张发荣老师妙用大枣治疗糖尿病的经验举隅

方 威 涂 萱 陈 秋



张发荣老师妙用大枣治疗糖尿病的经验举隅

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目的 介绍张发荣老师运用大枣治疗糖尿病的经验。方法 通过跟师学习，整理张发荣老师运用大枣治疗糖尿病的医案医论，总结其对该病病理机制及使用大枣的临床依据的认识。结果 张老师认为大枣性温味甘，可益气、养血、调和诸药，在抓住主病主证的情况下针对不同的症状特点，将大枣进行适当的配伍，灵活掌握用量，如患者食欲亢进、多食易饥常会加用大剂量的大枣抑制食欲；如患者胃中饥嘈、神疲乏力则辅用适量大枣益气缓急，疗效颇佳；同时使用了大枣，药的口感好，服药后无恶心、呕吐等不适。结论 大枣在糖尿病防治中有治疗和矫味作用，值得借鉴。

糖尿病；大枣；益气缓急

众所周知，过食肥甘厚味是糖尿病发病病因之一；在血糖的控制中，避免摄入含糖量高的食物也是基础治疗。大枣中的糖分占大枣果肉总干物的81．3%～88．7%，还原糖含量占总糖含量的70．8%～95．0%[1]，单独使用大剂量大枣有升高血糖之虞。且大枣味甘质腻，易阻遏气机、壅滞中焦，《本草思辨录》言：“大枣肉浓含津……然其甘壅之弊亦伏于是，故腹满最忌”，对于湿邪中阻的病人尤为不宜。而湿热证是2型糖尿病发生发展过程中不可忽视的病理因素[2]。因此，临床上很多患者根本不会食用大枣甚至有些医家在处方用药时也有意识的避开大枣。其实这是一种误解，糖是人体三大营养物质之一，不可或缺，糖尿病病人放开吃糖是不对的，而谈糖色变也大可不必；对于夹有湿邪的患者单用大枣确能助湿生痰，但在一个复方中经过适当的配伍，却可增效减毒。笔者见张老在论治此病时，在辨证施治的基础上，如患者食欲亢进、多食易饥常会加用大剂量的大枣(60～80 g)；如患者胃中饥嘈、神疲乏力辅用适量大枣(20～30 g)疗效颇佳。

1 大枣治疗2型糖尿病的理论基础

《素问·脏气法时论》：“脾病者，身重善饥”；《灵枢·邪气脏腑病形》曰:“脾脉微小为消瘅”。张锡纯在《医学衷中参西录》中亦指出“消渴起于中焦”。说明脾虚与消渴病关系密切,而脾虚主要包括脾气虚弱和脾阴不足，脾之气阴亏虚是消渴病发病的主要病机之一。脾气虚弱,不能散精上输于肺,肺津无以输布,临床可见口渴多饮；而脾与胃同居中州,脾阴亏虚,不助胃行其津液，胃阴亦亏，虚火亢盛，消杀水谷,则消谷善饥。如唐宗海在《血证论》中所描述的,“脾阴不足,水谷乃不化也。譬如釜中煮饭,釜底无火固不熟,釜中无水亦不熟也”。因此,脾阴充足，脾得阴助而中气健旺,脾旺则运化有序，津液自能化生。大枣甘温，《神农本草经》言：“主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气，少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年”。《长沙药解》：“补太阴己土之精，化阳明戊土之气。生津润肺而除燥，养血滋肝而息风，疗脾胃衰损，调经脉虚芤”。可见大枣可养脾气滋胃阴，养脾气则可实“四肢”，除“身中不足”； 滋胃阴则可减饥嘈之感；生津润肺则可止“口渴多饮”。《本草纲目》中说“酸甜味足，即成美浆，用和米，最止饥渴、益脾胃也。”《辅行诀》中说“善饥者、食大枣”。可见先贤早就知道大枣可以抑制亢盛的食欲，缓解饥渴症状。

2 辨证施治、随症施量

2.1 糖尿病初起 由于饮食、情志不节或禀赋不足，使脾化功能受损、胃中积滞，蕴热化燥，燥热复必伤阴，津液不足又能化生燥热，故胃热阴伤为糖尿病初起的重要病机，正如《金匮要略》云:“趺阳脉浮而数,浮即为气,数即消谷而大坚;气盛则溲数,溲数即坚,坚数相搏,即为消渴”。胃热气盛,则消谷善饥；气有余便是火,水为火迫则偏渗于膀胱,故小便频数。紧接着又云:“渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。” 在糖尿病的发病过程中,一些患者症见烦渴多饮、消食易饥，证属胃热阴伤，可用白虎汤类方治疗, 如患者胃中饥嘈明显可配伍大剂量大枣补益气阴、缓解饥嘈感，辅助控制血糖，效果显著。

2.2 病案 薛某，男，46岁。2014年10月23号初诊。发现血糖升高2+年，血糖未具体监测，患者自述常感口干,食欲亢进、易饥,有难以抑制的加餐的冲动，大便不成形,每日2次左右。诊见:精神差,形体偏胖，面色萎黄,舌偏红苔黄白微腻中有裂纹,脉弦缓。查空腹指尖血糖为8.62mmol/L，餐后两小时指尖血糖为17.48mmol/L，糖化血红蛋白为9.36%。西医诊断为2型糖尿病;中医诊断为消渴病,证属胃热阴亏。治疗予以亚莫利4mg、po、qd，阿卡波糖50mg、po、tid。并确立“清热生津、益气养阴”的治法,投石膏60 g，知母40 g，山药15 g，党参30 g，炙甘草10 g，大枣80 g，黄精15 g，桑葚15 g，枸杞子15 g。7剂、水煎服。11月1日二诊：诉食欲仍佳，但可以控制，矢气频频，脉缓中带弦。测空腹指尖血糖为8.02mmol/L，餐后两小时指尖血糖为5.48mmol/L，予以石膏80 g，知母40 g，山药15 g，党参30 g炙甘草10 g，大枣80 g，黄精15 g，桑葚15 g，枸杞子15 g。反复经两月治疗患者各种症状明显减轻，自觉良好，血糖基本控制。

按：本病早期、胃热津伤夹有湿热，胃热盛则消谷善饥；阴津不足则口干欲饮，胃中嘈杂，舌体失养则中有裂纹；中焦气机不畅，津停为湿则苔厚腻，湿阻脉气加之阴液不足故脉弦缓。张老强调清热不伤津，养阴不留邪，常使用白虎汤加人参以清热生津，方中石膏量宜大以直清胃火，配大剂量大枣养脾阴制胃火，抑制食欲、控制血糖。

2.3 《素问·阴阳应象大论》曰:“壮火食气” 阳热燥邪最易伤阴耗气。糖尿病发病日久，耗伤气阴，致脾胃虚弱，运化无力，升降失常，使精微不布，水谷难化，湿邪内生，湿蕴化热，湿热中阻，而成虚实夹杂之证；常见患者有呕吐伴胃胀、嘈杂不适、反酸、四肢无力、全身无力等症状，临床上以“糖尿病性胃肠病”多见，可用半夏泻心汤类方治疗，如患者疲乏乏力、噪杂不适明显必用适量大枣益气缓急。诚如张老所言：“方中用不用大枣，治疗效应有所差别，用了大枣，药的口感好，服药后无恶心欲吐、心慌嘈杂等不适。同时并未发现血糖上升、反弹波动。”[3]

3 小结

在临床应用中，应注意“证-症-病结合”的辨治模式，即以证为基，以症为靶，以病为参[4]。具体到大枣在治疗消渴病中的应用，则应将辨证论治放在首位，针对患者的不同证型，予以不同方药，如糖尿病胃热阴亏证予以白虎加人参汤，糖尿病寒热夹杂证，予以泻心汤加减。以患者的主要症状为次要治疗的靶向，如在糖尿病患者食欲亢进异常明显则使用大剂量大枣；如患者觉胃中噪杂不适、神疲乏力，则加适量大枣益气缓急。最后，以整个疾病的病程特点指导治疗，如以糖尿病为参照，在运用中药治疗的同时，也相应伍以其他降糖药物，以控制病情，并为主证的治疗提供良好的内环境[5]。

张老在临床上用大枣，以其具有补益之功，可抑制食欲之故，并且可以矫味、矫性。为防止在治疗过程中运用大枣过于壅滞，可适当配伍使用化湿之品如苍术，既可解大枣滋腻之性，又能化中焦湿浊。

[1] 毕平，米发茂.枣果实的含糖量变化[J].果树科学，1995，12(3)：173-175.

[2] 雷根平，王钺，孙立优.论湿热在糖尿病发病中的作用[J].陕西中医学院学报，2003，26(6):7-8.

[3] 张发荣.关于甘味药治疗糖尿病的经验[A].第三届糖尿病(消渴病)国际学术会议论文集[C].2002:12-14.

[4] 仝小林.论症、证、病结合辨治模式在临床中的应用[J].中医杂志，2010,51(4):300-303.

[5] 陈欣燕，刘文科，姬航宇.论对症选药治疗思路[J].中医杂志，2011,52(2):162-164.

1.成都中医药大学临床医学院硕士研究生2014级(成都 610075)；2.成都中医药大学附属医院内分泌科(成都 610075)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.06.013

1003-8914(2016)-06-0780-02

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