运脾法在糖尿病早期治疗中的应用

朱子昭　马国海　常　柏

(天津中医药大学2011级硕士研究生，天津　300193)

运脾法在糖尿病早期治疗中的应用

朱子昭马国海1常柏△

(天津中医药大学2011级硕士研究生，天津300193)

【摘要】糖尿病及其并发症已成为危害公众健康的主要疾病之一，应在糖尿病早期及时进行干预，以预防病情的进一步发展变化。现在大多数糖尿病早期患者，以神疲、乏力、泄泻等脾虚症状为主要临床表现，我们认为，防治糖尿病早期患者病情进一步发展的关键是应用运脾法，从脾论治，提出从益气健脾、温阳运脾、利湿健脾、调和脾胃、疏肝理脾五法来恢复脾运，预防和治疗早期糖尿病，以达到“未病先防，已病防变”。

【关键词】糖尿病；中医疗法

糖尿病是一组由于胰岛素分泌和(或)作用缺陷所引起的以慢性血糖水平增高为特征的代谢性疾病，它使患者生活质量降低，寿命缩短，病死率增高，目前糖尿病及其并发症已成为危害公众健康的主要疾病之一。中医学认为“未病先防，已病防变”，应在糖尿病早期及时进行干预，以预防病情的进一步发展变化。我们认为，糖尿病早期应包括糖尿病前期及初发期。糖尿病前期患者是患糖尿病的高危人群，血糖水平介于正常和诊断值之间，包括空腹血糖受损(IFG)、糖耐量减低(IGT)及IFG合并糖耐量异常。有报道指出，20年随访结果显示92.8%未进行干预的IGT个体进展为糖尿病[1]。而糖尿病初发期虽已诊断为糖尿病，但发病时间短，多饮、多食、多尿等症状轻，尚未出现并发症。

中医学对糖尿病早有认识，多将其归为消渴范畴。但由于时代差异，人们的饮食、运动、作息等生活方式改变，现代糖尿病患者较之古代文献所描述的患者有了新的特征。我们在临床中发现，大多数糖尿病早期患者，多饮、多食、多尿、消瘦等气阴两虚症状并不十分典型，而以神疲、乏力、泄泻等脾虚症状为主要临床表现，继而在就诊或体检中发现血糖升高，被确诊为糖尿病。正如近代名医施今墨所言“三消之表现，仅为糖尿病的一个方面，不容忽视的是，糖尿病患者大多具有气短、神疲、无力或日渐消瘦等正气虚弱的征象，气虚之征的出现系因脾失健运、精气不升、生化无源之故耳”[2]。说明脾运失调在糖尿病的发生发展中起着重要作用，尤其是在当今社会作息时间不规律、饮食结构不合理、食品质量不安全的大环境下，极易造成脾胃功能受损，进一步导致糖尿病的发生发展，因此早期治疗应从“脾”着手，“运脾”是预防早期糖尿病患者病情进一步发展的关键。

1古代医家关于消渴脾失健运的认识

早在《内经》对糖尿病的病名、病因病机已有论述。《素问》称之为消，即“消渴”“脾瘅”“消瘅”，《素问·奇病论》云“帝曰：有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。治之以兰，除陈气也”[3]。《素问》中描述的脾瘅是由于过食甘美、内聚陈气、阻滞气机所致，这与我们接触到的现代大多数糖尿病患者的发病机制类似，饮食积胃，化热生湿困脾，以致脾升清散精功能失常，大量水谷精微物质不能为身体器官所利用，从而出现种种临床症状。同时为我们指出了治疗方向，“治之以兰，除陈气也”。王冰注中解释是因为辛能发散。李东垣治消渴名方生漳饮中用到了兰草，也可能因其能化湿醒脾，有助于三焦阳气通利，使正气恢复，我们适当加入芳香化湿醒脾的中药，以达到更好的疗效。脾为后天之本，气血生化之源，从生理功能而言，脾主运化，运，即转运、输送；化，即消化、吸收。脾主运化，是指脾具有把水谷化为精微，并进一步转输至全身各脏腑组织器官的作用。具体体现在运化水谷和运化水液2个方面，若脾气健运，则营养充足，脏腑功能旺盛，防止水湿停留。若脾失健运，津液代谢失常直接导致了糖尿病患者出现多饮、多尿、多食及消瘦等症状，如《灵枢·本脏》有云“脾脆则善病消瘅易伤”，脾气虚弱不能布津达肺，症见口干舌燥，患者必饮水自救，转而出现多饮；脾气虚弱，清气不升，水谷精微下趋小肠，渗入膀胱，故见小便频数，量多味甜，气血生化无源，故见神疲乏力、身体消瘦；食谷自救，故善饥多食；脾气虚弱，运化无权，故食后腹胀。《证治准绳》很早就提出了“脾实”的概念，“若脾气盛实，则亦痞膈中焦……故患肺热者，多脾实得之”。无论脾脏运化水谷精微和运化水液的哪一方面失调，都会引起上述症状，而进一步发展至糖尿病。

2近现代医家关于脾与消渴关系的认识

张锡纯曾在《医学衷中参西录》中提到“消渴一证，古有上中下之分，谓其证皆起于中焦而极于上下……至谓其证起于中焦，是诚有理，因中焦病，而累及于脾也……迨至病累及于脾，致脾气不能散精达肺则津液少，不能通调水道则小便无节，是以渴而多饮多溲也”[4]。熊曼琪教授也认为，脾虚为糖尿病基本病机之一，应根据不同证候应用健脾益气法或加用健脾益气药顾护脾气[5]。脾与消渴的发生及病理变化相关，在现代医学病理生理中也是有基础的，糖尿病患者主要体现为糖、蛋白质、脂肪三大物质代谢紊乱，而糖、蛋白质、脂肪就是中医所讲的“精微物质”的组成部分，其在体内的输布是受“脾”调节的，而中医学中“脾”的概念既包括现代解剖的脾，还应当包括内分泌器官胰腺，而胰腺的生理功能与糖尿病的发生直接相关。

3运脾法在糖尿病早期治疗中的应用

糖尿病的发生是由多种致病因素综合作用的结果，但在病机相对简单的早期，还是以脾脏运化功能减退为主要因素。从体质方面讲，先天脾脏功能虚弱，则容易发生消渴；从功能作用方面讲，现代医学中胰腺属于传统医学所指的脾脏系统，这也让我们更好地理解这类“脾虚”患者发生糖尿病的原因。此外，根据五行学说，五脏对应五行，按照一定的生克关系相互制约平衡，还有相当一部分发病人群是由于其他脏腑疾病，最后导致脾脏受累所致，如肝气过盛所致的肝气乘脾证；胃气太强，饮食摄入过多，脾失健运而致胃强脾弱证等。针对诸多脾脏运化功能减退之证，还在于“运脾”二字。运者有推动之意，运与化本是脾的生理功能，运为输布精微；化为腐熟水谷。在糖尿病早期治疗中恢复脾的转运功能是关键，临床中我们将运脾法主要分为以下几种。

3.1益气健脾法适用于脾气虚弱证，证见面色萎黄，语声低微，气短乏力，食少、腹胀、便溏，舌淡苔白，脉虚弱。方以四君子汤、补中益气汤等为基础方进行加减。

3.2温阳运脾法适用于脾阳虚弱证，临床表现除纳减腹胀、大便稀溏外，还可见形寒肢冷，手足不温，脘腹冷痛，喜按喜暖，口淡不渴，舌淡苔薄白，脉沉弱等。脾阳虚弱者，多由脾气虚弱发展而来，也可因过食生冷损伤脾阳所致。方以理中汤加木香、砂仁治之。

3.3利湿健脾法适用于脾虚湿盛证，证见饮食不化，胸脘痞闷，肠鸣泄泻，四肢乏力，形体消瘦或肥胖，舌淡胖有齿痕，苔白腻，脉虚缓。多因脾失健运，水谷不化，反而成湿，湿阻中焦困脾而成。方以参苓白术散随证加减。

3.4调和脾胃法适用于胃强脾弱证，证见胃纳如常或食欲旺盛，多食善饥，反见消瘦，食后困倦，嗳气频作，神疲乏力，而大便不化，或溏薄泄泻，舌质淡，苔黄，脉细数或滑数，此乃胃消化功能过强，出现消谷善饥，而脾功能受到抑制，不能运化水谷精微充养机体，胃纳强，脾运弱。方以保和丸、半夏泻心汤酌加健脾益气药物，如茯苓、白术、山药等。

3.5疏肝理脾法适用于肝木乘脾证，证见胸胁胀满，或易怒或抑郁，善太息，兼夹神疲乏力、食欲欠佳、便溏泄泻等症状，舌淡苔白或黄，脉弦。由于肝气过盛，郁结乘克于脾导致脾不运化，胃气受阻而致肝郁脾虚。方以痛泻要方合逍遥散、补中益气方酌情加减。

4典型病例

刘某，男，49岁。2013-05-11初诊。自诉于体检中发现血糖升高，空腹血糖(FPG)6.9 mmol/L，餐后2 h血糖(2 hPG) 8.8 mmol/L，后曾复测3～4次血糖，FPG均在6.5～6.9 mmol/L，2 hPG均在8.3～9.0 mmol/L，考虑IGT。平素有纳食不香、食后脘腹胀满、神疲、乏力、头晕之症，工作压力较大，脾气急躁，夜寐尚可，小便可，大便溏泄，舌淡苔白，脉弦细。西医诊断：糖尿病早期。中医诊断：消渴。证属脾气虚弱、肝郁乘脾证。治宜益气健脾，疏肝理气。方以四君子汤合逍遥散加减。药物组成：党参15 g，茯苓20 g，白芍药5 g，柴胡12 g，白术20 g，炙甘草6 g，山药20 g，陈皮10 g，佛手10 g，焦三仙各15 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服7剂。2013-05-18二诊，患者脘腹胀满及乏力症状明显改善，仅偶有头晕等头部不适，大便黏腻，余症均安。舌略淡，苔薄白。初诊方减佛手、焦三仙，加白芷10 g、藁本10 g。又服7 剂后，患者头晕消除，诸症安稳。二诊方做丸药继服 1个月巩固疗效，并嘱患者注意饮食和适量运动。1个月后随访，患者诸症安稳，未复发，复测FPG 3次，均在5.0 mmol/L左右。按：此患者数次查FPG、2 hPG均升高，其中FPG<7.0 mmol/L，2 hPG>7.8、<11.1 mmol/L，考虑IGT[6]，为糖尿病早期表现，若不加控制调理则很可能发展至糖尿病。患者并无“多饮、多食、多尿、消瘦”等气阴两虚症状，而表现为纳食不香、食后脘腹胀满、神疲、乏力、便溏等脾虚症状。此乃脾气虚弱，不能运化水谷，故脘腹胀满，纳食不香，便溏；水谷精微不得四布，脏腑肢节不得濡养，故神疲、乏力、头晕；脾气急躁，肝木乘脾，致使脾胃气机升降失调，脾气更虚，脾运更差，而致以上诸症。方以四君子汤合逍遥散益气健脾兼疏肝理脾，以恢复脾的运化功能。方中党参、茯苓、白术、山药益气补脾；柴胡、佛手、陈皮疏肝理气健脾，焦三仙消积化滞，少量白芍药柔肝，使得脾气健运，肝气调畅，脾升胃降之序自顺，脘腹胀满及神疲乏力减轻。二诊中，患者有头部不适，又酌加白芷、藁本疏风止痛。脾气虚弱、肝郁乘脾证得以纠正，脾运得复，机体代谢正常，复测FPG至正常范围。糖尿病病机复杂，无论是糖尿病前期还是已确诊的糖尿病初发期，临床中多见以脾不运化而致病者，故提出针对这一病机的运脾治法，以恢复脾的运化功能，改善症状，预防病情进一步发展，尤其防止糖尿病诸多并发症出现，但临证仍要首推辨证施治，不可过于拘泥。

参考文献

[1]Li G，Zhang P，Wang J，et al.The long-term effect of lifestyle interventions to prevent diabetes in the China Da Qing Diabetes Prevention Study: a 20-year follow-up study[J].Lancet，2008，371(9626):1783-1789.

[2]胡荫奇，韩永刚.名老中医治疗糖尿病经验[M].北京：军事医学科学出版社，2006：213.

[3]王庆其.内经选读[M].北京：中国中医药出版社，2004：169.

[4]张锡纯.医学衷中参西录[M].北京：中国医药科技出版社，2011：43.

[5]邓烨，李赛美，朱章志.熊曼琪教授治疗糖尿病学术经验述略[J].中华中医药杂志，2012，27(8)：2110-2113.

[6]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2013年版)[J].中国糖尿病杂志，2014，22(8)：插2-插42.

(本文编辑：习沙)

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2016.03.034

通讯作者：△天津医科大学代谢病医院中西医结合科，天津300070

作者简介：朱子昭(1984—)，男，硕士研究生在读，学士。研究方向：中医内科学内分泌方向。

【中图分类号】R587.1

【文献标识码】A

【文章编号】1002-2619(2016)03-0430-03

(收稿日期：2014-02-20)

1天津市北辰区中医院糖尿病科，天津300400