全肺泡灌洗术治疗肺泡蛋白沉积症的疗效观察与护理

杨文芬，苗桂玲，高　莉，蒋小惠

Observation on curative effect of alveolar lavage for patients with pulmonary alveolar proteinosis

Yang Wenfen,Miao Guiling,Gao Li,et al(Affiliated Drum Tower Hospital of

Medical College of Nanjing University,Jiangsu 210000 China)



全肺泡灌洗术治疗肺泡蛋白沉积症的疗效观察与护理

杨文芬，苗桂玲，高莉，蒋小惠

Observation on curative effect of alveolar lavage for patients with pulmonary alveolar proteinosis

Yang Wenfen,Miao Guiling,Gao Li,et al(Affiliated Drum Tower Hospital of

Medical College of Nanjing University,Jiangsu 210000 China)

摘要：[目的]探讨全肺泡灌洗术治疗肺泡蛋白沉积症的疗效和护理方法。[方法]回顾分析我院的12例肺泡蛋白沉积症病人行全肺泡灌洗术前后临床症状、血气分析结果以及肺功能，并总结护理经验。[结果]病人临床症状明显改善，肺功能和血气分析结果较术前也均有明显改善，CT结果显示术后病人的肺部病灶有明显吸收。[结论]给予肺泡蛋白沉积症病人全肺泡灌洗术及合适的护理，有利于病人的康复。

关键词：肺泡蛋白沉积症；全肺泡灌洗术；疗效；护理

肺泡蛋白沉积症(pulmonary alveolar proteinosis，PAP)是一种病因尚未完全明确的弥漫性肺部疾病，其主要特征为肺泡腔内及终末呼吸性细支气管内有大量的PAS染色阳性的磷脂蛋白样物质沉积[1]。PAP病人大多起病隐匿，30%的病人可无明显的临床症状，渐进性呼吸困难是其最主要临床表现，其次为咳嗽，其他临床表现可有发热、乏力、消瘦、胸闷、胸痛等。PAP病人往往无明显阳性体征，最常见的是吸气末的爆裂音[2]。PAP病人的影像学特征主要为CT可表现为“地图样”的磨玻璃影和“碎路石征”[3]。肺泡蛋白沉积症的治疗关键在于清除肺泡腔内的大量磷脂蛋白样物质。近年来，治疗肺泡蛋白沉积症的一些新技术和方法，如GM-CSF替代治疗[4]、血浆置换[5]等运用于临床，但是目前最有效的治疗方法仍是全肺泡灌洗术[6]。全肺泡灌洗术的PAP病人的护理对提高PAP病人的疗效及减少并发症的发生有重要意义。

1对象与方法

1.1对象回顾性分析2011年11月—2014年8月入住我院呼吸科的12例行全肺泡灌洗术的肺泡蛋白沉积症病人，其中，男10例，女2例；年龄39岁～56岁，平均45.4岁。12例病人均有咳嗽、胸闷、活动后气喘的常见症状，均咳少量白痰；2例有胸痛，4例有发绀，7例病人无明显阳性体征，4例病人肺部听诊可及明显捻发音，1例病人肺部听诊可及肺部湿啰音。12例病人动脉血气分析显示PaO2<65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，6例病人入院时即有低氧血症,其中4例有呼吸衰竭。肺功能检查示肺通气功能基本正常7例，轻中度限制性通气功能障碍3例，重度限制性通气功能障碍2例；弥散功能轻中度降低9例,重度降低3例。1例病人行CT引导下肺穿刺活检明确，11例病人行纤维支气管镜检查,同时予支气管肺泡灌(bronchoalveolar lavage，BAL)和经支气管镜肺活检(transbronchial lung biopsy，TBLB)，灌洗液外观呈乳状浑浊液体,活检标本PAS染色均为阳性。12例病人CT表现均为弥漫性的“地图样”改变和“碎路石征”，2例有纤维化样表现，2例有实变样表现，2例有小结节影。

2结果

所有病人术中均未出现血氧饱和度下降或灌注液出入量大于1 000 mL而终止灌洗。1例病人因术后氧合情况稍差，延迟1 d撤机拔管，余病人均顺利拔管。所有病人术后均有不同程度咳痰，为白色黏痰；5例术后出现低热，予抗感染及对症处理后症状好转。所有病人的临床症状较前减轻，呼吸困难评分下降2分的有6例，下降1分的有3例；肺功能较灌洗前明显改善，通气功能大致正常，弥散功能轻度下降。血气分析提示PaO2>75 mmHg。所有病人的CT结果提示双肺病灶均有明显吸收，且均未发生术后并发症。具体见表1、表2。

表1　灌洗前后病人肺功能及血气分析结果比较

表2　灌洗前后病人呼吸困难评分比较 　例

3护理

PAP是一种发病率相对低，起病隐匿的疾病，其主要的临床症状为进行性呼吸困难。该疾病药物治疗的疗效不佳，目前最有效的方法是全肺泡灌洗术。既往有研究表明，全肺泡灌洗术能改善病人的临床症状及肺功能[7-8]，王汇等[9]的研究则发现做好行全肺泡灌洗术的PAP病人的护理，包括术前、术中和术后的护理，对提高病人的疗效及减少并发症均有重要意义。

3.1术前护理

3.1.1心理护理PAP是一种相对较少见的疾病，全肺泡灌洗术是一种相对较新的治疗方式，故病人易因对疾病和治疗手段缺乏认识从而产生恐惧，加之全肺泡灌洗术需在全身麻醉状态下操作，可能进一步加深病人的恐惧，从而降低病人的依从性。所以，护士在术前应告知病人其全肺泡灌洗术的必要性和安全性，向其详细讲解全肺泡灌洗术的过程和效果、必要性和安全性，帮助病人克服恐惧，解除思想顾虑和精神负担，使其更好地配合治疗。

3.1.2术前准备在全身麻醉术前的12 h禁食、禁水，并完善各项相关检查，包括血常规、肝肾功能、凝血功能、心电图、肺功能、血气分析等，并再次确认病人是否存在麻醉药物过敏史。此外，术前需指导病人学习有效咳嗽和呼吸操锻炼，以帮助术后肺功能的恢复和肺部分泌物的排除。

3.2术中护理

3.2.1灌洗前的准备病人送入手术室后，注意保暖。为了确保非灌洗侧的通气，应协助病人取侧卧位，灌洗侧肺向下，并用约束带加以约束。给病人吸氧，预防肺泡在灌洗过程中缺氧。此外，为了确保手术顺利，护士应提前将灌洗液准备好，将其加温至37 ℃左右，以减轻对机体的刺激。

3.2.2灌洗中的护理将病人去枕平卧，头后仰，协助麻醉师行气管插管，保证导管位置合适。病人需正确摆放体位，即灌入时需为头高脚低位，引流时则取头低脚高位。每次灌洗后用简易呼吸球扩充气道1次，同时可使肺泡内水分充分撞击，使肺泡壁附着的蛋白沉淀物或尘埃等粉末状颗粒溶解于水中。灌洗时单侧肺通气，灌洗侧肺无氧供，灌洗过程中应密切观察病人病情变化，做好相关记录，包括病人生命体征、血氧饱和度、血气分析结果、尿量、灌洗液的性质和出入量等的变化，尤其是血氧饱和度的监测，一旦病人灌洗液出入量相差大于1 000 mL，应立即停止灌洗，快速吸出肺内的液体。

3.3术后护理肺泡灌洗术后，为防止病人发生低氧血症，根据病人氧合指数、自主呼吸等情况，选择是否带气管插管回监护病房继续观察，再决定拔管时机。

3.3.1一般护理病房温度保证22 ℃～24 ℃，湿度50%左右，病房保持安静；为防止病人发生呼吸道误吸，术后去枕平卧位6 h，头偏向一侧；术后禁食6 h。

3.3.2病情观察术后24 h给予心电监护，严密观察生命体征及血氧饱和度，观察动脉血气分析结果及痰液的性质、颜色及量。

3.3.3专科护理病人术后肺内仍有250 mL～500 mL的灌洗液残留在肺内，会影响肺泡内的气体交换而存在发生低氧血症的危险，根据病人氧合指数、自主呼吸、心血管功能等情况，选择撤机拔管时机。撤机过程中需严格执行撤机方案，严密观察病人的撤机反应，确保撤机过程的安全。撤机后，为促进机体恢复给予病人鼻导管吸氧，氧流量2 L/min～4 L/min。同时注意保持呼吸道通畅，全身麻醉后去枕平卧位6 h后，根据病人病情抬高床头取半卧位，指导有效咳嗽、咳痰。

3.3.4预防术后并发症①预防急性肺水肿。因大量生理盐水灌洗后导致通透性增加，病人血容量增加，且灌洗过程中不可避免地损伤肺内毛细血管，都有引起急性肺水肿的可能[10]。术后护理中，护士应注意观察病人是否出现胸闷、气促、咳粉红色样痰等情况，如遇上述情况，应及时通知医生，遵医嘱给予对症处理。②预防肺部感染。因肺泡蛋白沉积症病人的肺泡巨噬细胞功能异常，肺免疫机能低下，同时磷脂类物质在肺泡潴留，对于病原体的生长具有良好的培养基作用，易继发肺部感染[11]。术后病人的病房因保持空气清新，并鼓励病人有效咳嗽，必要时协助病人翻身、叩背排痰，及时将呼吸道内的分泌物咳出。

3.3.5心理护理树立病人战胜疾病的信心，对疾病进行健康指导，病人能够了解疾病的相关知识，在今后的生活中能够做好预防，出现活动后气短、乏力、体重减轻、食欲减退等不适症状时及时到医院就诊[12]。

3.3.6健康指导指导病人注意防寒保暖，预防上呼吸道感染；指导病人和家属积极配合治疗，查找病因，脱离致病源，防止再发；每年至少复查1次，携全胸片、CT片随访；指导病人定时深呼吸及有效咳嗽，以防止肺泡黏连和肺泡塌陷。

参考文献：

[1]徐萧洪，宋作庆，范贤明.肺泡蛋白沉积症的研究进展[J].国际呼吸杂志，2006，26(11)：856-859.

[2]彭刚，孙希文.肺泡蛋白沉积症的研究现状[J].医学综述，2012，18(8)：1146-1148.

[3]杨光钊，叶晓雪，李森华.肺泡蛋白沉积症的高分辨率CT 表现[J].中华放射学杂志，2002，36(5)：467-468．

[4]Barraclough RM， Gillies AJ.Pulmonary alveolar proteinosis:a complete response to GM-CSF therapy[J].Thorax，2001，56(8):664-665．

[5]Venkateshiah SB，Thomassen MJ，Kavuru MS.Pulmonary alveolar proteinosis.Clinical manifestations and optimal treatment strategies[J].Treat Respir Med，2004，3(4):217-227．

[6]赵东琼.肺泡蛋白沉着症全肺灌洗术的护理[J].中国医学文摘:内科学，2006，27(5)：481.

[7]闻胜达，吴晓虹，应可净，等.大容量肺泡灌洗治疗重度蛋白沉积症五例分析[J].中华结核与呼吸杂志，2004，27(9)：598-600.

[8]陈小波，李时悦，何颖，等.全肺灌洗术治疗肺泡蛋白沉积症24例[J].广东医学，2009，30(8)：1105-1107.

[9]王汇，张伟，沙亚丽.肺泡蛋白沉着症行全肺灌洗术患者20例的护理[J].解放军护理杂志，2010，27(5)：779-780.

[10]孙素君.全肺灌洗术治疗肺泡蛋白沉积症的护理[J].中国民族民间医院，2009(21)：176-177.

[11]蔡柏蔷.呼吸内科分册[M].北京：中国协和医科大学出版社，2000：623-625.

[12]李莹,沈悦好.支气管镜肺泡灌洗及无创机械通气治疗肺泡蛋白沉积症病人的护理[J].全科护理,2011,9(9A):2271-2272.

(本文编辑崔晓芳)

1.2方法采用序贯法，先行左肺灌洗，依据具体情况1周后行右肺灌洗，静脉诱导麻醉下气管插管(双腔管)，在气管镜导引下左右支气管位置固定，确定左右肺分隔完全后，行单侧肺通气。 灌洗液为37 ℃生理盐水，每次灌洗约500 mL，通过重力自然引流出灌洗液。每灌洗2 000 mL～3 000 mL生理盐水后用简易呼吸球扩充气道手工鼓肺1次，使肺泡内水分充分撞击，使肺泡壁附着的蛋白沉淀物或尘埃等粉末状颗粒溶解于水中，加强灌洗效果。如此反复，直至灌洗回收液清亮。每次灌洗总量达12 000 mL～21 000 mL，回收率为93.3%～97.8%。术毕比较灌洗前后病人的呼吸困难评分、病人肺功能及血气分析结果。呼吸困难评分标准：0分为仅在费力运动时出现呼吸困难，1分为平地快行或步行爬小坡时出现气短，2分为由于气短，平地行走比同龄人慢或需要停下来休息，3分为在行走100 m左右或数分钟后需要停下来休息，4分为因严重呼吸困难致不能离开家或在穿脱衣服时出现呼吸困难。

(收稿日期：2015-01-19；修回日期：2015-11-09)

作者简介杨文芬，护师，本科，单位：210000，南京大学医学院附属鼓楼医院；苗桂玲、高莉、蒋小惠单位：210000，南京大学医学院附属鼓楼医院。

中图分类号：R473.5

文献标识码：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.06.033

文章编号：1009-6493(2016)02C-0723-03