枕颈融合联合枕下减压术治疗枕颈畸形并脊髓损伤

喻志　刘学森　严鹏辉　郝志全　李兵兵　黄宗强

(郑州大学第一附属医院 骨科　河南 郑州　450000)



枕颈融合联合枕下减压术治疗枕颈畸形并脊髓损伤

喻志刘学森严鹏辉郝志全李兵兵黄宗强

(郑州大学第一附属医院 骨科河南 郑州450000)

【摘要】目的探讨枕颈融合联合枕下减压内固定术治疗枕颈畸形并脊髓损伤的临床疗效及安全性。方法选择郑州大学第一附属医院2011年7月至2014年7月收治的38例枕颈畸形并脊髓损伤患者作为研究对象，男22例，女16例，年龄16～57(38.2±12.1)岁，入院后均行枕颈融合联合枕下减压植骨融合钛板内固定术。通过随访对术前、术后JOA 评分进行对比，评估患者神经功能改善情况。根据术后随访影像学资料评价椎管减压、植骨融合等情况。结果所有病例均获随访，平均15.6个月。术中未出现脊髓、椎动脉损伤等严重并发症。术后螺钉位置良好，无松动、断钉，均呈骨性愈合。所有患者神经功能恢复良好，JOA 评分：术前5～12(7.1±1.8)分，术后12个月8～17(14.9±1.6)分，差异有统计学意义(P<0.05)。结论枕颈融合联合枕下减压内固定术是治疗枕颈畸形并脊髓损伤的简单、安全、有效方法，值得临床推广。

【关键词】枕颈畸形；枕颈融合术；枕下减压术；脊髓损伤

寰枕畸形是指枕骨底部及第一、二颈椎发育异常，主要包括颅底扁平或凹陷、寰枢脱位等，易导致脊髓受压，极易引起瘫痪，严重者可危及生命，治疗相对困难[1]。后路枕颈区减压内固定融合术是较为公认的有效治疗术式之一。本研究于2011年7月至2014年7月采用枕颈融合联合枕下减压植骨融合钛板内固定术治疗枕颈畸形并脊髓损伤患者38例，现将具体报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组38例患者，男22例，女16例，年龄16～57(38.2±12.1)岁。发病原因：先天畸形17例，无明显诱因14例，外伤7例。出现症状时间1周～5 a。其中24例表现为肌力降低及皮肤感觉减退，6例表现为行走不稳，4例表现为行走不稳伴大小便功能障碍，4例表现为肌张力增高伴精细活动减弱。术前JOA评分：5～12(7.1±1.8)分。入院后行颈椎侧位、张口位及动态位X线片、CT扫描及MRI检查，根据影像学结果：寰枢关节不稳14例，寰枕融合畸形11例，颅底凹陷畸形8例，齿状突畸形5例。按Symon和Lavender临床标准分型：轻型10例，中型18例，重型6例，特重型4例。于术前给予Halo氏架牵引固定。

1.2手术方法全麻气管插管，患者取俯卧位，拆除Halo氏架后固定头部，使颈部稍后伸。消毒铺单，沿枕外隆突至C3后做后正中切口，逐层切开皮肤、皮下及筋膜，充分暴露颈C1～C2的后弓及枕骨鳞部，枕骨显露至正中旁开2 cm，C1后弓显露至正中旁开1.5 cm，注意避免损伤血管和神经。在C形臂X线机透视下，枕骨端用枕颈固定板螺钉将大小合适的枕骨板固定于枕外隆突下方正中或两侧。颈椎端采用枢椎椎弓根螺钉行C1、C2椎弓根固定[2]。将枕骨与颈椎螺钉拧入后，将预弯的长棒安放于枕骨和颈椎螺钉尾端凹槽内，拧紧螺帽。对于术前存在关节滑脱或经Halo氏外固定架复位位置不佳的患者，在成功置入椎弓根螺钉后，利用撑开技术或者提拉钳进行关节复位，待复位满意后，拧紧螺帽[3]。用咬骨钳对枕骨大孔、C1后弓行切除减压，并以磨钻打磨枕骨大孔后缘至枢椎椎板上缘骨皮质，于椎板间行自体髂骨颗粒状植骨或异体骨并骨形态发生蛋白植骨。彻底止血后放置引流管，逐层缝合肌肉及皮肤。术后1～2 d拔除伤口引流管并戴外固定架下床锻炼，术后3个月去除外固定架并行颈部功能锻炼。

1.3疗效评价记录手术时间、术中失血量、术中及术后相关并发症。所有患者术后3、6、12个月随访时分别复查X线片及MRI检查，观察脊髓减压及植骨融合程度、内固定位置及有无松动断裂等情况。采用日本骨科学会JOA 17分法评价神经功能恢复情况，并计算神经功能改善率[IR=(术后JOA评分-术前JOA评分)/(17-术前JOA评分)×100%]。

2结果

本组38例患者均获得随访，时间12～24 个月，平均15.6个月。手术均顺利完成，手术时间为63～154 min，平均(106.0±21.0)min；术中出血量70～300 ml，平均(150.0±88.0)ml。术中术后未出现症状加重、脊髓损伤、神经损伤、椎动脉损伤，无脑脊液漏发生。术后均未输血。术后切口愈合不良1 例，经换药后愈合。术后1 周，3、6、12、24个月行张口位、侧位颈椎X线检查，内固定位置良好。术后6个月均达到坚强骨性愈合。末次随访未发现内固定松动或断裂。所有患者术前症状均有明显改善，神经功能恢复良好，术后12月JOA评分8～17 分，平均(14.9±1.6)分，较术前比较差异有统计学意义(P<0.05)，神经功能改善率为78.8%。按Symon和Lavender标准评价疗效：治愈11例，好转25例，无效2例(2例无效者术前均为特重型)，总有效率94.7%。

3讨论

寰枕畸形是神经外科、脊柱外科十分常见的一种先天畸形性疾病，多于成年后或外伤后发病，主要表现为解剖形态上的发育异常，部分患者可同时合并几种畸形，包括寰枕融合、寰枢椎脱位、颅底凹陷或扁平、齿状突上移、枕骨大孔狭窄等。根据寰枕畸形类型不同，临床症状也不尽相同，且多不典型，多由于延髓和颈髓广泛受压而引起相应的神经症状，这给临床诊断及治疗造成了一定的难度，严重威胁患者的生命健康，如不进行及时的干预，甚至会导致患者出现瘫痪甚至死亡。

临床上治疗寰枕畸形的传统方法为枕骨大孔减压术即切除枕骨大孔后缘。虽然该术式矫正了畸形并且一定程度上解除脊髓压迫，但由于局部未行固定，术后通常要求患者至少卧床3周，依从性较差，且临床研究表明该术式无形中加重了颅颈交界的不稳定性，使椎体再发脱位和损伤的可能性增加，很大程度上加重患者的病情，不利于其预后恢复[4]。而行前路即经口减压手术，手术视野深而窄，病变显露因难，操作空间狭小，内固定操作受限制，易导致枕颈不稳，术后多需行后路内固定二次手术，且有时会产生定位误差，创面也易被污染，导致创口不愈、脑脊液漏等并发症较多[5]。这表明寰枕畸形的治疗并非单纯的解除神经压迫，还应考虑枕颈部的稳定性，必须遵循解除神经压迫和重建颅颈稳定性并重的原则[6-7]。前者是神经恢复的先决条件，后者则保证了手术效果。本研究通过采用枕下减压联合枕颈融合内固定术不仅解除了脊髓所受到的压迫症状，而且通过枕颈融合内固定术维持了颈部的正常稳定性。相关研究表明，枕颈固定板能够有效抗旋转和抗水平位移，且椎弓根螺钉使得固定更为牢固，颅颈稳定性得到明显加强。患者下床活动早，恢复快，住院时间短，从而避免压疮、肺部感染等并发症的发生。并且随着术中精确定位技术的不断发展，骨窗扩大减压及椎弓根钉的置入将更加安全，手术精度和手术效率将大大提高。本研究认为术中应注意：①枕大孔行骨窗扩大减压时，大小应在3～ 4 cm为宜，骨窗太小不能有效减压，过大又将导致颅后窝脑组织失去依托，继发后脑脊髓移位，导致新的神经组织压迫症状发生，影响手术效果[8-9]。②椎弓根钉在椎弓峡部的走行应尽量靠上、靠内，注意保护椎动脉，防止损伤。

综上所述，枕下减压联合枕颈融合内固定术治疗寰枕畸形可操控性强，可靠性优良，不仅可有效改善患者的临床疗效，缩短术后住院时间，还能够有效重建枕颈脊柱稳定性稳定性，有利于患者术后早期下床进行功能锻炼，促进患者早期恢复，降低复发率，提高患者的生活质量，值得临床进一步推广。

参考文献

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Treatment of occipital-cervical deformity and spinal cord injury with foramen magnum decompression combined with occipital-cervical fusion

Yu Zhi, Liu Xuesen, Yan Penghui, Hao Zhiquan, Li Bingbing, Huang Zongqiang

(DepartmentofOrthopaedics,theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450000,China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinical efficacy and safety of foramen magnum decompression combined with occipital-cervical fusion for the treatment of occipital-cervical deformity and spinal cord injury. Methods38 patients with occipital-cervical deformity and spinal cord injury from July of 2011 to July of 2014 were selected as the research objects, including 22 males and 16 females, aged 16～57(38.2±12.1) years old. All the patients were treated with foramen magnum decompression combined with occipital-cervical fusion with internal fixation. The improvement of neurological function was evaluated by the comparison of preoperative JOA scores and postoperative JOA scores. The spinal canal decompression and bone graft fusion were monitored by radiology or computed tomography. ResultsAll cases were followed up for an average of 15.6 months. There was no serious complication such as spinal cord and vertebral artery injury during operation. The screws were in good position, no loosening or broken screws. All of the screws were in the healing of bone. The spinal function got improved in all patients, the preoperative scores of JOA were 5～12(7.1±1.8)scores, and the JOA scores of postoperative 12 months were 8～17(14.9±1.6) scores. There was a statistically significant difference in JOA scores between pre-operation and post-operation(P<0.05). ConclusionForamen magnum decompression and occipital-cervical fusion with internal fixation is safe, simple and effective for occipital-cervical deformity and spinal cord injury, worthy of clinical promotion.

【Key words】occipital-cervical deformity; occipital-cervical fusion; foramen magnum decompression; spinal cord injury

(收稿日期：2015-09-16)

【中图分类号】R 682

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.02.015