残端与空肠残端的关系，胰肠吻合可分为端端吻合和端侧吻合。几十年来，外科专家努力探讨最佳的吻合口重建方式，但对于最好的方式仍存在较大的争议。本文将对各种胰肠吻合口的重建方式进行综述。

1PD的主要并发症

胰十二指肠术术后并发症较多，包括胰漏、胆漏、出血、胃排空延迟、腹水、感染、伤口愈合不良等。胰腺残端吻合口重建是影响PD术后并发症(尤其胰漏)的关键因素之一。随着围手术期管理、外科技术的不断进步，胰十二指肠手术的死亡率明显下降，已控制在5%以下[1-2]，但术后并发症仍较高。胰漏仍是PD术后最常见且最严重的并发症，其发生率达5%～40%[3-4]；胰漏严重者会导致继发性出血和脓毒血症，是PD术后的主要死因。PD术后胆漏、出血、胃排空延迟亦较常见，这些并发症增加了患者术后的痛苦，延长患者的住院时间，增加住院费用。故最大程度地避免术后并发症的发生尤为重要。

2PD术中胰肠吻合口的重建方法

2.1IPJ根据胰腺残端与空肠残端的位置不同，可分为对端和端侧吻合。该手术方式目前应用最广泛。IPJ目前普遍采用改良的双层吻合法，即先游离胰腺残端2～3 cm，后将背面的胰腺组织与空肠浆肌层缝合，胰管内放置7～8 cm的引流管并置于肠腔内，然后做胰腺断端与空肠全层缝合，后将前壁空肠推向胰腺前壁，将胰腺组织与空肠浆肌层缝合。

2.2BPJ1996年，彭淑牗等通过对“胰肠吻合口漏”这一概念的研究，发明了新的吻合方式，并在此术式的基础上将其改进，形成了目前临床上广泛应用的BPJ[5]。吻合过程：①胰腺断端游离3 cm，胰管内放置引流管并固定，置于肠腔；②翻转空肠断端约3 cm，使用电刀破坏空肠黏膜；③将胰腺断端与空肠黏膜缝合；④复原外翻空肠，胰腺自然纳入肠腔，将空肠断端与胰腺组织间断缝合；⑤使用可吸收线在近空肠断端环形捆绑空肠，松紧以可进入小号血管钳为宜。

2.3DmPJ1945年，外科专家首次在PD术中使用DmPJ。手术过程如下：①关闭空肠远端，将胰腺后壁和空肠黏膜浆肌层缝合；②空肠作与胰管粗细一致的创口，将胰管后壁与空肠全层由中间向两侧缝合；③胰管内置入引流管，另一端置入肠腔；④缝合胰腺前壁与空肠前壁浆肌层。

2.4PG1946年，外科专家在胰肠吻合的基础上，创造了PG。PG主要分为经典的胰胃吻合(可分为胰胃套入式吻合和胰管-胃黏膜吻合)与捆绑式胰胃吻合。其手术过程分别与套入式胰肠吻合、胰管-肠黏膜吻合、捆绑式胰肠吻合相似。

2.5其他手术方式胰腺残端吻合口重建还包括许多重建方法，如：Lee等[6]的新型胰胃双吻合方法，钟欣等[7]的可吸收补片加固胰胃吻合口，Oda等[8]等提出的在胰管空肠黏膜吻合法中于胰腺创面和空肠浆膜之间放置引流管等。这些重建或改良方法多种多样，但临床应用的相关文献报道均较少，可信度不高，有待于进一步实践。

3各种重建方法术后并发症

3.1DmPJ与套入式胰肠吻合IPJ是最经典的吻合方式，临床医生经常把它作为评价其他吻合方式的标准。其适应证广，手术操作简单。IPJ既往均采用端端吻合，此方法对于胰腺残端较细者适用，对于胰腺残端较粗者，可应用胰腺空肠端侧吻合，此方法解决了既往胰腺残端较粗难以吻合的问题。

与IPJ相比，DmPJ方法的优点：①空肠黏膜与胰管黏膜对合，愈合较快。②黏膜直接吻合能保证胰管的通畅性及胰腺的外分泌功能[9]。③其胰腺断面与空肠浆膜相接触，避免了胰液与空肠分泌液的直接接触，很大程度上减少了胰腺断面胰液的激活[10]。缺点：①由于胰管较细且质地较脆，易损伤撕裂，手术操作精细复杂，对手术者及助手的技术要求较高。②胰腺断面与空肠间吻合需紧密，否则易留空腔，导致局部胰液积聚，影响吻合口愈合。Oda等[8]研究在其间隙放置引流管对预防其发生有一定作用，但相关文献及临床应用过少。③胰管较细者不宜应用。周新红等[11]认为胰管直径>3 mm即可做DmPJ；张光亚等[12]则认为胰管>4 mm方可吻合。

张健等[13]认为，胰管空肠端侧吻合能明显降低胰漏发生率。Li等[14]通过Meta分析得出结论：DmPJ和IPJ在胰漏、再次手术和死亡率之间无统计学意义(P>0.05)。EI Nakeed等[15]则认为，与胰管-肠黏膜吻合相比，套入式吻合不一定能降低胰漏发生的概率，但可以降低胰漏的程度及术后腹泻的发生率。谈燚等[16]通过对114例病例的统计学分析，得出IPJ、BPJ和DmPJ三者间胰漏发生率差异无统计学意义(P>0.05)。此两项对比争议较大。

3.2捆绑式胰肠吻合与套入式胰肠吻合BPJ与IPJ相比，BPJ的优点：①因胰腺背膜与空肠紧密相贴，再加上捆绑，减少了胰肠吻合口漏[17]；②空肠黏膜破坏后，黏膜分泌功能丧失，避免了接触面胰液的激活；③易于缝合，操作简单易行，减少了手术时间。缺点：捆绑线的松紧度不易掌握，过松易导致吻合口漏，过紧易引起肠壁缺血，导致愈合不良[18]。此外，BPJ亦可分为端端吻合和端侧吻合。对于胰腺残端较细者采用端端吻合，较粗者采用端侧吻合，亦解决了既往残端过粗吻合困难的问题。

李国松等[19]认为捆绑式胰肠吻合不仅操作简单，而且在预防胰漏方面效果明显。孙建明等[20]认为捆绑式胰肠吻合、套入式胰肠吻合和捆绑式胰胃吻合之间的胰漏发生率差异无统计学意义。而Maggiori等[21]则认为捆绑式胰肠吻合不仅不能降低胰漏发生率，而且会增加术后出血的概率。对此，多数专家认为捆绑式胰肠吻合总体并发症、胰漏发生率要低于套入式胰肠吻合，部分认为无差异，甚至少部分认为捆绑式胰肠吻合会增加术后并发症。

3.3胰肠吻合与胰胃吻合与各种胰肠吻合方法相比，PG主要有以下优点：①胃血流丰富，易于愈合；②胰腺背侧无需游离，保留了其残存背侧的结构；③实现了胰液与胆汁分流，使胰液处于酸性环境，避免了胰液的激活[22]；④通过留置胃管，减少吻合口张力，促进吻合口愈合并可测定胰腺外分泌功能。缺点：对于胃较小或者胃切除术后的患者，吻合较困难。

雷普润等[23]认为胰胃吻合术后发生胆漏和胰漏的概率低于胰肠吻合；Zhou等[24]认为胰胃吻合与胰肠吻合相比，术后胰漏、腹腔内脓肿、胆漏的发生率要低，而总体发病率、其他并发症发病率、死亡率、住院时间差异均无统计学意义(P>0.05)。Pezzilli等[25]认为胰胃吻合与胰肠吻合相比，不影响患者术后的生活质量，且不会增加患者的住院费用。马晋平等[26]则认为胰胃吻合、胰肠吻合术后营养状况恢复、胰漏发病率、死亡率、住院时间等差异均无统计学意义。胰胃吻合与胰肠吻合亦存在争议，且胰胃吻合临床应用有限，需更多的临床实践总结两种方法的优劣。

4结语

综上所述，胰十二指肠切除术中胰腺残端吻合口的重建方法多种多样，并各有优缺点。外科医生对于各种重建方法的争议较多，手术方式无统一标准。医生应根据术中探查的情况，以降低术后并发症(尤其是胰漏)为基础，以改善患者术后生活质量及延长患者生命期为最终目的，同时兼顾手术创伤最小化、符合生理化等原则，选择最为合适的重建方法。

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·案例报道·

(收稿日期：2015-09-11)

【中图分类号】R 656

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.02.033

通讯作者：赵龙栓，E-mail：maikesunning@163.com。