急性胰腺炎的非手术治疗进展

刘长青



【科研进展】

急性胰腺炎的非手术治疗进展

刘长青

目的急性胰腺炎是临床常见病，危急病，目前的治疗仍然是不明朗，其治疗方法也无统一有效的标准，非手术治疗仍然是研究的热点，对中西医非手术治疗进行整理，为研究者提供理论支持。方法通过查阅近5年文献对中西医非手术治疗进行综述。结果中西医在急性胰腺炎的治疗上都曲折前进，临床上采取西药、西药之间联合、中药制剂和提取物以及中西医结合、中药给药途径都有新的尝试，有一定进展。结论中西医在急性胰腺炎非手术治疗上具有进一步研究的前景。

急性胰腺炎；炎性反应；非手术治疗

急性胰腺炎(acutepancreatitis，AP)是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎性反应，临床表现凶险，预后差。其治疗方法的选择仍然是预后的关键。对其治疗研究很多[1，2]，相比传统治疗，临床上采取西药、西药之间联合、中药制剂和提取物以及中西医结合、中药给药途径都有新的尝试，试图给本病的治疗提供新的思路，现将近几年有关研究综述如下。

1　西医治疗

1.1抑制胰腺分泌胰腺分泌旺盛和急性胰腺炎的发病关系密切，因此抑制胰腺分泌对于急性胰腺炎的治疗是非常关键的。

1.1.1禁食减压重症病人应停止饮食，进食特别是蛋白质饮食可促进胰腺分泌；食后胃酸分泌增多，胃酸可促进胰液素分泌，进而刺激胰腺分泌。有研究者采用禁食的方法对29例急性胰腺炎患者进行治疗，取得了很好的疗效[1]。

在减压治疗中，有研究者对传统引流改良，适当延长插入胃管长度并“增加胃管冲洗”以利于保持胃肠减压的有效性[2]。还有研究者认为B超引导下穿刺置管引流技术简便易行、创伤小、安全性好、适应证广，床边即可实施，在重症急性胰腺炎(SAP)及其合并症的治疗中具有较大的应用价值[3]。还有研究者应用鼻肠减压，认为鼻肠减压管可明显提高胃肠减压与引流的效果，快速缓解腹部胀痛，显著改善病情，减少并发症的发生，降低外科手术率，缩短住院时间，甚至降低病死率[4]。保持引流通畅，详细记录引流液的量与性状尤为重要，所以研究者普遍认为舒适合理恰当的护理在减压中具有重要的意义[5，6]。

应用中药制剂治疗胰腺炎已达成共识，对于其机制目前研究还不多。2013年美国胃肠病学会《急性胰腺炎治疗指南》指南也推荐使用中药制剂，针对西医胃肠减压的不足，在临床SAP患者经过胃肠减压治疗后伴有呕吐腹胀的发生概率较大，在临床上可使用中药泻下法替代胃肠减压治疗[7]。

1.1.2营养支持营养支持在治疗中的作用毋庸置疑，但是其给予肠外和肠内、时机及部位和给予方法、给予内容等都有不同见解。

全胃肠外营养的长期应用会改变肠道生理黏膜屏障，导致细菌移位，同时通过静脉滴注也极易发生静脉炎，引起机体出现败血症而出现感染加重的情况，更有甚者，TNP还可能导致MODS的出现。所以，近年来肠内营养逐渐引起消化内科医生的重视，该方法充分利用了患者自身的生理消化功能，同时保护肠道黏膜的生理功能，避免细菌移位的发生，是一种更加安全、有效的营养支持途径。因此，对于SAP患者，应用肠内营养支持，可以在明显改善患者的营养状况的同时，减少并发症的发生，缩短住院时间[8]。

在时机选择上，目前都倾向于早期肠内营养，入院72h具有意义，有研究者采用早期肠内营养支持(24h内)，认为可保护患者肠黏膜屏障功能，明显改善患者营养状况，增强患者免疫力，对何时开始EN等问题目前有必要进一步寻求相关的循证医学证据[9]。

益生菌可以很好地改善肠道菌群，有研究显示采用谷氨酰胺结合益生菌的早期EIN可以很好地维护和改善肠黏膜屏障功能，对改善SAP患者营养状况、抑制炎症反应有较好作用[10]。益生菌还能改善宿主肠道菌群生态平衡，有研究者采用益生菌联合早期肠内营养治疗SAP,对患者机体综合状态的影响更加积极,有助于调整患者机体营养及免疫状态[11]。但是也有研究发现益生菌并不能降低患者的感染并发症, 也不能缩短患者的重症监护时间及减少微创引流率, 相反使用益生菌后可以使患者肠道坏死率明显升高[12]。

1.1.3药物治疗

1.1.3.1减少胃酸和胰液的分泌迷走神经阻断药既可减少胃酸分泌，又减少胰液分泌。有研究者发现，山莨菪碱可稳定细胞膜,减轻炎性反应,改善微循环,促进炎症消除[13]。H2受体阻断药如甲氰咪胍、雷尼替丁、法莫替丁等现在应用较少。H-K-ATP酶抑制药泮托拉唑，兰索拉唑，奥美拉唑等均可抑制胃酸分泌，从而减少胃酸对胰腺分泌的刺激作用，还可预防应激性胃溃疡的发生，目前应用较多。有研究者采用泮托拉唑注射液治疗急性胰腺炎临床疗效确切,具有较高的临床应用价值[14]。

1.1.3.2分为抑制胰酶活性和抑制胰酶分泌①抑制胰酶活性：蛋白酶抑制剂(乌司他丁、加贝酯) 能够广泛抑制与AP发展有关胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A等的释放和活性，还可稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环，减少AP并发症，主张早期足量应用，可以控制炎症进展，并能挽救休克[15]。

②抑制分泌：生长抑素及其类似物(奥曲肽) 可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，对于预防ERCP术后胰腺炎也有积极作用，无论是动物实验还是临床试验均表明该类药物对急性胰腺炎具有治疗作用。也有研究显示该药可以改善胃肠动力，有研究者发现奥曲肽能有效改善急性胰腺炎患者的胃肠动力[16]。

对于其给药途径有研究显示，采用微量的液泵静脉滴奥曲肽可以有效缩短患者的治疗时间，在短时间内改善患者的临床症状，降低并发症[17]。

胰酶，口服大量胰酶可以抑制CCK及secretin的释放从而减少胰酶分泌。

1.1.3.3联合用药有研究显示还原型谷胱甘肽联合生长抑素治疗SAP具有症状缓解时间短，胃肠道功能恢复快，保护肝功能，抗炎及抗氧化作用强，并发症发生较少等优点[18]。

有研究者在乌司他丁、奥曲肽治疗的基础上, 加用泮托拉唑，可明显提高急性胰腺炎患者的治疗效果，可减轻炎症反应,改善炎症症状，促进机体恢复[19]。

还有研究者采用山莨菪碱和奥美拉唑联合使用，可以有效弥补奥美拉唑对于治疗急性胰腺炎的欠缺，两者联合使用无论在缩短疗程上还是提高治疗效果上对于急性胰腺炎的临床治疗都具有明显效果[20]。

亦有有研究者采用回顾性分析探讨生长抑素与奥美拉唑联合治疗SAP的临床疗效。认为生长抑素联合奥美拉唑治疗SAP的临床效果较好，病因治疗是影响其疗效的重要因素之一[21]。

1.2抗生素胰腺炎本身是化学性炎症，目前指南普遍不推荐对坏死性以及SAP预防性应用抗生素。坏死AP病人应用抗生素的作用不是预防坏死感染，而是针对已有感染的治疗。使用抗生素最有利证据是胰腺或胰外感染，怀疑胰腺坏死感染时行CT引导下细针穿刺(CT-FNA)以鉴别感染性坏死和无菌性坏死，等待CT-FNA确认致病菌的同时可慎用抗生素，若培养结果阴性则停药。严格限制抗生素治疗的应用范围，严重的AP亦不常规推荐应用抗生素，无菌坏死的AP不推荐预防应用抗生素，仅推荐胰腺外感染或经过CT-FNA证实的感染慎重应用抗生素，不推荐常规应用抗真菌药。确认感染者，应选用脂溶性强可透过血胰屏障的抗生素，遵循“降阶梯”治疗策略[22]。

1.3腹腔灌洗本法可以清除胰腺炎症渗出物，渗出物含各种酶，以减少对腹膜的刺激，本法也可用于无尿的病人，方法繁琐，开展较少。

2　中医中药类

胰腺炎主要归属于消化系统，与六腑与五脏关系密切，六腑以通为用，主要集中于承气汤、大黄牡丹汤和柴胡类等的临床观察，但是对于剂型的变换研究较少。

2.1经典方剂有研究者对承气汤进行创新研究，认为急性胰腺炎在西医综合治疗的基础上采用柴芩承气汤中药灌肠对肠麻痹有明显的改善作用，能够有效促进胃肠蠕动，利于胃肠功能的恢复；在中药灌肠的基础上再配合甲氧氯普胺足三里穴位注射能够进一步提高灌肠的治疗效果，起效快，并发症少[23]。

有研究者观察大柴胡汤联合常规西医疗法治疗急性胰腺炎的临床疗效，认为联合较之常规西医治疗效果更佳[24]。

2.2中医治疗方法创新给药途径，使中医药更加贴近临床实际，有研究者采用鼻饲活血化瘀中药浓煎液治疗轻型急性胰腺炎可以提高临床疗效，缩短疗程[25]。亦有人采用大承气汤胃管内注入联合灌肠治疗急性胰腺炎合并胃肠功能障碍，疗效确切[26]。也有研究者观察清胰汤联合芒硝外敷辅助治疗急性胰腺炎的疗效，结果显示清胰汤联合芒硝外敷辅助治疗急性胰腺炎效果显著[27]。

2.3中西医结合中西医理论互相取长补短，如有研究者采用柴芍承气汤、丹参注射液联合西医治疗急性胰腺炎效果比单纯西药治疗更佳，且不良反应发生少[28]。还有人对SAP患者早期予以鼻饲生大黄与肠内生态免疫营养剂，能有效促进SAP患者肠道功能恢复，改善患者营养状况及免疫功能，缩短住院时间[29]。还有采用大黄牡丹汤内服联合护理干预热毒内蕴证急性胰腺炎患者，能有效缓解腹痛、腹胀、恶心、呕吐等临床症状，疗效确切[30]。

2.4中药制剂通过中医理论作支撑，以现代科学技术为依托，将中药提取精制，同样具有很好的临床疗效。

有人研究丹红注射液可明显降低血D-二聚体和CRP，改善血液流变性，增加胰腺血流量，明显改善胰腺微循环，是治疗急性胰腺炎的有效方法之一[31]。

还有研究者研究显示血必净注射液治疗急性胰腺炎可以有效缓解急性胰腺炎临床症状、缩短实验指标恢复正常时间、缩短住院时间[32]。

有研究者发现参附注射液可以明显改善急性胰腺炎患者的症状、体征及理化指标,缩短住院时间,提高临床疗效[33]。

3　成绩、问题及展望

结合近几年的研究资料，禁食、减压、营养支持疗效都比较肯定，在禁食减压的深度和减压的方法和部位进行了尝试。但是对于禁食和营养时机选择还无统一认识，药物治疗在减少胃酸和胰液的分泌，抑制胰酶活性和抑制胰酶分泌方面都有研究，联合用药可取长补短，起到协同作用。但是药物之间的联合应用还处于零星的观察阶段，大样本、多中心的研究还未进行；中医药在消化系统的诊治中积累了丰富的经验，不论单独治疗还是联合西医治疗，都显示了其可靠的疗效，其临床应用尚无统一标准，临床可操作性不强，在药物剂型上还是以中药煎煮为主，使用上很不方便，中药提取制剂可供选择不多，制剂成分单一，疗效有限，在胰腺炎的治疗中中医药创新发展不够，制约中医药在该病中的积极作用。

本病涉及多脏腑、多器官、多组织，因此，今后如何更好地协调对于该病的治疗及预后具有重要的意义。

[1]傅崇新.禁食在上腹痛内科治疗时的应用[J].中国社区医师(医学专业),2011,18(5):10.

[2]李秋仪,杨成海，李丹.改良胃肠减压对急性胰腺炎患者的影响[J].齐齐哈尔医学院学报,2011,32(1):144-145.

[3]屈坤鹏,司若湟,杨晓，等.B超引导下穿刺置管引流在重症急性胰腺炎治疗中的应用价值[J].中国普外基础与临床杂志,2012,19(4):433-434.

[4]朱燕辉,丘敏梅,阳生光，等.鼻肠减压管在重症急性胰腺炎中的应用[J].中国普通外科杂志，2013,22(3):286-289.

[5]毕莉娟.护理干预对急性胰腺炎患者胃肠减压效果的研究[J].中外医疗,2013,32(11):144-145.

[6]林明方.舒适护理在急性胰腺炎患者胃肠减压期间中的应用[J].当代护士中旬刊,2013(6):42-43.

[7]范杨轶.中药泻下法替代胃肠减压治疗重症急性胰腺炎疗效分析[J].河北医药,2013,35(12):1901-1902.

[8]谈志军.肠内营养与全胃肠外营养对重症急性胰腺炎患者营养及预后状况的差异性分析[J].中国中西医结合消化杂志，2014,22(10):620-621.

[9]姚红兵,曾荣城,文明波.早期肠内营养与延迟肠内营养治疗重症急性胰腺炎的临床疗效比较[J].实用医学杂志,2014,30(14):2231-2233.

[10]吴鸣宇,周群燕,王宏星.早期肠内生态免疫营养在重症急性胰腺炎中的应用[J].中国普通外科杂志，2014,23(9):1182-1186.

[11]林小凤.益生菌联合早期肠内营养治疗重症急性胰腺炎疗效观察[J].中国处方药,2012,12(9):49-50.

[12]朱豫萌,林姝,党晓卫.益生菌在重度急性胰腺炎治疗中的作用[J].世界华人消化杂志,2014,22(32):5013-5017.

[13]代国龙,李庭军.山莨菪碱针、低分子右旋糖酐联合丹参注射液治疗重症急性胰腺炎46例[J].海南医学,2011,22(2):25.

[14]艾新泉.应用泮托拉唑注射液治疗急性胰腺炎47例临床疗效观察[J].吉林医学,2013,34(6):1063.

[15]王兴鹏,李兆申,袁耀宗.中国急性胰腺炎诊治指南(2013上海)[J].中国实用内科杂志，2013,33(7):530-535.

[16]张晓刚.奥曲肽对急性胰腺炎患者胃肠动力的影响[J].河南医学高等专科学校学报,2015,27(1):15-16.

[17]鲁赛红.奥曲肽不同给药方法治疗急性胰腺炎疗效比较[J].大家健康,2014,8(22):153.

[18]丁金囡.还原型谷胱甘肽联合生长抑素在重症急性胰腺炎治疗中的临床研究[J].实用药物与临床,2014,17(10):1353-1357.

[19]王秀英,王景慧,赵春凤，等.奥曲肽与泮托拉唑联用方案治疗急性胰腺炎50例的临床观察[J].中国现代药物应用,2014,8(20):85-86.

[20]朱健.奥美拉唑联合山莨菪碱治疗急性胰腺炎的临床研究[J].首都医药,2014,21(10):67-68.

[21]林谦,伍俊妍. 生长抑素与奥美拉唑联合治疗重症急性胰腺炎30例临床分析[J].岭南急诊医学杂志,2013,18(3):189-190.

[22]孙备,苏维宏.2013年美国胃肠病学会《急性胰腺炎治疗指南》解读[J].中国实用外科杂志，2013,33(9):768-772.

[23]尹显兰,杨永宏,胡志蓉.柴芩承气汤灌肠联合甲氧氯普胺足三里穴位注射对急性胰腺炎的疗效研究[J].辽宁中医杂志,2014,41(10):2127-2130.

[24]刘鹏程.中西医结合治疗急性胰腺炎146例疗效观察[J].中国中医急症，2013，22(2):308-310.

[25]林伟根,曾灏,王少丽.鼻饲活血化瘀中药浓煎液治疗轻型急性胰腺炎疗效分析[J].新中医, 2014,46(10):73-75.

[26]成向进，张会哲，林朝亮，等.大承气汤加味治疗急性胰腺炎合并胃肠功能障碍的临床研究[J].中国中医急症,2014,23(11):2091-2092.

[27]张菊如，陆金英，杨雅红.清胰汤联合芒硝外敷辅助治疗急性胰腺炎疗效观察[J].中国中医急症，2012，21(10):1683.

[28]徐建狄,叶咸德,夏侨，等.柴芍承气汤、丹参注射液联合西医治疗急性胰腺炎临床观察[J].中国中医急症,2014,23(11):2104-2106.

[29]魏金龙,唐亮,周威杨，等.肠内生态免疫营养联合生大黄在急性重症胰腺炎治疗中的应用[J].肝胆外科杂志,2014,22(5):349-351.

[30]叶双双.大黄牡丹汤内服联合护理干预急性胰腺炎患者临床观察[J].新中医,2014,46(10):216-218.

[31]章德本,刘丽伶,朱宏洁，等.丹红注射液对急性胰腺炎血D-二聚体和C反应蛋白的影响及临床疗效观察[J].河北医学,2014,20(10):1677-1681.

[32]杨锦凉,张荣文,陈海默.血必净注射液治疗急性胰腺炎31例[J].福建中医药，2014,45(4):30-31.

[33]范铁兵，杨志旭.参附注射液治疗急性胰腺炎临床疗效观察[J].辽宁中医药大学学报，2013，15(5):185-187.

天津市北辰区中医医院普外科(天津 300400)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.07.070

1003-8914(2016)-07-1044-04

(本文校对：李义鹏2015-06-15)