吕海江教授治疗前部缺血性视神经病变经验

冯　磊　吕海江　娄艳蕊　邢晓青　沈瑞翔



吕海江教授治疗前部缺血性视神经病变经验

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前部缺血性视神经病变系视神经的营养血管发生急性循环障碍所致。不及时治疗，可致视神经纤维发生变性和坏死，最终导致视神经萎缩，给患者的视功能造成严重损害。本病在中医上属 “目系暴盲”或“视瞻昏渺”范畴，运用中医辨证治疗本病具有明显优势。吕海江教授结合多年临床经验确立了健脾利湿、活血化瘀、疏肝解郁的治法，自拟了化浊祛瘀明目方治疗本病，在临床中取得了较为满意的效果。

前部缺血性视神经病变;目系暴盲;视瞻昏渺

缺血性视神经病变(Ischemic Optic Neuropathy,ION)系视神经的营养血管发生急性循环障碍所致[1]。ION是 50 岁以上患者最常见的视神经病变, 根据病因可分为非动脉炎性和动脉炎性，临床上以前者为多[2]。前部缺血性视神经病变以视力突然减退、扇形视野缺损和视盘水肿为临床特征。如不及时治疗，可致视神经纤维发生变性和坏死，最终导致视神经萎缩，给患者的视功能造成严重损害[3]。前部缺血性视神经病变属中医“目系暴盲”或“视瞻昏渺”范畴。

吕海江教授系第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，现任中华中医药学会眼科分会常务理事；世界中医药联合会眼科专业委员会理事；河南省中医眼科分会副主任委员；国家及河南省基本医疗保险药品评审专家；河南省食品药品评审专家；河南省高级职称评审专家；《中国中医眼科杂志》编委；《中医眼耳鼻喉杂志》编委。吕教授师承于已故著名中医眼科专家张望之教授，深得张老辨证论治眼科疾病之精髓，尤其擅长用五轮辨证治疗疑难性眼科疾病。从事眼科医、教、研40余年，学术经验丰富，擅长治疗各种疑难性眼病。在治疗前部缺血性视神经病变方面有自己独特的见解。笔者有幸侍诊于吕老师，获益良多，现将其治疗前部缺血性视神经病变的经验简介如下。

1　析病机，明标本

前部缺血性视神经病变属中医“目系暴盲”“视瞻昏渺”范畴。其具有“目内外别无证候，但自视昏渺蒙昧不清也”之特征。《审视瑶函·暴盲症》中“病于阳伤者，缘忿怒暴悖，恣酒嗜辣，好燥腻，及久患热病痰火人得之。”[4]多由于过食肥甘厚味、油腻酒酪等饮食，伤及脾胃，脾运不及，聚湿生痰，痰阻窍道而发为本病。本病又与肝经之气血关系密切。肝气郁结，肝脏疏泄功能失调，目系失养则视物精明的功能不能正常发挥而视昏，血溢于脉外而出血。《灵枢·脉度》指出：“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣”，而《审视瑶函》也指出：“真血者，即肝中升运滋目经络之血也”。目为肝之窍，肝藏血，性喜条达，恶抑郁，肝气条达，肝血旺盛则目得其养而视物精明，由此可见目与肝经之气血关系密切。若平素情志抑郁，肝气郁结，肝脏疏泄功能失调，则脏腑精气不能上荣于目，另外也直接影响气机的条畅，气血郁滞，玄府闭塞，目系失养则视物精明的功能不能正常发挥而视昏，血溢于脉外而出血。“血不利则为水”而致水肿，血阻脉络，新血不生则缺血而产生视野特征性改变。

2　重病本，巧施治，标本兼顾

吕老师认为：脾为后天之本，气血生化之源，脾健则气血生化有源，五脏六腑、四肢百骸皆得其养；目为清窍，需要后天之气的滋养。脾虚则失其运化之职，水反为湿，谷反为滞，湿浊、痰瘀、积滞无不由生。脾主升清，胃主降浊。脾的功能正常，脾能将后天之气源源不断供给目窍，气机升降正常则目络通畅；反之，升降异常则目络瘀阻，气血不能上注于目，目系失养而发病。郁者，闭结、凝滞、瘀蓄、抑遏，血脉瘀蓄，津液凝滞之总称[5]。因此，健脾助运，有利于痰湿膏浊的消退和气血的化生。肝主疏泄，肝之疏泄功能正常，则气机调畅，血行通利，脾可健运，不致痰癖膏浊积滞内停；肝气通于目，肝气条达，肝血旺盛则目得其养而视物精明。现代医学研究发现：前部缺血性视神经病变是由于营养视神经的小血管发生循环障碍，后睫状动脉循环障碍，急性缺血、缺氧导致的视神经功能损害。吕老师认为本病的病机根本在于脉络瘀阻，目窍失养。主要是由于肝脾肾功能失调，气机不畅，最终导致瘀阻脉络，目失濡养发为本病。

吕老师针对前部缺血性视神经病变痰湿瘀血内阻，脾失健运，肝失疏泄的主要病机，确立了健脾利湿、活血化瘀、疏肝解郁的治法，自拟化浊祛瘀明目方：法半夏、白术、茯苓、车前子、川芎、柴胡、桃仁、茺蔚子、三七、陈皮、防风。方中半夏具有燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结作用，《药性论》记载：“消痰涎，开胃健脾”；白术能健脾益气，燥湿利水，《医学启源》记载：“除湿益燥，和中益气，温中，去脾胃中湿，除胃热，强脾胃，进饮食，安胎”，二者共为君药。茯苓能利水渗湿，健脾，宁心，《本草正》中记载：能利窍去湿，利窍则开心益智，导浊生津；去湿则逐水燥脾，补中健胃；袪惊痫，厚肠脏，治痰之本，助药之降。车前子能利水，清热，明目，祛痰，与桃仁、三七、川芎活血化瘀之药共为臣药。柴胡疏肝解郁，茺蔚子凉血活血、明目，陈皮理气调中，防风载药上行共为佐使。全方配伍，共奏健脾利湿、活血化瘀、疏肝解郁明目之功效，从而达到祛痰湿、化瘀血、以治其标，健脾胃、强脾气，和肝气以治其本，标本兼顾。

3　病案举例

王某 女，63岁，2014年5月23日以左眼视力锐减3周余为主诉来我院眼科门诊就诊。2014年4月30日，左眼突然视力下降，于5月1日去当地某医院诊治，当时视力左：0.08, 右：0.5。视野左眼有与生理盲点相连的鼻上方扇形缺损，右眼视野正常。诊断为左眼前部缺血性视乳头病变。至5月7日左眼视力：0.05。 5月15日左眼视力为0.03，于2014年5月15日住院治疗，视力下降为手动/眼前光感20cm，光定位鼻上方看不见，5月22日治疗无效要求出院。患者有高血压病25年，糖尿病史27年，一直服用降压及降糖药治疗。2014年5月23日来我院门诊初诊检查:视力左眼：手动/15cm、右眼：0.5。左眼角膜清，房水(一)，Tyndall征(一)。瞳孔等大等圆，直接对光反应迟钝，晶状体轻混。右眼前节晶状体皮质浑浊，余正常。

眼底检查：左眼视乳头下缘色淡，边界不清，轻度水肿，颞下方可见陈旧性条状出血，动脉细静脉充盈，黄斑部中心凹反光未见，色素紊乱；右眼底视乳头形色正常，动脉细，A∶V=1∶2，可见动静脉交叉压迹，黄斑中心凹反光可见。临床影像：左眼前部缺血性视乳头病变；双眼视网膜动脉硬化(I)；右眼老年性白内障；双眼玻璃体轻度混浊。

现症见：全身乏力，头身困重，食少纳呆，兼见情志抑郁，胸胁胀痛，脉细弦，苔白腻，舌质暗红伴齿痕。予以化浊祛瘀明目方主之：法半夏12 g，白术15 g，茯苓20 g，川芎10 g，车前子(布包)30 g，柴胡15 g，桃仁10 g，茺蔚子12 g，陈皮12 g，防风6 g，三七4 g。10剂水煎服，日1剂，早晚各1次。服上方15剂后，病人自觉左眼视力好转。查：视力右：0.6，左：0.1，左眼底乳头旁出血稍有吸收，水肿明显减轻。余仍守前法，前方加黄芪30 g，以助气活血，化瘀消肿。加鸡内金15 g，山楂15 g，以消日久不吸收的出血。继服20剂后来复诊，左眼视力：0.2，右眼同前。左眼底视乳头旁出血明显减少，水肿完全吸收，在原方基础上稍加减，继服二月后，查视力右：0.6，左：0.4，左眼中心周边视野均正常，左眼视乳头颜色轻度变淡，动脉较细已与右眼动脉粗细一致。每年复诊5～6次，左视力稳定，右眼视力稍有提高，其余正常。

按：现代中药研究证实，化浊祛瘀明目方中药物能降低胆固醇，改善微循环，增加神经纤维和神经细胞的营养及耐缺氧能力。该方治疗前部缺血性视神经病变，可以明显改善营养神经血管的循环，减轻视神经组织水肿，加速视力的恢复。该方具有现实意义，值得今后进一步研究。

[1]葛坚. 眼科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2005：330.

[2]钟毅敏, 于强, 欧杰雄,等. 缺血性视神经病变临床分析[J]. 中国实用眼科杂志, 2003, 21(4): 269-272.

[3]张国亮, 吴烈, 康玮. 中西医结合治疗前部缺血性视神经病变的临床观察[J]. 中国中医眼科杂志, 2013, 23(3): 192-194.

[4]曾庆华. 中医眼科学[M].北京：中国中医药出版社，2007：194.

[5]王润生，吕沛霖，常倩，等.前部缺血性视神经病变水肿期几种治疗方案的疗效评估[J].中华临床医师杂志(电子版)，2011，5(12): 3469-3476.

1.河南中医学院第三附属医院眼科(郑州 450008)；2.河南中医学院第一临床医学院硕士研究生2014级(郑州 450008)；3.河南中医学院第一临床医学院硕士研究生2015级(郑州 450008)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.14.015

1003-8914(2016)-14-2020-03

(本文校对：朱现民2015-11-20)