Treg/Th17对上市后中药注射剂过敏反应监测的意义*

顾　敏 综述,谢雁鸣 审校,赵玉斌,郭新娥,王志飞,刘　峘

(1.中国中医科学院中医临床基础医学研究所，北京 100700;2.石家庄市中医院血液科，河北石家庄 050000)



·综述·

Treg/Th17对上市后中药注射剂过敏反应监测的意义*

顾敏 综述1,2,谢雁鸣 审校1△,赵玉斌2▲,郭新娥2,王志飞1,刘峘1

(1.中国中医科学院中医临床基础医学研究所，北京 100700;2.石家庄市中医院血液科，河北石家庄 050000)

关键词:辅助性T细胞17；中药注射剂；免疫毒理

上市后中药注射剂引起的过敏反应属于Ⅰ型超敏反应(Ⅰ型变态反应)。Ⅰ型超敏反应是上市后中药注射剂免疫毒性监测的重点内容，对Ⅰ型超敏反应发生机制、反应过程的分析提示调节性T细胞(regulatory T cells,Treg)/辅助性T细胞17(Th17)是参与Ⅰ型超敏反应的重要细胞,Treg/Th17及IL-17可以作为评价中药注射剂致过敏反应的重要指标 。

1上市后中药注射剂过敏反应监测背景

上市后中药注射剂多成分复杂且有效成分尚不完全清楚，其中的动植物蛋白、鞣质等也极易引起变态反应。研究表明，与中药注射剂有关的药品不良反应(ADR)中，92%属于变态反应(AR)，解决中药注射剂引起的变态反应是中药注射剂研制中的一项重要工作[1]。目前我国在上市后中药注射剂危险性评估方面的工作与国际趋势和实际需要远不相符，亟待完善和发展。因此建立快速、灵敏的免疫毒理学安全评价的检测方法迫在眉睫，而过敏反应的监测是其中非常重要的内容。

2上市后中药注射剂过敏反应的监测依据

变态反应是指药物及其体内代谢产物作为抗原或半抗原刺激机体而发生的非正常免疫反应。美国国立变态反应和感染性疾病研究所(NIAID)与食物过敏及急性全身过敏反应联盟(FAAN)在第2次专题讨论会上制定急性全身过敏反应的诊断标准。包括皮肤过敏反应、呼吸道过敏反应、消化道过敏反应等[2]。根据这个标准可以准确地对95%的患者作出急性全身过敏反应的诊断。临床上根据变应原进入途径分吸入性、摄入性、注入性、接触性等。上市后中药注射剂作为注入性抗原，相关的ADR主要是速发型。其中发生率最高的是以Ⅰ型变态反应，临床表现包括荨麻疹、特应性皮炎、支气管哮喘等为主的急性变态反应，一般认为与遗传、免疫及对生理、药理介质反应异常有关。也涉及到部分Ⅲ型变态反应(毛细血管变态反应性疾病如过敏性紫癜)[3]。据统计，374例中药注射剂ADR的发生时间，在用药后数秒至60 min之内的有256例，占70%[1]。根据NIAID及FAAN关于急性全身过敏反应的诊断标准及修改后的Coombs 和Gell分类可以看出，Ⅰ型变态反应应作为上市后中药注射剂免疫毒性监测的重点内容。

3Treg/Th17及IL-17监测作为过敏反应特异性诊断的依据

经典理论认为辅助性T细胞1型(Th1)/辅助性T细胞2型(Th2) 细胞失衡是哮喘发病的关键机制[4]。IL-4、IL-2、IFN-γ的相互作用是维持Th1/Th2平衡的关键。随着对哮喘发生机制研究的不断深入及临床上激素抵抗型哮喘的出现，近年提出了非嗜酸细胞性哮喘(NEA)的概念。体内外实验均显示，增强Th1反应并不能减轻或逆转Th2反应介导的哮喘气道炎症反应[5]。提示哮喘的发病机制不能单纯用Th1/Th2平衡理论来解释，Th17/Treg失衡被证明也是哮喘发生的重要机制之一。Th17细胞是2005年被明确的一种新型的T细胞，Th17功能群极化主要依赖IL-23，IL-23有增强中性粒细胞募集的作用。初始CD4+T细胞在TGF-β和IL-6共同作用下分化为Th17细胞，在健康者人体外周血单个核细胞中Th17细胞所占比例约为0.5%[6]。Th17 分泌IL-17等Th17 型细胞因子而介导、促进炎症反应[7]。IL-17最初称为CTLA8，具有激活成纤维细胞NF-KB的活性，并诱导成纤维细胞分泌IL-8和人成纤维细胞表达细胞间黏附分子-1(ICAM-1)[8]。Th17主要生物活性为促进ICAM-1表达参与血管形成[9]。Th17介导中性粒细胞炎症并在Th2细胞参与下共同促发气道高反应性，有证据显示Th17参与了慢性气道重塑。

1995年有研究者首次证实Treg细胞存在于人体[10]。Treg是一群具有免疫调节功能的T细胞,常见的Treg具有CD4+CD25+表型,特异性表达FOXP3等，一些研究结果提示衰老和疾病状态下Treg数量会有所增高[11]。CD4+CD25+Treg细胞被证实对实验性哮喘具有保护作用。Toldi等[12]发现哮喘孕妇外周血Th17骤增而Treg增殖缓慢，不足以抑制Th17提呈抗原后导致的过亢免疫反应，从而加重了哮喘的发作。最新研究发现CD4+CD25+Treg细胞在中重度哮喘患者中显著减少[13]。

4Treg/Th17及IL-17的监测意义

Th1/Th2失衡尤其是Th2应答增强并分泌IL-5等诱导嗜酸性粒细胞浸润是哮喘发病的重要因素，而有研究者在2002年发现半数以上的患者这样的浸润在肺部并不明显，甚至检不出。有研究报道哮喘的气道高反应性主要依赖Th17应答和气道中性粒细胞浸润，而非Th2介导的嗜酸性粒细胞浸润。2009版哮喘防治指南基于诱导痰炎症细胞分类提出非嗜酸性细胞哮喘，其病理表现为气道内中性粒细胞增多。有研究发现哮喘患者第1秒用力呼气容积(FEV1)与患者Th17及IL-17呈负相关，与Treg、IL-10呈正相关[14]。Th17水平可反映支气管哮喘疾病的活动性[15]，李建民等[16]报道急性哮喘患者外周血Th17细胞表达增加，并与疾病的严重程度呈正相关。IL-17即病毒性T细胞抗原8(CTLA8)，作为一种强大的招募中性粒细胞因子，可能参与了“非嗜酸性哮喘”的致病过程，其在哮喘发作中的作用渐受重视。IL-17在哮喘患者痰液、支气管灌洗液及血清中明显增多，其增高的程度与气道高反应性炎症程度相关，提示IL-17与哮喘的发病机制密切相关[17]。2011年施宇衡等[18]发现过敏性哮喘组Th2、IL-4、Th17、IL-17的外周血浓度较正常组显著增高，而CD4+CD25+Treg在中重度哮喘患者中显著减少。有研究发现，中重度哮喘患者外周血Th17 细胞百分率及外周血单个核细胞(PBMC)上清液中IL-17水平高于健康对照组和轻度哮喘患者，两者呈正相关[19]。另有研究表明，IL-17在哮喘发病中起双向调节作用，它在哮喘的形成过程中是必需的，但在已经建立的哮喘中起负性调节作用。许多学者提出，IL-17主要是在以中性粒细胞浸润为主的重症哮喘和激素抵抗型哮喘中起作用。重症哮喘患者支气管黏膜上皮中性粒细胞浸润明显增加，IL-17表达显著升高[20]。 IL-17水平可能成为非典型Th2调控的变应性哮喘分级的标志物。

检测血中IgE水平发现40%西方人有特应性,但只有7%以哮喘形式表现出来。是什么机制导致这种特应性特异表达而很多人却不发生哮喘呢？其中一种解释是存在外周自身免疫耐受机制。近年研究发现Treg尤其是CD4+CD25+Treg能抑制Th2 反应，维持气道的免疫耐受[21]。CD4+CD25+Treg下调抗原的免疫反应具有非抗原特异性，已经明确哮喘发生者体内的CD4+CD25+Treg细胞较健康人少，且功能明显受损。成人过敏性哮喘急性发作期，轻度到中度未应用激素治疗者，外周血CD4+CD25+Treg细胞数量明显下降[22]。当CD4+CD25+T细胞含量降低时，免疫功能平衡被打破，Treg细胞抑制免疫反应的功能减弱，气道对抗原的免疫应答反应加强，机体处于严重的超敏反应状态[23]。吸入糖皮质激素可以恢复CD4+CD25+Treg对肺部Th2细胞增殖和细胞因子分泌的抑制能力。FoxP3在Treg上特异性表达，可直接反映其水平和功能活性而作为判断 Treg细胞的金标准[24]。

Th17和Treg细胞之间的相互调控可能是机体的一个生理性调节机制，正常情况下，机体处于Treg细胞的适度控制下以维持自身免疫耐受[25]。探讨Th17型细胞因子及Th17/Treg在非嗜酸细胞性哮喘发病机制中的作用，将有力推进和完善上市后中药注射剂的过敏反应监测并有利于进一步阐明非嗜酸细胞性哮喘特别是重症哮喘及难治性哮喘的气道炎症机制。杨志明等[26]关于68例哮喘患者Th17和Treg联合检测结果提示，哮喘患者存在Th17/Treg失衡，通过Treg细胞表达的IL-35能有效地抑制IL-17依赖性过敏性哮喘。杨志明等报道通过下调转录因子STAT3、RORα、RORγt表达，抑制Th17细胞分化，可能成为哮喘治疗的一个新靶点。

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(收稿日期：2016-01-11)

DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2016.09.032

文献标识码：A

文章编号：1673-4130(2016)09-1232-02

*基金项目：国家科技部重大新药创制资助项目(2015X09501004-001-009)。

作者简介：顾敏，女，副主任中医师，主要从事血液及免疫疾病的临床与研究。△通讯作者，E-mail：ktzu2014@163.com;▲通讯作者，E-mail：drzhyubin@sina.com。