浅议《金匮要略》惊悸病水饮致悸证的适宜归篇

郑利钦　梁天豪



【经典温课】

浅议《金匮要略》惊悸病水饮致悸证的适宜归篇

郑利钦梁天豪

广州中医药大学第三临床医学院本科生2012级(广州 510405)

摘要：《金匮要略》惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治篇中，开篇即论惊悸病的成因“寸口脉动而弱，动即为惊，弱即为悸。”即由气血阴阳亏虚所致，总病机为因虚生悸，理当以温补气血，滋阴温阳为治则。但篇中第13条却以攻逐痰饮为法，以半夏麻黄丸为方，与开篇所论“动即为惊，弱即为悸”的病机、治法治则完全相反，而与痰饮咳嗽病脉证治篇的病机、治法治则相近，将13条归于惊悸病篇明显不适。将之归于痰饮咳嗽病脉证治篇，且归为痰饮咳嗽病的并发症更显合理。

关键词：惊悸病；半夏麻黄丸；痰饮咳嗽病

《金匮要略》惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治篇中，开篇即论惊悸病的成因“寸口脉动而弱，动即为惊，弱即为悸。”惊即惊恐，精神不定，卧起不安；悸是自觉心中跳动不安而难以自制。突然受惊必致心悸，而心悸又易发生惊恐，两者常互为因果，且常合并出现，故合称为惊悸[1]。惊悸多与体质虚劳、饮食劳倦、七情所伤、感受外邪及药食不当有关，在以上众多因素的共同作用下，导致气血阴阳亏损，心神失养，心神不安，或因痰、饮、火、瘀阻心脉而扰乱心神[2]。而在惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治篇中所论的惊悸，由其脉象“动而弱”可知即是由气血阴阳亏虚所致，总病机为因虚生悸，理当以温补气血，补阳滋阴为治则，如炙甘草汤之类。然篇中第13条“心下悸者，半夏麻黄丸主之”却以攻逐痰饮为法，虽亦符合因实生悸的治法，但却与开篇所论因虚生悸不合。经参阅历代医家著作与仔细对比推敲后，笔者认为，此条并归于惊悸病篇不适，若将之归于痰饮咳嗽病脉证治篇则更为合理。理由如下。

1　以方测证，与开篇惊悸病病机不符

1.1半夏功用半夏气味先苦后辛，其性燥，在《伤寒杂病论》中被仲景运用之处甚多，恰到其处，概括其功用有二：一是燥湿除痰，二是降逆止呕，如大半夏汤、小半夏汤、小半夏加茯苓汤、半夏干姜汤、茯苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤等。半夏是有力的止呕药，但其止呕作用是由其除湿痰、寒痰、痰饮作用而来，即痰饮去则气自通，呕逆亦自止。如《医学经谈》所言：“凡伤寒寒热心下坚，胸胀咳逆，燥脾湿和胃气，止时气呕逆，消胸中痰满，开痰结下气逆，治寒痰更宜。并疗形寒饮冷，伤肺而咳，治痰厥头痛，痰饮胁痛，为胃冷呕秽方药中之要药。”[3]便是对半夏功用最详细的概括。

1.2麻黄功用麻黄味辛、微苦，性温，归肺、膀胱经，具有发汗解表，宣肺平喘，利水消肿的作用，主治风寒表实症，恶寒发热，无汗，头痛身疼；邪壅于肺，肺气平宣，咳嗽气喘；风水肿，小便不利；风湿痹痛，肌肤不仁以及风疹骚痒，阴疽痰核[4]。《神农本草经》中言：“麻黄主中风……除寒热，破癥坚积聚。”可见，麻黄不仅发散风寒，更发散破积，是治疗寒痰结于肺中的要药。

1.3半夏麻黄丸功效《金匮要略论注》言：“阴邪者，痰饮也，故以半夏主之，而合麻黄，老痰非麻黄不去也。”半夏麻黄丸，分别取半夏蠲饮降逆和麻黄宣发阳气之用。麻黄发之则阳气得宣，气机即通，以泄水气，运痰有路，半夏燥之则痰消饮去，降之则气不上冲并制麻黄宣发之气，以防太过。二药相配，一上一下，一散一消，共奏通阳化饮之功，故适用于寒痰饮盛，郁遏中阳，水气凌心之证。临床上可用于饮停心下、胸脘痞满气喘之心悸；风寒袭肺、胃失和降呕逆之心悸；缓慢型心率失常等[5～7]由痰饮实邪引起的惊悸。

2　致病因素与痰饮咳嗽病篇相同

通过对半夏、麻黄功效、性味归经的分析，可以推测出半夏麻黄丸的主治证当为寒痰(饮)内生，郁遏中阳，水气上逆，其病理因素为寒痰(饮)。痰(饮)为阴邪，易伤及阳气，阳气不运则饮难散去，无论是饮有微甚所用的苓桂术甘汤、肾气丸，或是饮甚之证所用的甘遂半夏汤、己椒苈黄丸、十枣汤、大青龙汤、小青龙汤、泽泻汤、小半夏加茯苓汤，都是用以性温偏热的药物所组成，亦即所言“寒者温之”“病痰饮者，当以温药合之”之意。由此可知，半夏麻黄丸所治之痰饮，与咳嗽病篇所论之痰饮均为寒痰(饮)。

3　病位与痰饮咳嗽病相近

痰饮咳嗽病篇中首论水饮停留在不同部位所产生的痰、悬、溢、支四饮的主要症状及病机，并提出了治疗痰饮病的基本原则“以温药和之”。篇名冠以“痰饮咳嗽病”，实则专论痰饮病，兼及其所致咳嗽。四饮病中，饮流四肢为溢饮，水停肠胃为痰饮，二者皆不在胸中，所以一般少见咳嗽症状。而悬饮与支饮，一是饮积胁下，一是饮聚胸膈，条文中提到悬饮“咳唾引病”，支饮咳逆倚息，短气不得卧”，可以看出二者皆有咳、喘的症状出现。不论胁下、胸膈，都是位于胸部，也正是心肺二脏之所在。水停于胸中，迫及肺脏，容易影响肺的宣发功能，肺气上逆，则咳而喘，严重者不可平卧。又因肺不能通调水道，所以有身体水肿的症状，这些症状被后世医家概括为水饮射肺。同时，水饮停于胸中，不但影响肺的宣发肃降、通调水道，还会出现心系方面功能的障碍，如篇中第30条“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。”对于本条，《医宗金鉴》注为“眩者，是水阻阳气不升也；悸者，是水气上干于心也”。可见，停于胸中的水饮之邪可导致心悸、头眩等心阳受阻的症状出现，亦即水饮凌心，水饮射肺，篇中立有木防己汤、葶苈大枣汤、十枣汤、小青龙汤等；而对于水气凌心证，也设有苓桂术甘汤、泽泻汤、小半夏汤、小半夏加茯苓汤等。

4　病机与痰饮咳嗽病相似

水饮停于胸中，除了可以出现单独的心系、肺系病证外，严重者常可以二证并见。痰饮咳嗽病篇中12条提到“病人饮水多，必暴喘满，凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气”。此条《金匮释按》释为水停心下胃脘，迫及胸膈之间，肺气宣肃不利，故突然胸膈胀满，呼吸短促，若病情较重，水饮停积不去，饮邪凌犯心气，则心下悸动。临床上肺心病患者也常见有咳喘和心悸、头眩等症状并见。《灵枢·客邪》中记载“宗气积于胸中，出于喉咙，贯心脉，而行呼吸焉”。盖因胸中为宗气积聚之处，水饮停留其中久留不去，宗气被抑，不能贯通心脉、喉咙，因此呼吸不畅，心气不通，胸阳不振而致悸。

针对此证，痰饮咳嗽病篇中虽有论述，但并无方药，而第16篇惊悸病篇中却有“心下悸，半夏麻黄丸主之”的记载。本方半夏、麻黄药力较猛，药性发散，虚者用之并不妥当。二药性皆温，均有温化水饮之功，符合“病痰饮者，当以温药和之”的基本原则，方中麻黄宣肺利水，且能平喘，半夏则善散心下之水，二者合而用之，由方测证，可知条文中的心下悸当为水饮所致，仲景设此方之意，应为水饮久留心下，凌心射肺，而用丸剂，是恐病久体虚，水饮胶着，一时难去，不宜峻散，应当缓图。麻黄为小青龙汤君药，半夏为半夏类方君药，二药齐用，即合二方之法。

由此可见，此条文应归于痰饮咳嗽病篇方显妥当。

参考文献

[1]张琦，林昌松. 金匮要略讲义[M]. 2版. 北京：人民卫生出版社,2012：195.

[2]吴勉华，王新月. 中医内科学[M]. 3版. 北京：中国中医药出版社,2012：127.

[3]袁鹤侪，袁立人. 药物的临床应用半夏、大黄、黄连[J]. 河北医药,1980,12(3):42-43，41.

[4]郭瑨，庄梅云，贾春华. 麻黄功效的具身认知特征分析[J]. 中医药学报,2014,42(3):1-4.

[5]周建国. 应用《金匮》半夏麻黄丸的体会[J]. 成都中医学院学报,1987,10(3):32.

[6]梅和平. 半夏麻黄丸临床运用体会[J]. 吉林中医药,1990,10(5):27.

[7]赵勇，周笑允，王亚红，等. 复窦合剂治疗缓慢性心律失常[J]. 中国现代医学杂志,2012,22(20):106-108.

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.12.009

文章编号：1003-8914(2016)-12-1696-02

收稿日期：(本文校对：梁祖建2015-09-07)

Discussion on the Fright Disease caused by Drinking Water Palpitate PermitAppropriateReturnPapersofSynopsis of Golden Chamber

ZHENG LiqinLIANG Haotian

(Grade 2012 Undergraduate, The Third Clinical Medical College, Guangzhou University of ChineseMedicine,Guangdong,Guangzhou510405,China)

Abstract：The chapters of palpitation Hematemesis Hemafecia oppression extravasated blood in Synopsis of Golden Chamber, at the outset, had discussed that it was weakness in Cunkou pulse that lead to palpitation, which was mean weakness in qi-blood and yin-yang lead to it, and the total pathogenesis was deficiency cause palpitation. Naturally, it should have been cured with nourishing qi-blood and yin-yang. However, the 13th item took driving out the accumulated water as method and made the Banxia Mahuang pills as medicine, of which is contrary the pathogenesis and the therapy principles, and furthermore, it was similar to the chapters of phlegmatic cough. It's not appropriate to write them in those chapters, but in the chapters of phlegmatic cough and as a complication.

Key words：Palpitation; Banxia Mahuang pills; Phlegmatic cough