快速康复护理在肝外科的应用现状

周小琴 赵文娟



快速康复护理在肝外科的应用现状

周小琴 赵文娟

快速康复外科 (FTS)[1]是指采取有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少对患者的应激，降低手术并发症发生率，加速患者康复。FTS在结直肠癌患者中开展最为成功，其理念也可用于各类外科手术中。大量的循证医学证据证实快速康复外科护理是一种安全的、有效的护理模式[2]。近年来，FTS在肝外科围手术期也得到了广泛应用。肝外科快速康复护理是指基于快速康复外科理念而采取的一系列围手术期护理措施。研究显示[3-6]，将FTS应用于肝外科围手术期护理中，能够促进患者早期康复、缩短住院时间、减轻经济负担。本文就肝外科围手术期护理中快速康复外科理念的应用现状做一综述，旨在为肝外科围手术期的护理工作提供参考。

1 护理在快速康复外科模式中的作用

FTS综合了术前、术中、术后，涵盖了充分的术前准备、良好的麻醉控制、精细的手术操作、合理的术后护理等各个方面一系列的举措，它是一系列有效措施的组合协同产生的结果[7]。围手术期护理优化举措贯穿全程，大量研究表明[1，3-6，8-9]，在围手术期实施各项护理优化举措可明显缩短患者术后首次排气、进食、下床活动时间，从而促进患者早期康复。FTS是典型的多学科治疗模式，护理是FTS的重要组成部分。在快速康复外科模式中，护理人员可以组织协调多学科合作[10]，提供全程、系统、延续的整体护理，实施动态、持续、预见性的个体化评估，通过循证使护理决策更科学[11]。

2 肝脏手术围手术期快速康复护理措施的应用

FTS理念提倡给予患者更充分的术前准备，包括充分的术前沟通、良好的营养支持、更舒适的胃肠道准备、更少的术前应激等。基于这样的理念，目前在肝脏手术围手术期快速康复护理中实施了如下优化举措：

2.1 术前

2.1.1 术前沟通 手术作为一种强烈的刺激源,易引发患者不良的心理应激反应，肝脏手术患者围手术期常有紧张、焦虑、恐惧等心理应激反应[4]。快速康复理念认为，减少心理层面上、知识层面上的负面影响，对于提高手术效率及预后有积极作用。因此，护理措施不应仅限于针对于手术的相关操作，术前应与患者及家属进行良好的沟通，给予充分的术前教育及有效的心理护理，以从心态上降低负面影响因素，使患者能更好的配合手术，进而提高手术安全性，促进快速康复[1，8，12]。研究表明[9]，术前3 d责任护士进行术前宣教，术前24 h手术室护士进行术前访视，让患者了解手术过程，包括手术室情况、术前术后注意事项及康复指导内容，有助于减轻患者手术应激反应。

2.1.2 营养支持 术前良好的营养状态是患者术后快速康复的重要前提，肝脏疾病尤其是肝癌患者术前往往会存在不同程度的营养不良。术前可给予高糖、高蛋白质饮食，具有以下条件者：(1)无肝、肾功能异常，血浆蛋白质水平低于30 g/L。(2)6个月内体重下降超过10%。(3)体质指数<18.5 kg/m2。(4)客观总体评分为C级，术前可静滴极化液以增加肝糖原的储备，必要时可静滴人血白蛋白、新鲜血浆、各种维生素(维生素B、维生素C、维生素K等)以纠正贫血、低蛋白血症、增加凝血因子和改善全身营养状况[13]。

2.1.3 术前饮食及肠道准备 传统的开腹手术术前需禁食12 h、禁水6 h，目的在于避免误吸的发生，但长时间禁食、禁饮会导致患者出现口渴、饥饿、烦躁、脱水及低血糖等现象。现代美国麻醉医师协会(ASA)[14]术前禁食实践指南说明，患者术前2 h自由进水、6 h自由进食，并未增加肺吸入性的风险。Smith等[15]及Ljungqvist等[16]的研究表明，术前晚(20∶00)口服10%葡萄糖1000 ml和术晨(6∶00)口服10%葡萄糖500 ml，不仅不影响手术进行，还能减少患者术前口渴、饥饿及烦躁等，并且显著降低术后胰岛素抵抗的发生率。刘隽等[17]研究表明，术前2 h口服碳水化合物(主要是指葡萄糖)能加速机体代谢，减少术后胰岛素抵抗的发生。肝脏手术通常临床中使用口服泻剂或灌肠进行术前肠道准备[18]。FTS理念认为腹部手术的胃肠道准备无须机械灌肠，术前1 d口服导泻药清洁胃肠道即可。Slim等[19]对机械性肠道准备行Meta分析发现，术前机械性肠道准备将导致患者循环血容量减少、电解质紊乱及术后腹腔感染的发生率增加，不利于患者术后康复。

2.2 术中

2.2.1 术中保温 人体温度调节系统通常保持机体核心温度在37 ℃左右，而在肝脏手术过程中，由于麻醉、室温过低、皮肤消毒带走部分热量、手术创面大、体腔长时间暴露、腹腔冲洗及输注常温液体或库存血等因素的影响，导致患者处于低体温状态。术中患者体温过低可刺激糖皮质激素和儿茶酚胺类物质分泌增加，引发患者机体出现一系列低温所致的并发症，患者可出现呼吸抑制、血压下降、心动过速、出血量增多、麻醉苏醒延迟、各种心律失常、疼痛加剧、切口愈合时间延长、感染率增加和住院时间延长等诸多不利结局[20-21]，严重者可引发凝血功能障碍、低体温、代谢性酸中毒等致死三联征[22-23]。因此，对肝脏手术患者加强术中保温也是快速康复护理的重要措施。陈荣珠等[24]将两组60例行肝叶切除患者，分别给予常规保温措施、综合保温措施进行研究对比，发现综合保温措施能有效维持患者术中正常体温，减少苏醒期寒战、躁动及术后并发症的发生，在患者快速康复外科治疗中发挥了积极的作用。常用的保温方法有：维持手术室温度为24～25 ℃，使用输液加热装置，术前1 h应用保温毯或保温垫，使用温热盐水或蒸馏水冲洗腹腔，减少补液量，避免输血，避免术中不必要的暴露等。

2.2.2 心理护理 患者麻醉前由于对手术室环境、设备的陌生以及没有亲人陪伴，容易产生心理上的失落感[25]。手术室护理人员应积极主动与患者沟通，多鼓励、安慰患者；若患者出现紧张、恐惧情绪，可用手轻缓抚摸患者手背，指导其做深吸，播放轻松温馨音乐，以减轻患者紧张、恐惧情绪，从而降低患者心理应激反应[26]。

2.3 术后

2.3.1 术后镇痛 外科手术后对于疼痛传统的措施为患者出现疼痛时根据疼痛程度做出相应处理。而术后疼痛往往会加剧患者的应激反应，FTS的措施中强调应用硬膜外麻醉或区域性阻滞麻醉，术后应用硬膜外置管止痛，以阻断交感神经对应激的反应。大量研究[8，17，27-28]表明，对术后患者疼痛应用镇痛泵进行提前干预可明显降低患者因手术创伤造成的应激反应，缓解患者的术后疼痛程度，提高患者依从性，有利于患者早期下床活动以及胃肠道和膀胱功能的恢复，减少术后并发症的发生。赵晶等[28]选择218例肝胆手术患者进行术后镇痛的研究，结果表明，术后硬膜外镇痛和静脉自控镇痛均能提供完善镇痛。术后镇痛泵可持续应用48 h，必要时使用曲马多等非阿片类止痛药物进行联合镇痛，禁用阿片类镇痛药，以免发生肠麻痹[8]。

2.3.2 液体控制 对患者的输液量进行控制是快速康复外科的重要环节，输液量过多可加重患者心肺负荷，导致肠黏膜水肿，对胃肠道功能的恢复造成不利影响[29]。洪芳芳等[30]研究表明，半肝切除术围手术期输液过多，是术后发生胸腔积液的危险因素，在稳定维持血液动力学的前提下，术后早期实现适量的液体负平衡，有利于降低术后胸腔积液的发生率。肝脏术后在确保患者生命体征、循环血容量正常的前提下，应适当限制患者液体输入量。

2.3.3 早期拔管 FTS提倡于麻醉后再放置胃管、尿管，并在术后早期拔除各类导管，以减轻患者的应激反应。术后长期留置胃管会造成患者恶心、呕吐、咽部不适、痰不易咳出，增加咽喉炎及肺部感染的发生率；导尿管放置可增加泌尿系感染的发生率，同时也会造成患者的不适，并影响术后早期活动[1]。Wilemore等[31]早在2001年就提出术后24 h内早期拔除尿管。近年马桂月[3]对94例肝胆手术患者进行分组研究，结果表明，术后24 h内拔除胃管、尿管可促进患者早期经口进食、早期下床活动，有利于降低术后并发症的发生。

2.3.4 早期活动 FTS理念改善了术后患者自愿活动或在防护下被动活动的传统方式，鼓励患者早期下床活动。术后早期下床活动，有利于促进机体的合成代谢，减少下肢静脉血栓形成等风险[13]。同时，可增强心肺功能、促进胃肠道和膀胱功能的恢复，减少腹胀和尿潴留的发生，从而促进患者早期康复。肝脏术后患者如无循环不稳定、极度衰弱、严重感染及肝叶切除量大等特殊情况，麻醉清醒后6 h可协助患者取侧卧位和半卧位，术后第1天鼓励患者床上活动，术后第2天指导患者在床边活动，术后第3天可协助患者在病房或走廊上行走[32]。

2.3.5 早期进食 肝切除术后传统理念认为患者肛门自主排气后方可进食，而长时间禁食可导致肠黏膜萎缩、菌群失调、营养低于机体需要，影响患者的恢复[33]。术后患者早期的免疫功能往往较术前低下，早期进食有利于免疫功能的恢复[17]，且不增加吻合口漏的发生，同时可降低高分解代谢，有效减少术后并发症的发生。如无特殊病情变化，患者可于术后6 h开始少量饮水，术后第1天开始进食少量流质，逐步过渡至半流食、普食。为加快患者肠道功能恢复及缩短首次排便时间，术后可使用导泻药，导泻药的使用并不会增加并发症的发生率[34]。

3 小 结

大量研究表明，快速康复护理举措能加速恢复患者术后胃肠道功能、降低并发症发生率、提高患者满意度、节省住院时间和治疗总费用[1，4-6，17]。目前，肝外科的快速康复护理举措包括围术期进行良好的沟通，加强心理护理；术前给予营养支持，缩短禁饮、禁食时间，简化肠道准备；术中采用综合保温措施，麻醉后再放置胃管、尿管，并在术后早期拔除；术后使用镇痛泵进行良好的镇痛，遵医嘱控制补液量，促进患者早期下床活动，早期经口进食等。肝外科实施快速康复护理能够有效促进患者术后康复，并未增加并发症及再入院率[1，3-6，12]。但是各项优化举措仍需要在多中心以及大量的临床工作中得以进一步的证实。肝脏手术的复杂性决定了快速康复护理举措的多变性，因此在面对不同年龄、不同肝功能状态、不同手术方式的患者应制定不同的快速康复计划，并根据循证医学证据来逐步修改完善快速康复方案。

FTS是以多学科协调努力为基础，它的发展不仅需要护理人员的努力，更需要一个不断更新理念的完整团队，各部门间需要有良好的沟通协调。在胃肠道外科领域有研究尝试建立“FTS胃肠外科中心”作为多学科之间协调的枢纽[35]；在脑血管病护理模式的研究中，实行以护理组为中心，统一指挥、协调多学科护理模式，改变了以往传统的护理割裂或分阶段状态[10]；在肝癌患者围术期护理流程应用研究中，严锦等[9]通过多学科协作制定详细的规范化的护理标准，并依据FTS流程路线图对206例肝癌手术患者实施护理干预。以上研究均取得较好的临床效果，值得借鉴。FTS已成为外科发展趋势，护理人员要勇于实践，大胆探索。

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(本文编辑 崔兰英)

200438 上海市 第二军医大学东方肝胆外科医院介入一科(周小琴)，复旦大学附属肿瘤医院放疗科(赵文娟)

周小琴：女，本科，护师

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.11.009

2015-09-13)