老年失眠症的基本病机与辨证要点及其针刺治疗对策研究*

河北医科大学第一医院中医针灸推拿理疗科

王声强　张伟玲　赵甫刚　李常法△于　溯△△(石家庄 050031)

理论与临床论著

老年失眠症的基本病机与辨证要点及其针刺治疗对策研究*

河北医科大学第一医院中医针灸推拿理疗科

王声强张伟玲赵甫刚李常法△于溯△△(石家庄 050031)

提要老年人群中约有三成左右长期被失眠症所困扰，明确老年失眠症的基本病机和辨证要点及针刺治疗对策十分必要。本文通过总结现行的研究成果及传统的经典著作，在阐述老年失眠症的基本病机的基础上，提出了临床辨证要点和针刺治疗对策，期望能为针刺治疗老年失眠症的临床工作带来一些有益的启示。

关键词老年失眠症；不寐；基本病机；辨证要点；针刺；阴阳不交；阴阳交通；补气养血

失眠症在临床当中并非少见。据保守的估计，在成年人群当中，有四成的人群曾患过不同程度的失眠症，而在老人群中则有三成左右长期被失眠症所困扰。老年失眠症不仅是一个身心健康的问题，也是一个社会问题，其带来的危害远比我们估计的要大得多。因此，解决好老年失眠症的诊治工作是一个重要的临床课题。本文是从老年失眠症的基本病机入手来研究探讨其辨证要点及针刺治疗对策，以期为临床针刺治疗老年失眠症带来一些启迪。

1老年失眠症的基本病机

中医学认为：阳气入于阴便睡眠，阳气出于阴则是觉醒，阴阳交替消长交合是形成睡眠-觉醒的基本节律。正如《灵枢·口问》云:“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴。阴者主夜，夜者卧……阳气尽，阴气盛，则目瞑，阴气尽而阳气盛，则寤矣。”可见阴阳的交替接续，卫阳与营阴的交合是人体正常睡眠的生理基础。[1]这个基础节律一旦被打破，造成阴阳不交，则可形成阴不纳阳，或阳不入阴，导致失眠不寐。因此，营卫失和，阳不入阴，阴阳失交则是失眠的病理基础。

导致失眠的原因大体可归纳为四大类：一为阴液亏虚，肌体阴液不足，不能敛阳，故而失眠；二为阳气不足，肌体阳气虚损，虚阳浮于外，故致失眠；三为阳气过盛，阳不入阴，或阴不制阳，而致不眠；四为阴邪偏盛——痰、湿、瘀、血诸邪阻碍“阴阳交通”的通路，阴阳阻遏，阴阳不交，故则不眠。[2-3]

脏腑虚损、气血不足是老年人群的病理基础，也是引起老年失眠症的基本病因要素。[4-5]五脏与气血的功能活动与神志活动密切相关，直接参与并影响着睡眠-觉醒的节律，正如《素问·宣明五气篇》所言：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志，是谓五脏所藏。”《素问·五脏别论篇》又曰：“五脏者，藏精气而不泻也。”睡眠的本质是神安于其所舍之脏，精气满则养神，神有所养，方能静安于其所舍之脏而得安卧。[6]老年人群多五脏精气亏损，以至神失所养，或邪在五脏，扰动神明，则五神不能安于其所舍之脏，进而引发不寐诸症。气血既是脏腑功能活动的物质基础，也是神志活动的物质基础，气血功能的不足不仅会直接影响着神志的功能活动，还会间接影响五脏的正常生理功能而引起神志活动的异常，引发睡眠障碍。正如《灵枢·营卫生会》中有：“黄帝曰：老人之不夜瞑者，何气使然。少壮之人，不昼瞑者，何气使然。歧伯答曰：壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，营卫之行，不失其常，故昼精而夜瞑，老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五藏之气相搏，其营气衰少，而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”气属阳、血属阴，五脏亦有阴阳之属性，正是由于老年人脏腑虚衰、气血不足，进而导致肌体阴阳失调，或阴亏于内，阴不敛阳；或阳盛于外，阳不入阴；或阴不制阳，或虚阳浮外，最终致使阴阳不交——失眠。因此，老年失眠症的基本病机当为“脏腑虚损、气血不足、阴阳不交”。

2老年失眠症的辨证要点

老年失眠症一般划分为心脾两虚、心胆气虚、心肝血虚、肝肾阴虚、心肾不交、肝郁气滞、肝火炽盛及痰瘀交阻等证型。[4，7-8]依据“脏腑虚损、气血不足、阴阳不交”这一老年失眠症的基本病机不仅可以分析诠释老年失眠症的基本病因、病位、病性，还可以归纳老年失眠症证型并提取各证型的辨证要点。

2.1心脾两虚型的辨证要点寐差，入睡困难，心悸多虑健忘，乏力纳少，多梦易醒。若思虑劳倦，伤及心脾，心气脾气虚弱，气血生化不足，血不养心，阴不敛阳，故不得眠。心悸健忘为血虚所致；乏力纳少气虚为气虚所为。气虚并血虚致使阴阳不交进而阳不入阴、阴不敛阳导致多梦易醒。

2.2心胆气虚型的辨证要点寐差，入睡困难，胆怯心悸，不能独眠，寐而易惊。心为君主之官，神眀出焉。心气不足，则心神不宁，神不守舍，夜寐不安；“胆居阴阳枢机而安居处”，胆为中正之官，决断出焉。胆气虚弱，则阴阳枢机失衡，易惊胆怯，不能独寐。心气温于胆，胆气连于心，心胆气虚，虚阳浮越于外，不入心阴，阴阳不交，故善惊、夜寐不宁而不能独眠。

2.3心肝血虚型的辨证要点寐差，入睡困难，心悸健忘，多梦，头晕目涩，肢麻震颤，爪甲失养。“血者，神气也”“肝藏血，血舍魂”，神与魂均以血为活动物质基础，心主血脉、主神志，心血不足则神失所养，故难以入眠；肝藏血，血舍魂，若肝血不足，则心血失充则魂不守舍，可见心悸健忘多梦。气属阳、血属阴，心肝血虚则阴不敛阳，阴阳不交，故夜不得眠。

2.4肝肾阴虚型的辨证要点寐差，多梦早醒，盗汗，头晕健忘，腰膝酸软，五心烦热。肝肾阴亏，水不涵木，肝阳上扰，热扰心神；或阴虚失润，虚火内炽，心神受扰。阴阳失衡，阴虚阳偏盛，致使阴阳不交，故不得眠。肝肾不足，不能滋养脑海则头晕健忘；肝肾阴虚，不能濡养腰膝则腰膝酸软；阴虚阳偏盛，导致阴阳不交，故迟寐早醒。

2.5心肾不交型的辨证要点寐差，迟寐早醒，急躁心烦，耳鸣盗汗，辗转反侧，彻夜不寐。劳倦内伤，肾阴匮乏于下，不能上济于心，心火独亢于上，不能下交于肾。心肾水火不能相济，故不得眠。心火独亢，不温肾水，肾阴亏虚，不养心火。上下不合，阴阳不交，故彻夜难眠。

2.6肝气郁滞型的辨证要点寐差，焦虑多梦，郁闷太息，胁胀纳少，情志不舒。肝气不舒，肝失疏泄，气机不畅，阻碍阴阳调和，气血失调，阴阳不交，故夜不能寐。肝气不舒，肝失调达，则情志不舒，郁闷太息；气机不畅，气滞血瘀，脾失健运，则胁胀纳少；气血失调，气不运血，血不养气，阴阳不交，神明失养，故焦虑不寐。

2.7肝火炽盛型的辨证要点寐差，急躁易怒，目赤口苦，头胀头晕，躁怒不寐。肝失条达，肝气郁久化火，火热上炎，伤及心血心阴，或阳盛于外，阳不入阴；或阴亏于内，阴不敛阳，阴阳不交，故睡眠不宁。肝郁化火，火热上炎，则目赤口苦、头晕头胀；肝郁化火，火扰神明，则急躁易怒、躁怒不寐。

2.8痰瘀交阻型的辨证要点寐差缠绵，头懵头胀头痛，胸闷胁痛，或彻夜难眠，梦中惊魇，或心胸烦乱，口流涎沫，性情怪僻。脏腑虚弱，运化低下，气血不足，气血津液运行乏力，代谢输化失常，以至痰瘀内阻，或痰浊扰心，心神不宁，或心脉瘀阻，心神失养，或上蒙清窍，或阻碍经脉，最终导致阴阳不交，故寐差难眠。

3失眠症的针刺治疗对策

依据“脏腑虚损、气血不足、阴阳不交”这一老年失眠症的基本病机确立针刺治疗老年失眠症的基本原则是：标本兼治、阴阳并调。具体治疗措施是：调五脏、补虚泻实；调气血、交泰阴阳。临证中以镇静安神定志和调整脏腑阴阳气血并举，局部治疗与整体治疗并用。

3.1基本取穴所谓基本取穴泛指针对于失眠症中的失眠症状取穴——对症取穴。老年失眠症的针刺基本取穴有二组，均在头颈部：一是风池、风府、完骨；二是四神聪、百会、印堂。风府归督脉，手足三阳之会，风池属足少阳，又为手足三阳、阳维、阳跷之会，完骨为足少阳、足太阳之会。针泻风府、风池，针补完骨具有通络开窍、祛风化痰、健脑安神、定痫之功；百会归于督脉，督脉总督诸阳，为阳脉之海，四神聪位于百会穴四周，具有调神益智之功，印堂位于两眉之间督脉之上，具有宁神志之效。针泻四神聪、百会，针补印堂穴具有引阳入阴、宁神益智之效。上述两组穴位可以作为针刺治疗老年失眠症的常规用穴。

3.2辨证取穴所谓辨证取穴是指针对失眠症不同的生理状况和病理状况的选穴——对证取穴。也就是针对老年失眠症的基本病因、病位、病性选择相应的腧穴进行调整治疗。老年失眠症的针刺辨证取穴一般以脏腑原穴及调整气血的腧穴为主，合以五输穴为辅。

3.2.1心脾两虚型：治疗当以健脾益气、养血安神为主。针刺治疗，针补神门、太白；针补合谷、三阴交；针补照海、针补申脉。补心经之原穴神门、脾经之原穴太白，可补益心脾之气；合谷、三阴交可补益气血；补照海、申脉可沟通阴阳、气血同调。

3.2.2心胆气虚型：治疗宜调和阴阳枢机、益气安神定志。针刺治疗，针补神门、丘墟；针补合谷、三阴交；平补平泻灵道；针补申脉。补神门、丘墟补益心胆之气；补合谷、三阴交以益气养血安神；平补平泻灵道可开心窍、安神志；补申脉可从阳引阴。

3.2.3心肝血虚型：治疗当以补心血、养肝血、安神志。针刺治疗，针补神门、阴郗；针补太冲、曲泉；针补合谷、三阴交；针补照海。补心经原穴神门、郗穴阴郗可补益心血、安神定志；补肝经原穴太冲、肝经母穴曲泉可滋养肝血；补合谷、三阴交可补益气血；补照海可从阴引阳。

3.2.4肝肾阴虚型：治疗当以滋补肝肾、补北泻南。针刺治疗，针补复溜、太溪、曲泉；太冲平补平泻，针泻行间；针补照海，针泻申脉。补肾经母穴复溜、原穴太溪，可滋补肾阴；补肝经母穴曲泉、原穴太冲可滋补肝阴；泻太冲、行间可清肝热；补照海、泻申脉是补其不足泻其有余。

3.2.5心肾不交型：治疗当以滋阴降火、交通心肾。针刺治疗，针泻神门、通里；针补复溜、太溪、三阴交，针补照海，针泻申脉。针泻心经原穴神门、通里以降心火；针补肾经母穴复溜、原穴太溪、脾经三阴交能补肾阴、滋阴降火、交通心肾；补照海、泻申脉可补水泻火、交通阴阳。

3.2.6肝气郁滞型：治疗当以疏肝理气、调和气血。针刺治疗，针泻太冲、间使；配以内关、公孙泻法；合谷、三阴交平补平泻；照海、申脉平补平泻。针泻足厥阴肝经原穴太冲、手厥阴心包经经穴间使，可理气解郁；配内关、公孙用以宣通上下、调理气机、畅通经脉；合谷、三阴交平补平泻以调和气血；照海、申脉平补平泻以调理阴阳。

3.2.7肝火炽盛型：治疗当以清肝泻火，养心安神。针刺治疗，针泻太冲、行间、丘墟；针泻大陵、劳宫；针补神门、阴郗；针泻申脉。泻肝经原穴太冲、荥穴行间、胆经原穴丘墟，以清泻肝火；配合手厥阴心包经原穴大陵、荥穴劳宫可清热镇静除烦；补心经原穴神门、郗穴阴郗可养血安神；泻申脉以助泻火。

3.2.8 痰瘀交阻型：治疗当以化痰消瘀、调和脏腑气血、交通阴阳。针刺治疗，痰热者，针泻足三里、阴陵泉、丰隆、内庭；痰湿者，针泻足三里、阴陵泉、丰隆、太白；气血不足者，针补合谷、三阴交；气虚血瘀者，针补合谷、针泻三阴交；气滞血瘀者，针泻间使、三阴交；痰瘀互结者，辅以针泻内关、公孙；脏腑不足者，辅以针补相应脏腑原穴。泻足三里、阴陵泉、丰隆、内庭能清热化痰利湿；泻足三里、阴陵泉、丰隆、太白可健脾胃化痰湿；补合谷、三阴交可补益气血；补合谷、针泻三阴交可补气活血；泻间使、三阴交可理气活血；泻内关、公孙可调理脏腑气机、宣通上下、畅通经脉；补相应脏腑原穴以增强脏腑运化功能，促进气血津液运行。

4结语

由于老年人群自身体质的缘故，老年失眠症在失眠症中当属其中的一个特殊类型，而明确这一特殊类型的基本病机无论是对划分和诠释老年失眠症的基本证型、还是确立治法以及选穴配方都是至关重要的。依据《黄帝内经》的基本理论，以“脏腑虚损、气血不足，阴阳不交”作为老年失眠症的基本病机，既概括了老年失眠症的临床表现基本特征，亦反应了老年失眠症的疾病本质，并贯穿了老年失眠症的发病、演变、转归的全过程。事实上，老年失眠症的针刺治疗腧穴选择与配方的过程，本身就是一个在充分考虑肌体生理、病理学变量的基础上，把握不同机能状态下的腧穴功能特征和动态特征，并将其有序组合的辨证思维过程。而“脏腑虚损、气血不足，阴阳不交”这一基本病机恰恰为这一辨证思维过程构建了基本框架。

脏腑虚损、气血不足是老年人群的病理基础，每因饮食不节、情志失常、劳逸失调、病后体虚等因素，极易导致肌体阴阳失调，或阴亏于内，阴不敛阳；或阳盛于外，阳不入阴；或阴不制阳，或虚阳浮外，最终致使阴阳不交而致失眠。其辨证要点多以虚证，或本虚标实为主，病位多在心、肝、脾、肾等诸脏，证多见心脾两虚、心胆气虚、心肝血虚、肝肾阴虚、心肾不交、肝气郁滞、肝火炽盛、痰瘀交阻等诸型。这既是老年失眠症所独有的临床特征所在，也是老年失眠症的基本病机反映。

针刺治疗的优势之一是其有着很强的选择性和针对性。针对“脏腑虚损、气血不足，阴阳不交”这一老年失眠症的基本病机，确立针刺治疗老年失眠症的基本原则是：标本兼治、阴阳并调。具体治疗措施是：调五脏、补虚泻实；调气血、交泰阴阳。临症针刺治疗选择相应的脏腑原穴意在调理脏腑、补虚泻实；合以合谷、三阴交、照海、申脉意在补益气血、交泰阴阳；配以相应的脏腑荥穴、经穴、合穴意在清心化痰、滋阴潜阳、调理气机；辅以风府、风池、完骨、百会、四神聪、印堂诸穴意在开窍安神定志。此举可谓调理脏腑气血与开窍安神定志同施、补虚泻实与调理气机并用之措，临症更能贴切老年人群的体质特点，更能体现辨证论治、整体治疗的思想内涵。

参考文献

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(2015-12-28收稿)

Basic Pathogenesis, Main Points of Syndrome Differentiation and Acupuncture Treatment of Senile Insomnia Acupuncture-moxibustion and Physiotherapy Department, No. 1 Hospital of Hebei Medical University

WANG Sheng-qiang ZHANG Wei-ling ZHAO Fu-gang LI Chang-fa YU Shuo

(Shijiazhuang050031)

AbstractAbout one third of the aged are suffered from long time insomnia and it is necessary to make clear the basic pathogenesis, main points of syndrome differentiation and acupuncture treatment of the senile insomnia. This paper, by summarizing the current research results and traditional classics, puts forward to clinical syndrome differentiation points and acupuncture treatment, anticipating helpful inspiration to clinical practice in treating senile insomnia.

Key wordssenile insomnia; sleepless; basic pathogenesis; main points of syndrome differentiation; acupuncture; non-interlocking of yin-yang; yin-yang interlocking; benefiting qi and nourishing blood

中图分类号：R256.23

文献标识码：A

文章编号：1007-5615(2016)01-0008-04

*河北省财政厅资助课题项目：No.LS201306

△河北医科大学第三医院(石家庄 050051)

△△河北医科大学第四医院(石家庄 050011)