斜视患者屈光矫正的原则及必要性

姜娇 柴松



·综述与讲座·

斜视患者屈光矫正的原则及必要性

姜娇 柴松

斜视的发生与屈光不正、屈光参差有密切关系，多数斜视患者伴有不同类型的屈光不正。屈光矫正在斜视患者的诊疗过程中尤为重要，而且斜视术后也可能存在不同程度的屈光改变。故如何掌握斜视患者验光配镜的原则及时机对临床工作具有重大的指导意义，进而帮助斜视患者建立或改善双眼视功能。本文对斜视患者屈光矫正的原则及必要性进行综述，旨在帮助临床医生把握合理的时机给予斜视患者正确的屈光矫正。

斜视；屈光不正；综述

斜视[1,2]是指双眼中任一眼视轴出现偏离的临床现象。双眼眼外肌的神经支配异常、眼外肌运动异常或眼外肌的机械性限制均有可能导致双眼单视无法维持，从而产生斜视。斜视对双眼视觉功能的影响非常巨大。双眼的三级视功能[3-5]可通过同视机检查检验：第一级为同时视，指双眼能够同时感受两个不同物体的能力，同时视是初级视功能，双眼如果没有同时视就不可能有融合功能和立体视；第二级为双眼融合功能，指脑部视觉中枢综合两眼视网膜的相似物象并能够将其分析综合为一个完整印象的能力，可以说融合功能是保持双眼单视的粘合剂，患者由于双眼融合范围小可出现视疲劳症状，这在临床上并不少见；第三级为立体视觉(亦可以使用Titmus等立体图检查)指双眼能够感知三维深径觉的能力，没有立体视觉功能的人，缺乏对物体的三维感受，不能或很难分辨出物体的距离，类似司机、机械配制、桥梁建筑、深水作业等工作就很难甚至无法完成。Fawcett等[6]对152例的婴幼儿进行了随机立体视检查，发现其双眼立体视觉的发育开始于生后2个月的婴儿期，儿童成长期双眼经过光线刺激及对周围环境的适应，6～9岁左右可基本发育成熟。Kulp等[7]对264例儿童进行研究，发现其双眼视觉功能随着年龄的增加而提高，9～12岁后儿童的立体视觉反应与成人基本接近。虽然再此年龄之后双眼仍存在发育及生长，直至成为稳定的成人型双眼单视，但6岁之前是矫正双眼屈光不正、弱视的重要阶段，矫正双眼功能异常，最佳年龄为6岁之前。

斜视的发生与屈光不正、屈光参差有密切关系，多数斜视患者伴有不同类型的屈光不正，例如学龄前儿童常见的调节性内斜视，它是后天共同性内斜视的主要类型，此斜视的发生与远视密切相关。因此，对学龄前斜视患儿早期进行视力和屈光检查，及时进行验光配镜，矫正屈光不正，是斜视治疗的首要步骤之一。对于成年人或青少年斜视患者，其初诊时部分患者已具有屈光不正病史并已戴镜矫正，斜视角与屈光矫正的关系不甚密切，如共同性外斜视，因斜视时间较长，双眼视功能不甚良好，多无同时视及融合功能，但如果少年时期发生间歇性外斜视，逐渐发展为恒定性外斜视者，通过手术矫正斜视，术后仍有可能恢复部分双眼视觉。斜视术后可能存在不同程度的屈光改变，故术后及时把握验光配镜的时机，也是术后双眼视觉恢复的有利条件之一。

不同类型斜视往往合并不同类型的屈光不正[8]，如何根据斜视的类型来确定屈光不正矫正的最后眼镜度数呢？

1 内斜视

同时存在有远视的内斜视，多为调节性内斜视，最常发生于学龄前儿童。小儿屈光状态和调节功能随生长发育而发展变化[9]，婴儿在出生时其大多数为+2.0 D～+4.0 D的远视眼，并且存在有+1.0 D～+2.0 D的顺规散光，即最大屈光力主子午线在(90±30)°位置的散光。随着眼球的生长发育，远视屈光度也逐渐减少，散光度亦逐渐降低，4岁以后大部分的儿童其远视度数可低于+2.0 D，8岁以后，眼球的生长发育已经基本完成，大多数儿童已接近成人的屈光状态。所以小儿斜视患者在初次就诊时就应该严格给予散瞳验光，检查双眼的屈光状态，及时矫正双眼屈光异常，如此时发现有单眼或双眼的弱视，应该及早的进行相应的弱视治疗，尽可能的挽救双眼视觉功能。散瞳验光方法为：给予硫酸阿托品眼用凝胶(1%阿托品眼膏)点双眼，3次/d，连续3 d，充分给予睫状肌麻痹后再行视网膜检影验光，如患儿可合作，需检查患儿矫正视力。3周后复查验光试镜，然后根据患儿的年龄、屈光不正的类型、矫正视力结果、有无斜视以及睫状肌麻痹前后的眼位变化决定是否配镜、配镜应选择的眼镜度数及患儿内斜视的治疗方案，如试镜后内斜视度数可以完全矫正，则无需手术，先行配镜矫正远视，如试镜后内斜视度数部分矫正，则观察剩余内斜视度数是否符合斜视手术适应症，再决定手术或先行配镜矫正。

屈光调节性内斜视为完全由远视性屈光不正引起，为了看清物像，双眼过多的使用调节，过强的调节性辐辏造成了眼位内斜，患儿多在2～3岁发病，且大多数为中等程度远视(+2.0 D～+6.0 D)，AC/A比率正常，注视远距离、近距离标识时均表现为内斜视，此类型患儿双眼用阿托品充分麻痹睫状肌后，双眼调节及辐辏减轻，内斜完全消失，故应按照散瞳检影验光的屈光度减去+1.0 D左右的生理性调节度数予以配镜。大多数患儿戴镜3个月左右内斜视可消失，但应要求其继续戴镜，定期检查视力。陈自新[10]、颜建华等[11]发现屈光调节性内斜视的患儿经散瞳验光后，远视给予配镜矫正，5年后其内斜视眼位的回退率：小于3岁组明显较大于3岁组小，远视的矫正时间晚且双眼视觉功能不良的患儿更容易发生眼位的回退。所以，该类型的斜视患儿最佳验光矫正年龄为2～3岁，尽量每半年复查1次，复查时同样行阿托品散瞳验光，在不发生内斜视的情况下，尽量逐渐地减少远视度数予以配镜。

部分调节性内斜视多合并轻度或中度远视、散光及屈光参差，使用缩瞳滴眼液后或散瞳验光佩戴全矫正远视镜后，患儿内斜视角度有所改善，改变量可在10△以上，但仍存在大于+10△的内斜视。该类型内斜视发病率较高，占共同性内斜视的46%左右。对于部分调节性内斜视的儿童，首先，应给予阿托品眼膏点眼，睫状肌充分麻痹后行视网膜检影验光，直接按照检影验光的全部远视度数予以配镜，戴镜后必须维持半年以上，使患儿尽早适应眼镜度数[12,13]。Parks等[14]认为，全矫配镜1个月后仍然要检查患儿内斜视情况，不合并单眼或双眼弱视者，即应行手术治疗，手术矫正配镜后仍然存在这部分内斜视。他认为这种斜视即使配镜数月也不会再有好转。Jampolsky[15]认为对佩戴全矫眼镜后斜视度数也无法获得稳定，多次复查内斜视度数，变化依然较大的患儿，需继续戴镜观察，待斜视度数稳定后再考虑行斜视矫正手术。广泛结合国内外专家学者的研究与意见，对此类型的患儿应在佩戴全矫眼镜后定期复诊，行斜视度检查与测定，如合并有弱视，则应同时治疗弱视，半年后复查，如果戴镜仍存在较大无法矫正的内斜视度数，则应进行手术矫正。此类型内斜视中由于屈光调节所导致的那部分内斜视在斜视术后仍存在，仍需继续戴镜矫正。

非屈光调节性内斜视临床上比较少见，常不伴有明显的屈光不正或仅存在较轻度的远视，由于AC/A比率的调节性辐辏，看近时内斜视角度明显大于看远的内斜视角度，国内外多数学者认为，应首选双焦眼镜或渐进多焦眼镜治疗，双焦眼镜的同一个镜片上分为上、下两部分，看远处物体的时候利用镜片的上部分，看近时用镜片的下半部分[16-18]。阿托品散瞳行检影验光后，按检影验光的度数配镜，看远的镜片应矫正全部远视，看近的镜片再其基础上加+3.0 D，屈光矫正后以看近时为内隐斜为宜。患儿5岁后可以逐渐减少双焦眼镜中看近镜片度数，每半年重新散瞳验光1次，根据验光结果及眼位检查结果，可逐次减少+0.5 D～+1.0 D给予重新配镜。患儿8～9岁后可不再佩戴双焦眼镜，而改用普通镜片。

与近视相关的内斜视临床上非常少见，且不存在可调节部分，其内斜视的矫正以手术为主。术前进行验光试镜，明确戴镜前和戴镜后其内斜视度数有无改变，明确最终斜视度数并予以手术矫正，术后伤口完全恢复即可重新验光配镜。

2 外斜视

对于外斜视而言，其特征是在远距和近距的物体时外斜视角度均大于正常范围，其症状有与近距工作有关的视觉疲劳症状等。部分外斜视患者往往在经历长久的精细作业后出现视物模糊、视力下降、视物重影或距离感误差等不适，大部分症状休息后可缓解，如无法缓解，有需要药物治疗的可能。这与屈光不正患者的视疲劳症状多有相似，一般来说，正常情况下，人眼在看近时调节与集合是联动的，研究产生多少调节则会伴有多少相应的集合。而部分近视患者，特别是中低度近视患者，往往不愿佩戴矫正眼镜，或在近处物视时不戴矫正眼镜，因看近时不需要动用调节，眼镜相应地放弃集合，容易形成外斜视。Adriana等[19]发现外斜患者中合并屈光不正者占81.48%；陈静等[20]统计了1 149名外斜视患者，发现合并屈光参差者占18.54%，多为近视性散光或近视；所以，针对伴有近视的外斜视患者，配镜矫正很有必要。尤其手术矫正斜视后，如近视未得到配镜矫正，外斜视一定程度上的回退也许将成为必然。

8周岁以上年龄的少年儿童散瞳验光可采用环戊酮滴眼液，于验光前0.5 h点双眼2次，检影验光后1周需复查验光，决定最终的屈光矫正度数；近年来，杨发明[21,22]认为年龄较长的青少年或成年人可不散瞳，小瞳验光即可获得准确的度数。

谢芳等[23]对135例间歇性外斜视合并屈光不正患者集合与调节比率的分析，得出结论为远视近视等屈光不正合并异常的AC/A，打破了眼外肌之间的平衡，更容易导致外斜视的出现；吴澍涛等[24]通过对外斜视合并屈光不正人群的调查研究，认为远视眼镜会加重外斜视。李育等[25]总结国内外的外斜发病与近视的关系，认为屈光不正会通过改变集合与调节等神经支配方式，从而影响眼位，产生斜视。但是Godts等[26]却发现，外斜视患者行准分子矫正屈光不正手术后，斜视角度并无明显改善。因此，我们可以在外斜视患者首诊时先行视力检查，如视力正常，可直接行斜视矫正手术。如视力检查欠佳，应及时验光，在能够得到最佳矫正视力的最低矫正度数。刘陇黔[8,25]学者的观点中，认为近视与外斜视的发生关系密切，近视眼镜的佩戴可以一定程度上改善外斜视程度。所以，间歇性外斜视或小度数外斜视合并近视者配镜可以给予全矫，当然，这也是以获得最佳视力为前提。在戴镜一段时间后定期复诊，观察斜视角度，如有改善，可暂不行手术矫正。对于较大度数的间歇性外斜视或恒定性外斜视，验光后可暂不配镜，先行手术矫正，术后根据矫正结果给予配镜。

3 斜视矫正术后

显性斜视是指眼位明显偏斜，而且这种偏斜不是双眼融合技能能够克服的，一般斜视角度较大，患者行双眼单视检查，融合功能完全丧失或不甚健全，一旦确诊，应该积极给予手术矫正。斜视手术的预后标准[27-29]，最重要的是观察眼位以及双眼单视功能的恢复状况，同时，也应该注意有无屈光方面的变化。不同斜视患者、不同斜视类型的手术方式不同，许多国内外学者均报道过他们对不同年龄、不同类型的斜视患者实施不同的手术方式后眼屈光状态的动态观察，大部分术后均产生不同程度的屈光改变，眼外肌手术后由于眼睑、结膜等结构充血水肿，眼外肌止端改变后对巩膜壁压力或牵拉力发生改变，以及手术切口的愈合过程、眼外肌在巩膜壁的附着过程等一系列复杂原因均会对术眼的屈光状态造成一定程度的影响[30-42]。尤其角膜散光，是术后不容忽视的并发症之一，可以间接影响手术效果。

陈自新等[43]通过分析屈光调节性内斜视患儿术后5年的随访结果，发现屈光性调节性内斜视眼位回退率较大，发生的原因与患者的年龄、发病后未能及时戴镜矫正以及没有双眼单视功能均息息相关，他认为早期发现、早期诊治、术后及时验光换镜是减少屈光性调节性内斜视术后眼位回退的重要手段。王贵攀等[44]对28例外斜视患者术后的长期观察，发现其远期眼位变化受多重因素影响，其中术后早期屈光矫正是重要因素之一。可见，无论是外斜视还是内斜视，术后屈光矫正不仅仅意味着改善视力、降低术后的屈光不适，它对术后眼位控制也具有重要作用。Preslan等[32]认为斜视患者术后发生睫状肌麻痹性屈光不正，术眼明显散光可持续至术后4个月。吴夕等[33]认为，眼外肌手术可引起术眼散光改变，这种改变在术后6周仍存在。连黎红等[34]也认为，斜视手术对术眼的散光有所影响，但术后4～8周均可恢复。吴劲松等[35]通过对儿童水平斜视矫正术前术后的观察，认为儿童术后亦存在屈光改变，但术后2个月基本可恢复。总结国内外各专家学者的观点，斜视手术伤口的恢复时间约1～2个月左右，斜视手术对屈光状态的影响也与手术伤口的恢复有关，建议水平斜视的成年患者术后首次验光时间宜选择术后2个月左右，尤其是术前合并屈光不正的患者，应于术后2个月常规复查验光，根据屈光改变选择是否重新配镜，这对斜视术后的眼位保持也是有利的，如个别病例术后视力改变明显或有较明显屈光不适，则应根据具体验光情况而定。因此，为防止斜视术后因屈光改变导致的眼位回退，同时，为学龄前患儿的双眼视觉发育创造良好环境，建议术前存在屈光不正的患者手术后行验光检查，根据验光及术后斜视矫正结果给予配镜。因儿童尤其是学龄前儿童处于眼发育期，为避免时间过长，无法评估屈光度变化是受到手术影响还是自然发育的改变，其配镜时间宜选择术后2个月，最迟不应超过4个月；年龄较大的青少年或成年人可于术后2个月后行验光配镜，如无明显的屈光不适，则不必要重新换镜，佩戴术前的眼镜即可。配镜原则同前文之介绍相同。

随着科学技术的发展和物质文化水平的提高，人们对双眼视觉质量的要求也越来越高，各种日常生活的需要以及工作需要，例如驾车、运动健身、现代化机械操作、显微外科手术操作、精密仪器的设计与制造以及更加高精尖工作的完成，每一项都需要具备敏锐的双眼视觉功能，尤其是三维立体深度视觉。很多患者，尤其是未成年人及其家长，都对散瞳和验光配镜非常抗拒，也对经治医师的验光配镜处理十分不理解，有很多疑问，依从性差，这都需要我们对其进行耐心的解释，详细交代患者病情，阐述验光配镜在斜视矫正过程中重要的意义，如果屈光不正在早期没有得到正确的矫正，将严重影响双眼视觉功能的发育，影响弱视的治疗，影响我们对斜视度数的判断，尤其对于学龄前及青少年儿童来说，戴镜只是矫正屈光的一种手段，我们的治疗重心应该放在斜视、弱视、双眼视觉功能的抢救上。随着近些年视光科学的高速发展，我们还可以针对患者的年龄及双眼情况，选择角膜塑形镜、准分子或飞秒激光屈光矫正术等屈光矫正方式。

但目前我们对斜视患者的验光及配镜依然有很多未标准元素，成功的矫正斜视、恢复敏锐的双眼视觉，需要精细的屈光矫正、精准的手术设计以及完美的手术操作。对患者及家属来说，加强对斜视、弱视、屈光不正等常见眼病的认识，使得此类患儿及时就诊，把握有利时机。对眼科医师来说，更需要谨慎的对待每例患者，选对方式方法才能达到有条不紊。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.23.040

050000 石家庄市，河北医科大学第二医院眼科(姜娇现工作单位为河北省儿童医院)

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