妊娠期阴道环境的研究进展

2016-03-10周贞然王美英陈亚妮刘顺涛

河北医药 2016年21期

周贞然　王美英　陈亚妮　刘顺涛

妊娠期阴道环境的研究进展

周贞然王美英陈亚妮刘顺涛

阴道菌群、免疫机制和内分泌功能构建了女性阴道的微生态环境。它们相互影响、相互制约，维持动态平衡。正常健康女性阴道内存在多种微生物菌落，以乳杆菌占优势。女性妊娠期间由于体内雌孕激素水平发生改变，阴道微生态环境随之受到影响。本研究就正常女性、妊娠女性阴道微生态的特点、影响因素，及对妊娠结局的影响等进行综述。

妊娠；阴道微生态；乳杆菌；雌激素

研究表明，早产、胎膜早破等与妊娠期女性阴道微生态失衡有相关性[1]。女性阴道微生态由阴道菌群、免疫机制和内分泌功能共同功能构建，其中阴道菌群是微生态系统的核心构成[2]。女性阴道微生态系统受多个因素的影响，如个体的生长发育和体内激素水平，在维持阴道微生态平衡中，雌激素水平、乳酸杆菌、阴道pH值起着至关重要的作用。在妊娠期这样一个特殊的生理期，女性激素水平及自身免疫能力均发生改变，因此妊娠期阴道内环境容易发生各种改变，进而导致各种阴道感染，引发流产、早产、胎膜早破等不良妊娠结局，本研究就正常女性阴道微生态、妊娠期阴道环境的影响因素及特点、妊娠期阴道微生态变化与其对妊娠结局的影响以及微生态失衡的恢复进行综述。

1　女性阴道微生态系统

1．1发展史随着阴道微生态系统的研究，人们逐渐认识到阴道菌群与外阴、阴道疾病有一定关系。Doderlein杆菌的发现，为人类意识到细菌与阴道炎症的关系拉开了序幕[3]，随着人类技术的不断进步，人们意识到细菌、酵母菌、滴虫与阴道疾病的发生有密切的关系。女性的阴道是一个独特的细菌寄存场所，一直受体内激素水平和其他因素的影响。正常女性阴道中可分离出多种微生物，以细菌为主，阴道正常菌群包括：革兰阳性需氧菌及兼性厌氧菌、革兰阴性需氧菌及兼性厌氧菌、专性厌氧菌、支原体及假丝酵母菌[4]。其中兼性厌氧乳杆菌是优势菌。

1．2阴道微生态的特点

1．2．1阴道pH值和乳杆菌正常育龄期女性的阴道pH值在3．8～4．4，其酸性程度主导了阴道内菌群的构成。正常情况下，阴道内存在的优势菌如乳杆菌，可以产生大量的乳酸来降低阴道内pH值，达到控制阴道炎症发生的目的[5]。乳杆菌是健康女性阴道最重要的优势菌，它具有抑制病原菌的作用。除此之外，它还有调节阴道pH值，从而发挥减少相应致病菌数量，维持阴道正常微生态环境的作用[6]。女性正常阴道内环境的检测以及对妇科炎症的治疗均可使用阴道乳杆菌的检出率作为指标[7]。

1．2．2雌激素阴道上皮存在雌激素受体，雌激素与之结合后可以导致糖原产生，后者可以影响阴道酸性环境，此外，雌激素还可以影响细菌的黏附性雌激素水平的降低使阴道内糖原含量降低，阴道的酸环境受到破坏，更容易发生阴道菌群的失调，引起各种阴道炎症。青春期和绝经后女性的雌激素处于较低水平，阴道内pH值水平升高，导致乳酸菌的生长受到抑制，易发生外阴阴道疾病。

1．3影响阴道微生态的其他因素研究表明不合理的阴道冲洗以及不洁的性生活、不合理的避孕方式、滥用抗生素以及免疫制剂的使用都会影响到阴道微生物群的生态平衡，引起乳酸杆菌数量减少甚至没有，致使阴道菌群失调[8]。

2　妊娠期阴道环境的影响因素及特点

2.1内源性因素研究表明正常妊娠血清雌激素的水平比孕前增加，妊娠中后期大于2 000 pg/ml，孕激素则随着孕周而增加。妊娠期血清激素的变化使阴道微生态更容易失去平衡[9]。

2.1.1阴道pH值与妊娠期激素变化：妊娠期女性体内雌激素处于高表达水平，糖原大量沉积，从而促使乳酸水平升高，降低了阴道pH值水平，这增强了妊娠期女性外阴阴道的抵抗能力，且pH值水平与孕期呈正相关，明显高于非妊娠期女性[10]。

2.1.2妊娠期激素变化与阴道菌群变化：乳酸杆菌是女性阴道内的主要菌群，在妊娠期女性阴道内由于激素水平的改变，乳酸杆菌、丙酸杆菌、棒状杆菌等分离率增加，而腺体及阴道分泌物的增加，使细菌有了良好的生长环境。妊娠期由于生理激素的改变，易导致阴道环境微生态失调。研究表明，现无症状体征孕妇中36．70%存在阴道微生态失调，应用定君生纠正微生态失衡，胎膜早破发生率会明显降低[11]。

2.2外源性因素影响妊娠期阴道微生态的外源性因素大致与正常女性阴道微生态的因素相同。

2.2.1阴道冲洗:引导冲洗在国外应用较多，应用器具有商业生产和自制两种。但使用的冲洗液品种不一，且改变了阴道的微生态环境，增加了阴道细菌感染的机会，甚至有的女性因为阴道冲洗导致致病菌上行而导致生殖系统感染。

2.2.2抗生素:局部和(或)全身应用抗生素，会对阴道内正常菌群产生影响，破坏阴道微生态平衡，导致感染。

2.2.3性生活:精液和女性分泌的黏液为碱性，性生活可以导致阴道pH值升高至7.2，且持续6～8 h才能恢复正常。研究发现，无保护性生活不会改变乳酸杆菌的功能，但会增加其他菌种的水平，而频繁的性生活可以促进白假丝酵母菌增值。总之性生活可以增加女性细菌性阴道疾病的发病率[12]。

2.3妊娠期阴道微生态特点

2.3.1乳酸杆菌在维持阴道微生态平衡中的特殊地位：正常女性阴道内有200多种微生物，其中95%为乳酸杆菌，此外还有其他细菌、念珠菌、支原体等，这些微生物在阴道内形成了生态平衡。乳酸杆菌可以产生乳酸维持阴道的酸性环境，在阴道黏膜表面形成保护膜防止微生物侵入、定植，其产生的过氧化氢(H2O2)可以灭杀致病菌有效防止妊娠女性羊膜和子宫腔的上行感染，在临近分娩妊娠晚期女性表现更加突[13，14]。

2.3.2在维持阴道平衡中，雌激素水平、乳酸杆菌、阴道pH值起重要作用。临床上常见的许多妇科感染疾病均存在着明显的阴道微生态系统失衡。健康女性阴道正常菌群中最常见的是乳杆菌。一方面，乳杆菌使糖原转变为乳酸，酸性环境抑制致病微生物的繁殖。另一方面，乳杆菌对阴道壁黏膜的粘附作用强，阻止了致病微生物的入侵。另外，乳杆菌还可以产生多种抑制物，对细菌有杀伤作用。

2.4妊娠期阴道环境实施微生态评价

2.4.1取材规范：从孕妇阴道侧壁上1/3处利用无菌刮板刮取阴道分泌物，借助pH值精密测纸对阴道pH值进行测定。涂盐水湿片对清洁度直接进行光镜检查，涂干片利用酒精灯加热后进行固定，接着对菌群借助Gram染色法进行检查，实施阴道微生态评价。通过试剂检测唾液酸苷酶(SnaSe)阳性率、白细胞酯酶(LE)阳性率、过氧化氢浓度(H2O2)。

2.4.2评价标准：阴道菌群的密集度为Ⅱ～Ⅲ级、多样性为Ⅱ～Ⅲ级、优势菌为乳杆菌,清洁度为Ⅰ度、乳杆菌功能正常(即H2O2阳性)、阴道pH值<4.5时,表示阴道微生态正常。当密集度、多样性、优势菌、炎性反应、pH值和乳杆菌功能任何一项出现异常,均可诊断为微生态失调。

2.4.3妊娠期阴道环境实施微生态评价，可以快速诊断临床阴道炎症类型，尤其对有临床症状但无特殊病原体的的患者，可以进行评价指导临床诊疗。微生态评价可以减少表面治愈和过度治疗，其促进了由单一的灭杀微生物治疗向恢复微生态环境的生态医学治疗的转变。

3　妊娠期阴道微生态变化与其对妊娠结局的影响

3．1外阴阴道假丝酵母茵病(VVC)临床最多见，根据张玉萍等[15]对妊娠期阴道微生态的研究，显示妊娠期白带检测异常女性中VVc的发病率明显高于细菌性阴道病(BV)、TV以及混合性阴道炎的发病率。

谢晓艺等[16]研究认为妊娠中晚期患者阴道菌群以假丝酵母菌感染最为常见。对于一些无临床症状的VVC患者，在妊娠期可不需选用抗真菌药物。临床治疗应仅限于有明显临床症状及体征者，积极寻找并去除诱因，且治疗时多局部用药以减少对胎儿的影响，妊娠期局部使用抗真菌药物，如克霉唑，起效快，效果好，对胎儿影响小。

3．2滴虫性阴道炎(TV)TV的病原体为阴道毛滴虫，以性传播为主要传播方式，分泌物的典型特点是稀薄脓性、黄绿色、泡沫状、腥臭味。在阴道侧壁取得分泌物后混于盐水溶液中，在10倍镜下可找到呈波状运动的滴虫以及增多的白细胞被推移。

妊娠合并TV可导致胎膜早破、早产及低出生体重儿，治疗有症状的妊娠期TV 可以减轻症状，减少传播，防止新生儿呼吸道和生殖道感染。根据美国食品及药物管理局(FDA)，甲硝唑属于妊娠期用药B类，即妊娠期可以使用。目前没有证据表明妊娠期使用甲硝唑会增加胎儿畸形的发生，同时也无法否认其存在的风险。国内的药物手册上仍把甲硝唑妊娠期禁用药物，故大多数临床医师用药非常谨慎。研究表明甲硝唑治疗TV疗效好，见效快，因此在临床用药中建议患者在知情的情况下自主选择[17,18]。

3.3细菌性阴道病(BV)正常的阴道内以产生过氧化氢的乳杆菌占优势，BV 是阴道内产生H2O2的乳杆菌减少，导致其他微生物大量繁殖，主要有加德纳菌、厌氧菌(动弯杆菌、普雷沃菌、类杆菌、消化链球菌等)以及人型支原体，阴道分泌物涂片经革兰染色后进行Nugent评分来诊断BV则是诊断BV的“金标准”，评分≥7即可诊断BV。

美国疾病控制中心和预防中心(CDC)建议妊娠期患者治疗规范化：甲硝唑500 mg，口服，2次/d，共7 d；或甲硝唑250 mg，口服，3次/d，共7 d；或克林霉素300 mg，口服，2次/d，共7 d[19]。此外，陈琛[20]认为乳杆活菌制剂作为一种微生态制剂，能有效抑制、杀灭致病菌，改善阴道菌群情况，安全有效，复发率低。

3.4妊娠期糖尿病妊娠期体内激素水平的变化容易导致阴道菌群的失调，增加了下生殖道感染的风险，研究表明以假丝酵母菌感染最为多见[21]。宋保志等[22]认为孕妇血糖水平的高低与阴道微生态的失衡发生率有关，血糖较高的孕妇较正常健康孕妇阴道微生态失衡率高，增加了阴道感染的几率，导致与妊娠期阴道感染相关的不良妊娠的发生。早诊断、早治疗并将血糖控制在正常范围对减少妊娠期糖尿病孕妇阴道感染疾病的发生和不良妊娠结局具有重要意义。

3.5胎膜早破胎膜早破是指在临产前胎膜自然破裂，孕龄小于37孕周的胎膜早破又称为早产，胎膜早破是围生期最常见的并发症，是新生儿病死率最主要和常见的原因之一，下生殖道的感染与胎膜早破密切相关。妊娠期女性免疫状态以及生理激素会发生变化导致阴道微生态失衡，因此也增加了下生殖道感染的发生率。而感染又是PPROM发生的主要原因，感染引起的PPROM有多种途径，其中之一是宫颈与阴道穹窿部的微生物产生大量的过氧化物酶和蛋白水解酶，降解胎膜细胞外基质，导致胎膜破裂。所以保证妊娠期阴道微生态平衡具有重要意义。

4　微生态失衡的恢复

4.1对于乳酸杆菌减少者，恢复阴道微生态至关重要将杀灭微生物为主要的治疗方法变为杀菌、修复和恢复阴道微生物正常环境的新型治疗模式[23]。

4.2唯阴康为一次性阴道抑菌吸附器，将阴道的致病菌杀灭并清除，使其恢复正常生理自洁功能，微生态平衡，从而达到预防胎膜早破的作用。

4.3定君生是阴道用乳杆菌活菌胶囊，每粒2 500万个乳杆菌活菌，能够补充大量外源性乳酸杆菌，在阴道黏膜上形成空间性占位保护，产生H2O2和乳酸，抑制厌氧菌的生长，维持阴道正常的pH值，分泌抗菌物质，抑制阴道内致病菌的生长，刺激免疫，增强机体对致病菌的防御能力。

综上所述, 妊娠期女性阴道微生态系统有其独特的特点，妊娠期阴道内环境较非孕期易发生动态改变，微生态失衡，易引起下生殖道感染，引起不良妊娠与早产、胎膜早破等相关,妊娠期期行阴道微生态评价，审视阴道环境，是阴道炎症的诊断与治疗突破性进步，对降低胎膜早破、流产、早产、低体重儿出生有积极作用。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.21.039