2型糖尿病并失眠症辨证论治72例

叶励民



2型糖尿病并失眠症辨证论治72例

叶励民

目的探讨2型糖尿病合并失眠的临床特点及治疗策略。方法选择我院2003年以来中医辨证分型治疗2型糖尿病合并失眠的72例患者进行系统性回顾分析。结果本组患者均以西药如胰岛素、二甲双胍、吡格列酮等控制基础血糖，联合中医药汤剂辨证治疗，痊愈60例，好转7例，总有效率达93%。结论2型糖尿病与失眠互为因果，使用西药控制血糖，中医药治疗失眠，改善了睡眠质量，均取得良好效果。

2型糖尿病；失眠；中医药疗法

2003年以来，门诊上遇到很多糖尿病并发失眠的病例。此种患者临床多发，且病情顽固，极易反复。女性略多于男性，思虑性的知识分子为易发人群。抑郁、焦虑、失眠导致休息欠佳血糖波动，病情迁延难愈。笔者运用中医中药辨证分型的方法，结合心理疏导，共治疗患者72例。其中，痊愈60例，好转7例，总有效率达93%，现总结如下。

1 辨证分型

1.1 心脾不足型此型多见于2型糖尿病病程较长的患者。表现为：难以入睡且早醒，甚或通宵不能入睡，过劳则甚、健忘心悸、饮食乏味、面色无华、舌淡苔白、脉象细弱。《丹溪心法·健忘》曰：“此症皆有忧思过度、损其心包，以致神舍不清、遇事多忘，乃思虑过度，病在心脾。”又云：“思伤脾，亦会朝暗遗忘，治之以归脾汤，须兼理心脾，神宁意定，其证自除也。”⑴治法为补益心脾、安神求寐。方以归脾汤合琥珀养心丹。⑵黄芪20 g，党参15 g，白术15 g，当归10 g，茯苓12 g，远志10 g，炒酸枣仁30～60 g，龙眼肉15 g，木香6 g，琥珀3 g，龙齿15 g，炙甘草6 g。加减：若气虚较重者，可加益气药，如党参至20～30 g，黄芪至30 g，可并用太子参15 g或西洋参10 g；若消化不良、腹胀纳差者，加焦山楂15 g，焦麦芽15 g，焦谷芽15 g，鸡内金10 g，枳壳10 g，厚朴10 g；若便溏稀便者，加山药20 g，扁豆10 g，莲子肉10 g，桂枝10 g；若失眠较重、心脾不足、脉虚软无力者，可加五味子10 g，柏子仁15 g，生牡蛎30 g。

1.2 心肾不交型此型多见于思虑型的女性患者。症见：心烦不寐，睡中恍惚、多梦，口干津少，头晕耳鸣，五心烦热，舌红少苔，脉细数。久病体虚，累及肾脏，肾水亏虚，不能上济于心，心阳独亢，不能下交于肾。治法：滋阴养血，交通心肾。方以天王补心丹加减。⑶人参10 g，柏子仁15 g，酸枣仁30 g，天冬10 g，麦冬15 g，生地黄15 g，当归12 g，丹参20 g，玄参15 g，桔梗10 g，朱砂(冲服)1.5 g、远志10 g，茯苓15 g，炙甘草3 g。加减：若大便干结者，白芍加至30 g，火麻仁15 g，枳实10 g；若阴虚有热者，效法黄连阿胶汤意，加黄连10 g，阿胶10 g，黄柏12 g；若大便干结兼有鲜血者，加地榆10 g，生槐米10 g，黄芩15 g，瓜蒌20 g；若兼血虚者，加当归10 g，熟地黄20 g，墨旱莲15 g，女贞子15 g。

1.3 肝气郁结型临床常见于血糖波动大，或精神紧张，片面追求理想达标数字，或家庭的经济压力，或耳闻媒体报道糖尿病并发症之可怕，致使思想负担过重者。症见：精神抑郁、入睡困难、多梦，喜叹息、食欲差，苔薄脉弦。治法：疏肝理气，调达情志，方以逍遥散加减：当归10 g，白芍15 g，柴胡12 g，白术10 g，茯神15 g，酸枣仁15 g，夜交藤15 g，薄荷10 g，甘草9 g。此方可应用于①精神障碍者，如失眠、抑郁、易怒、头晕、脑胀、四肢倦怠；②2型糖尿病在更年期的妇女，伴月经不调、颜面潮红、汗出等。加减：肝郁化热，加牡丹皮10 g，栀子10 g，龙胆草10 g；腹胀便秘者，加桃仁10 g，当归15 g，枳实10 g，大黄10 g；头晕目眩者，加川芎15 g，天麻10 g，菊花15 g，钩藤15 g。

1.4 痰热上扰型此型多见于痰湿体质，形体较胖，喜食肥甘厚味的糖尿病患者。症见：心烦急躁、夜寐不宁、梦多、易早醒，伴口苦、咽干、头重、目眩、胸闷，舌红苔黄腻、脉象弦数。治法：泄胆涤痰、除邪安神。方以竹茹温胆汤(《万病回春》)加减[4]：清半夏15 g，茯苓15 g，陈皮10 g，枳实10 g，竹茹10 g，柴胡15 g，人参10 g，黄连15 g，桔梗15 g，麦冬10 g，香附10 g，甘草6 g。此方实际为温胆汤、柴胡剂二方合而为之，笔者临床频用，比单纯之温胆效果更好，适应症更广，读者当细思之。加减：若伴咳嗽痰黄加胆南星6 g，天竺黄9 g，黄芩15 g，金银花30 g；舌红起刺、心火上炎时，加牡丹皮15 g，炒栀子10 g；若心悸、健忘、不安时，加石菖蒲15 g，郁金15 g，生龙骨、生牡蛎各30 g。

1.5 胃中不和型《素问·逆调论》记载有“胃不和则卧不安”。糖尿病患者多伴有胃肠植物神经功能失调，表现为：夜寐惊醒不安、脘腹胀满、大便时干时稀或恶心或呕吐，舌苔厚腻或垢厚，脉象滑数。治法：消食导滞。方以保和丸合枳术丸加减，清半夏12 g，陈皮10 g，茯苓15 g，枳壳15 g，白术20 g，炒莱菔子15 g，神曲15 g，山楂15 g，鸡内金10 g。加减：若气虚胀满，加四君子；若滞而化热、火热较重者，加黄连15 g，黄芩15 g，蒲公英30 g；若大便稀溏，加山药20 g，扁豆10 g，薏苡仁30 g，莲子肉10 g。

1.6 血分瘀阻型糖尿病患者伴长期不寐、夜卧不安、将卧即醒、一夜无宁刻，重者不能闭眼，多方治疗效果不佳，或病史长、或易怒、或局部有固定性疼痛，舌苔紫暗或有瘀斑，脉沉涩。治法：活血化瘀、养血安神。方以桃红四物汤加味，生地黄15 g，白芍15 g，川芎10 g，当归15 g，桃仁10 g，红花10 g，琥珀粉2 g，地龙10 g，丹参20 g，炙甘草3 g。加减：若兼气滞，加柴胡15 g，枳实10 g，香附10 g，郁金15 g；若血脂过高，加泽泻15 g，白僵蚕10 g，草决明30 g，酒大黄10 g；若兼气阴两虚，加黄芪20 g，太子参粉15 g。

2 验案实录

2.1 病案1李某某，女，56岁，2013年1月6日来诊，2型糖尿病病史6年，一直口服二甲双胍、吡格列酮控制血糖。四年前出现失眠，入睡困难、烦躁、抑郁，每日睡2～3小时，神情忧郁，言语较多，在多地就医，均不理想。问诊有口干、口苦眩晕症，查体发现右肋下有压痛，脉弦数，苔厚微黄，证属胆经郁热，治疗用芩连温胆汤加味。方药如下：川连10 g，黄芩15 g，清半夏10 g，茯苓20 g，陈皮10 g，枳实15 g，竹茹15 g，大黄3 g，郁金20 g，酸枣仁30 g，栀子10 g，远志10 g，夜交藤30 g，炙甘草3 g，茵陈30 g，黄柏15 g，生龙骨、生牡蛎各30 g。6剂，服后立奏效。二诊时烦闷、失眠均明显减轻，治疗方法不变，继续巩固。此患者前后共调理2月余。右肋下压痛逐步消失，多年苦疾终获痊愈。

2.2 病案2刘某某，女，62岁，2013年7月6日第一次来诊，糖尿病病史12年，以门冬胰岛素30注射液、二甲双胍缓释片、拜糖平控制血糖。就诊时患者诉失眠、乏力、焦躁，前胸后背有灼热感，食欲不振，脉细数，苔薄黄。以清肝热疏肝郁、养血安神为治疗大法。原方如下：当归15 g，白芍20 g，柴胡15 g，茯苓20 g，白术20 g，枳壳15 g，桂枝10 g，生龙骨、生牡蛎(先煎)各30 g、黄芩15 g，黄连10 g，葛根30 g，鸡血藤20 g，焦三仙各20 g，鸡内金10 g，炒酸枣仁30 g，炙甘草3 g。6剂，7月13日二诊时诸症减轻，在原方的基础上炒酸枣仁采用重剂加至60 g，巩固观察。此患者前后共调理月余，取得了比较满意的效果。分析此案例，慢性病史，寒热虚实错杂。余师逍遥散、酸枣仁汤之意拟方，方证相合，效若桴鼓。

3 讨论

2型糖尿病并失眠临床多发，其发病有其自身特点：①高血糖引发的糖毒性导致的精神、神经损害，如失眠、健忘、记忆力、计算力下降。②免疫力降低，易引发肝火、胆热、胃肠湿热、皮肤瘀肿、无形之热邪。③病理产物如痰湿、气滞、血瘀。④病程日久、病情迁延，产生阴虚、气虚、血虚、肾虚，阴损及阳，最终阴阳两虚。治疗上要针对上述特点，首先要辨证准确、分清虚实，如有的患者同时气阴两虚，又兼胆热扰心，治疗时要多法并用、圆通化裁，勿拘泥于一方一法，根据其特点个体化治疗，体现辨证论治精神。其次要详审病因，糖尿病的病因和诱因都很复杂，辨证时要详查细诊，分清病因和诱因，有助于分析病机、审因论治。如肝郁气滞患者，总是将注意力过多的集中于血糖的波动，血糖稍高就紧张、焦虑、失眠，这样的患者在服逍遥散的基础上行心理疏导，消除紧张情绪，保持精神舒畅。血糖的控制稍宽达标即可。第三：在辨证论治的基础上可重用药食同源如酸枣仁60～90 g，受中国中医研究院仝小林教授启发，笔者经大剂量试用，疗效迅速，且无发现不良作用[5]。

总之，糖尿病合并失眠的治疗要关注两个方面：首先是稳定基础，餐后血糖。其次是随症加减灵活治之，如瘀热、痰湿、虚损，通过调节使机体再次达到一个新的平衡，即脏腑阴阳平衡，失眠的改善则水到渠成。正如《灵枢·邪客》说：“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪，阴阳已通，其卧立至。”[6]

[1] 金元·朱震亨.丹溪心法[M]. 北京：人民军医出版社， 2007：222.

[2] 清·林佩琴.类证治裁[M]. 北京：人民卫生出版社，2005:235-236.

[3] 郭松霞,高琛,焦文瑞.浦家祚名老中医辨治不寐方药举隅[J].光明中医,2015,30(2):411-413.

[4] 日·平冈嘉言.方苑[M]. 北京：学苑出版社，2008:118.

[5] 仝小林.重剂起沉疗[M]. 北京：人民卫生出版社，2010：147-150.

[7] 顼祺.内经教程[M]. 北京：科学出版社，2000:270.

Treatment based on Syndrome Differentiation for Type 2 Diabetes with Insomnia for 72 Cases

YE Limin

(Department of Traditional Chinese Medicine, Huozhou People's Hospital, Shanxi, Houzhou 031400, China)

Objective To explore the clinical characteristics and treatment strategies of type 2 diabetes complicated with insomnia. Methods Retrospective analysis on 72 cases of type 2 diabetes combined with insomnia treated by treatment of TCM in our hospital since 2003 was carried out. Result The basal glucose level was controlled by Western medicine such as insulin, metformin and pioglitazone. Combined with Chinese medicine decoction, 60 cases were cured, 7 cases were improved, and the total effective rate was 93%. Conclusion Type 2 diabetes and insomnia were reciprocal causation, Western medicine was used to control blood glucose, Chinese medicine was used to treat insomnia, quality of sleep of these patients can be improved, and good effect was obtained.

Type 2 diabetes; Insomnia; therapy of TCM

山西省霍州市人民医院中医科(霍州 031400)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.21.035

1003-8914(2016)-21-3142-03

�隋珠

2016-04-07)