基层医院病案管理存在的问题和建议

周静平 曾艳玲

摘要：医院为了提高服务质量，加大了病案管理力度，进而维护医院和患者的权益。然而，由于诸多因素的影响，医院病案管理存在诸多问题，影响到医院服务质量的提高。因此，本文针对医院病案管理存在的问题进行了分析，然后提出完善医院病案管理的措施，从而改变医院病案管理方式，确保病案管理工作更加规范。

关键词：医院病案 管理 问题 对策

医院在临床医疗和护理过程中，会将患者的信息记录下来，进而形成了病案，病案是对患者病情的客观描述，也是评价诊疗的主要方式，所以病案的质量与医院的形象息息相关。因此，医院必须加强对病案的管理。但是，受到诸多因素的限制，部分医院病案管理质量有待提升，为了充分发挥医院病案对临床的作用，必须健全医院病案管理方法，从而确保病案的真实性和可靠性。

一、医院病案内涵

医院病案指的是医院在医疗服务期间，对患者的病情进行详细记录，还包含医护人员所开具的处方、药品和检验报告等内容。医院在服务过程中，随着医疗服务项目的增多，病案资料数量也明显增加，为医院病案管理工作的有序开展带来了挑战。医院为了提高服务质量，避免发生医疗纠纷，医院必须完善各个环节，加大病案管理力度，从而使得病案为医院医疗服务提供参考。

二、医院病案管理存在的问题

1.病案管理意识不足。医院在医疗服务过程中，对医疗工作的开展予以高度重视，但病案管理意识不足，造成医院病案利用率偏低。由于病案记录了患者就诊和检验报告等信息，病案是处理医疗纠纷和事故的有利依据，也是医院开展医学研究的基础。然而，部分医院病案管理意识薄弱，对病案建设力度不足，而且对病案未能进行合理归档，管理人员对病案的开发效果不明显，因而为医疗纠纷的处理留下了隐患。

2.病案管理手段落后。当前，由于部分医院的病案管理意识不足，使得在病案管理时面临硬件不足的现象，尤其是病案管理手段落后，病案管理现代化管理水平偏低。医院在病案管理过程中，通常会建立医生和护士工作站，并构建网络信息化和HIS系统，医院实现信息化管理，在信息化管理作用下，确保医院各部门相关信息都记录在病案内。然而，医院病案管理未能与信息管理模块有机结合在一起，病案管理信息储量小，而且处于人工检索状态，医院病案管理效果偏低。

3.病案管理制度不完善。医院大部分病案集中在医疗档案室内，一些一级医院和二级医院病案管理工作由各个科室负责，对病案进行归档和管理。然而，由于病案管理制度不完善，将导致各科室的病案资料和医疗信息难以整合在一起。部分医院虽然具备病案管理人员，但缺乏健全的病案管理制度，相关职能不明确，因而医院采取不完善的病案管理模式，未能按照规范展开管理。在医院病案管理制度不健全的情况下，病案管理效率低下，病案没有得到有效利用。

三、有效解决医院病案管理存在问题的对策

1.提升医院病案管理意识。由于病案记录了大量的医疗信息，所以其是医疗服务的有利依据。医院为了提高医疗服务质量，应该提升医院病案管理意识，确保病案的真实性和连续性。医院在医疗服务过程中，服务对象逐渐增多，那么，病案数量也所之增加，因而产生医疗诊断和医疗文书，病案管理工作更加复杂。医护人员在开展医疗工作过程中，将病案作为理论依据，为了增强医疗诊疗技术水平，并降低医疗纠纷和医疗事故发生的几率，医院必须将病案作为主要依据。因此，医院需要提升病案管理意识，对病案的重要性有所认知。

2.完善医院病案管理制度。医院为了规范病案管理工作，应该完善医院病案管理制度，使得病案管理人员在健全的管理制度下能够有效开展管理工作，提高管理效率和管理质量，从而促进医院病案管理工作具有科学性和规范性。医院要结合《档案法》相关内容制定医院病案管理制度，然后针对医院具体情况，制定管理制度，对病案的归档、移交和保密等工作加以规范，确保医院病案管理各个环节都按照规章制度有效运行。此外，还要完善医院病案保管和利用制度，使得病案管理工作具有科学性，而且病案得到合理的开发和运用。

3.提高现代化病案管理水平。在解决医院病案管理过程中，医院应该提高现代化病案管理水平，通过完善医院病案室的硬件设施，进而推动医院病案管理工作的有效开展。在科学技术不断提升的条件下，医院在病案管理期间，应该加大科学技术的应用力度，结合医院基本情况，搭建医院信息化管理平台，设计具有兼容性的医院病案管理模块，并健全医院病案室硬件和软件设施。此外，为了确保医院信息服务平台具有共享性，应该对病案进行收集和归档，然后实现医疗文书和诊疗信息一体化管理。将科学技术与医院病案管理信息收集和分析整合在一起，进而搭建医院病案管理信息收集和分析平台，病案管理人员运用文献收集和处理软件对病案加以开发和管理，通过在科学化管理作用下，能够通过软件自动进行检索和查阅相关信息，提高医院病案管理效率。

总之，医院在医疗服务过程中，应该对病案管理予以高度重视，通过采取有效措施加强病案管理，发挥病案对医疗诊疗和医疗服务的作用，并将病案作为处理医疗纠纷的主要依据，从而促进医院的可持续发展。

参考文献

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