肾透明细胞癌胆囊转移一例并文献复习

李晓鸥，吴继华，李成林，董满库，张宏文，崔彦

（解放军306医院，北京 100101，1.普通外科；2.病理科）



肾透明细胞癌胆囊转移一例并文献复习

李晓鸥1，吴继华2，李成林1，董满库1，张宏文1，崔彦1

（解放军306医院，北京 100101，1.普通外科；2.病理科）

［关键词］肾透明细胞癌；胆囊；转移癌；文献复习

透明细胞癌为肾癌最为常见的病理类型，约占成年恶性肿瘤的3%，高发年龄50～60岁，男∶女为2∶1。肾透明细胞癌患者在确诊时大约有25%～30%已出现远处转移，转移的部位多为肺、肝脏、骨、脑、淋巴等，而肾透明细胞癌转移至胆囊者极为罕见［1］。我院于近年收治1例肾透明细胞癌胆囊转移病例，现报道如下。

病例

患者，女，86岁，1993年9月因左侧肾占位性病变行患肾切除，病灶大小为35 mm×30 mm×30 mm，术后病理检查报告为左肾透明细胞癌（图1），肾周围脂肪组织及输尿管切缘未见癌组织浸润。术后未做进一步辅助治疗。2011年3月查体发现胰头区可疑占位，考虑肿大淋巴结可能，因患者年老体弱未进一步检查和治疗。2013年11月腹部超声检查发现胆囊壁可见一直径5 mm高回声占位，周边可见散在血流信号，考虑胆囊息肉样病变可能；胰头后方数个低回声结节，肿大淋巴结可能，肝内外胆管轻度扩张，因无明显临床症状，亦未做进一步处置。2014年6月患者出现寒战、高热并黄疸入院治疗，查体发现患者右上腹部触痛，胆囊肿大并下垂至脐水平；化验结果显示TBIL 37.2 μmol/L、DBIL 33.4 μmol/L、ALP 415 U/L、GGT 404 U/L、ALT 196 U/L、AST 235 U/L；腹部MRI结果显示胆囊壁多发结节（图2），较大者直径21 mm，胆总管下段渐行变窄，近端肝内外胆管扩张，胰头后下方见类圆形长T1长T2异常信号区，范围为47 mm×31 mm，上述病变均考虑转移瘤可能性大。后经过保守治疗，黄疸时有减轻，肝功能时有恢复，但一直未彻底好转，并有逐步加重的趋势，因患者高龄，基础体质极差，不能耐受大创伤手术，遂于2014年10 月17日在基础加局麻下行胆囊造瘘术。术中发现胆囊胀大明显，长径约25 cm，壁厚、张力高，切开胆囊后即有大量墨绿色胆汁涌出，并夹杂有数枚大小不等的息肉样组织，最大者直径15 mm左右。行胆囊底体区域部分切除、缝合并置管造瘘，胰头区病变未能进行探查。术后常规治疗，发热、黄疸解除，恢复良好。患者于2014年11月21日因急性大面积心梗猝死。

大体观：胆囊息肉近圆形，表面灰红色，光滑；肿瘤切面呈实性，局部无钙化，灰白色，质软。镜检：癌细胞呈圆形，胞浆透明，胞膜清楚；组织间可见小的薄壁血管；肿瘤细胞呈巢状结构；肿瘤中可见坏死、出血灶。免疫组织化学染色：EGFR、EMA、Vim、CylinD1阳性；CD44（V6）、VEGF局部阳性；p53、nm23、CK、P-gp弱阳性；CD34、CD68、CEA、HER-2，CDX2、Villin、CD31、D2-40阴性；ki-67＜5%（图3）。病理诊断：肾透明细胞癌胆囊转移。

图1　左肾透明细胞癌（HE，×100）

图2　肾透明细胞癌胆囊转移MR表现（箭头所示为胆囊转移性透明细胞癌）

图3　胆囊转移性透明细胞癌（×40）

讨论

胆囊转移性癌多源自皮肤黑色素瘤、胰腺、结肠及乳腺等恶性肿瘤，而来自于肾癌的胆囊转移极为少见。肾癌胆囊转移的途径仍不明确，认为血行转移的可能性大，因为在肾癌出现胆囊转移的病例中绝大多数已有其他脏器的转移，单独表现为胆囊转移的报道极为罕见。个别肾癌病例在确诊时已有胆囊等器官转移，也有肾癌术后相当长时间才出现胆囊转移［2］。Aoki等［3］曾报道1例患者在肾癌手术切除后27年才发现胆囊转移。本病例从肾癌手术切除到发现肾癌胆囊转移间隔时间长达21年。

肾透明细胞癌胆囊转移的诊断较为困难。其与良性胆囊息肉样病变的鉴别相对容易，因为后者直径常小于10 mm，缺少血管网供应；难点在于胆囊转移性透明细胞癌与原发胆囊癌（特别是原发胆囊透明细胞癌）的鉴别。胆囊原发性透明细胞癌十分罕见，目前研究较少，其组织发生尚未十分明确。临床症状无特异性。在病理特征上，（1）肿瘤大多为息肉状，直径常于20～40 mm，多位单发；（2）肿瘤主要由透明细胞组成（＞50%），可形成腺体，局灶区域可见典型的腺癌结构；（3）癌细胞呈侵润性生长，有的侵犯浆膜及肝脏组织；（4）免疫组化通畅可见PAS（+）、AB（-）、CK（+）、CEA（+）、EMA（+）、Vim（-）、CgA（-）、Cyn（-）。有学者研究总结转移性胆囊透明细胞癌的影像特点常见为：（1）CT或超声检查均提示胆囊息肉样病变，常为多发性，且病变常生于粘膜下层，并位于胆囊腔内，而不向浆肌层外生长；（2）增强CT扫描检查显示在胆囊转移性病灶常表现为富血管型，而原发胆囊癌则相对较少血管供应；（3）PET/CT检查有一定帮助，当胆囊区FDG摄取异常增加时，应高度怀疑胆囊转移癌可能［4］。虽然有上述相对特征性的影像学经验，但临床鉴别仍十分困难，甚至有学者认为单纯通过CT等影像学检查区分胆囊病灶的原发或转移与否非常不可靠［5］。故最终的判断仍需依靠活组织病理学检查，包括通过免疫组织化学技术的进一步分析鉴别。原发性胆囊透明细胞癌CEA 和CK表达强阳性，Vim表达阴性，而肾透明细胞癌胆囊转移的Vim表达阳性，CEA和CK表达阴性［6］。本例患者胆囊转移灶的病理免疫组化分析结果印证了上述区别。而Vardaman等［7］研究认为原发性胆囊透明细胞癌可见局灶性典型的腺癌和黏液腺癌成分是于转移性透明细胞癌相鉴别的特征性指标，其他特殊染色及免疫组化检查缺乏鉴别意义。

肾透明细胞癌出现胆囊转移时，通常提示预后不良。如胆囊转移外尚无其他脏器转移时，胆囊切除术仍可视为改善患者生存状态的的主要治疗手段，术后5年生存率仍可达50%［8］。胆囊息肉样病变在临床上非常常见，通常对于直径大于10 mm的息肉才进行手术干预，而小于10 mm的息肉常常被忽视。本病例首次发现胆囊息肉样病变时病灶直径仅5 mm，无特异性表现，未予重视。由此可见，对于有肾透明细胞癌背景的患者，当随访中出现胆囊息肉样病变时应当警惕转移癌的可能，即使遇本例患者那样有长达21年的肾癌病史者亦应予以重视。

综上所述，胆囊转移性肾透明细胞癌的发生十分罕见，术前很难确诊。对于有肾透明细胞癌背景的患者，一旦发现新生的胆囊息肉样病变，即应当提高警惕，不应单纯以息肉大小作为评判病变性质的标准，在无明确手术禁忌的情况下，应当采取更为积极的态度手术切除病变胆囊。截至目前，除手术切除病变胆囊外尚无其他有效治疗手段。

参考文献：

［1］ FANG X， GUPTA N， SHEN S S， et al. Intraluminal polypoid metastasis of renal cell carcinoma in gallbladder mimicking gallbladder polyp ［J］. Arch Pathol Lab Med， 2010， 134（7）: 1003-1009.

［2］ ROBLEDO A B， MILLET S B， ORBIS CASTELLANOS J F，et al. Metastasis of the gallbladder in clear cell renal carcinoma ［J］. Oncol Lett， 2012， 3（5）: 1136-1138.

［3］ AOKI T， INOUE K， TSUCHIDA A， et al. Gallbladder metastasis of renal cell carcinoma: Report of two cases ［J］. Surg Today， 2002， 32（1）: 89-92.

［4］ WIN A Z. Renal cell carcinoma metastases to the gallbladder detected by FDG-PET/CT ［J］. J Clin Med Res， 2014， 6（6）: 482-486.

［5］ CHOI W S， KIM S H， LEE E S， et al. Ct findings of gallbladder metastases: Emphasis on differences according to primary tumors ［J］. Korean J Radiol， 2014， 15（3）: 334-345.

［6］ NOJIMA H， CHO A， YAMAMOTO H， et al. Renal cell carcinoma with unusual metastasis to the gallbladder ［J］. J Hepatobiliary Pancreat Surg， 2008， 15（2）: 209-212.

［7］ VARDAMAN C， ALBORES-SAAVEDRA J. Clear cell carcinoma of the gallbladder and extrahepatic bile duct ［J］. Am J Surg Ppathol， 1995， 19（1）: 91-99.

［8］ CHUNG P H， SRINIVASAN R， LINEHAN W M， et al. Renal cell carcinoma with metastases to the gallbladder: Four cases from the national cancer institute （nci） and review of the literature ［J］. Urol Oncol-Semin Ori， 2012， 30（4）: 476-481.

（本文编辑：鲁翠涛）

·病例报告·

［通讯作者简介］崔彦，主任医师，博士，E-mail：dryancui@aliyun.com。

［第一作者简介］李晓鸥（1973-），男，天津人，主治医师，硕士。

［收稿日期］2015-07-10

［中图分类号］R737.11

［文献标识码］B

DOI：10.11952/j.issn.1007-1954.2016.03.020