何永生教授治疗紫癜性肾炎经验

张彩云　何永生



何永生教授治疗紫癜性肾炎经验

张彩云1何永生2

过敏性紫癜是以小血管炎为主要病变的系统性血管炎。何永生教授治疗紫癜性肾炎以临床症状与辨证相结合，蛋白尿、血尿为主要临床表现，认为本病为虚实夹杂，“热”与“瘀”为本病的病理基础，且存在脾肾亏虚的病理变化。治疗以祛邪与扶正并举，健脾益肾、活血化浊法贯穿始终，且注重日常调护。

何永生；紫癜性肾炎；血尿；蛋白尿

过敏性紫癜又称亨-舒综合征(HSP)是以小血管炎为主要病变的系统性血管炎。临床特点为血小板不减少性紫癜，常伴关节肿痛、腹痛、便血、血尿和蛋白尿等关节、胃肠道、肾脏受损。其中约30%～60%病例有肾脏受损表现。目前对于本病的病因研究尚不明确，其发病机制可能为：各种刺激因子，包括感染源和过敏源作用于具有遗传背景的个体，激发B细胞克隆扩增，导致IgA介导的系统性血管炎。而过敏性紫癜性肾炎是由于含有IgA 的免疫复合物沉积于肾脏的毛细血管壁引起的血管炎症反应[1]。本病多见于小儿。并且近年来研究表明，青少年以及成人中发病预后相对较差。单纯西医治疗疗效欠佳。目前中医药治疗过敏性紫癜性肾炎已经得到了重视及肯定。

1　病因病机

紫癜属中医学“血症”范畴，古籍中所记载的“葡萄疫”“肌衄”“紫癜风”等症，与本病有相似之处。

何永生教授认为本病多因热毒瘀阻、感受外邪、素体虚弱、饮食、过劳等导致。其中以热毒瘀阻和素体虚弱多见。病机可概括为邪入营血，血分热盛，以及脾肾亏虚。以“热”与“瘀”为主要病理基础，并存在伤阴的病理变化[2]。

2　治疗经验

何永生教授治疗本病，以临床症状与辨证相结合，该病的临床表现较多样化,从镜下血尿到肾小球肾炎都可能出现,目前尚缺乏早期诊断的特异性方法。蛋白尿、血尿为主要临床表现，一般认为尿检变化出现越早，肾脏的损害越重。少数病人因反复发作而演变为慢性肾炎、肾病综合征，甚至肾功能衰竭。因此应及时治疗避免发生肾损害。在治疗本病时应祛邪与扶正并举，健脾益肾、活血化浊法贯穿始终。

2.1分型何老师根据本病的临床症状分为4型。

2.1.1热毒蕴盛型起病较急，皮肤紫癜成片，色泽鲜亮。可伴有发热，口干等，或伴血尿、蛋白尿，大便秘结。舌红，苔黄，脉数。何老师认为本证为疾病初期，全身热毒较盛，灼伤脉络，迫血妄行。故治疗应以清热解毒、凉血止血为主，用小蓟饮子加减。方中小蓟入血分、功擅清热凉血止血，又可利尿通淋，故为君药。生地黄、藕节、蒲黄、淡竹叶等养阴清热、凉血止血，并能消瘀，故为臣药。栀子清泄三焦火热，车前子、白茅根清热利水，当归养血和血、引血归经，并有防诸药寒凉滞血之功，共为佐药。甘草缓急止痛、调和诸药。何老师用此方，一可以止血之中加以化瘀，使血止而不留瘀；二可以清利之中加以养阴，使利水而不伤正[3]。

2.1.2湿热内蕴型皮肤散在紫癜、色红，头身沉重，或有关节肿痛，尿浊或伴血尿、蛋白尿，大便黏滞，舌红、苔黄腻，脉滑。治以清热利湿，凉血消斑，用八正散加减。本证多为疾病中期，病情反复发作，正邪相争。方中以瞿麦利水通淋，清热凉血，木通利水降火为主；辅以扁蓄、车前子清热利湿，利窍通淋；以黄柏、栀子、大黄清热泻火，引热下行；甘草梢和药缓急，配以茜草、白茅根、三七粉活血止血。诸药合用，而有清热利水、凉血止血之功。

2.1.3脾肾亏虚型皮肤紫癜隐约散在、色淡红，反复发作，迁延不愈，遇劳易发、乏力，或伴有下肢水肿，纳少，舌淡，苔薄白，脉弱。治以健脾补肾，摄血止血。用参苓白术散合右归丸加减。本证属慢性迁延期，病情反复发作，正气亏虚，固摄无力，血尿、蛋白尿多见。方中黄芪、党参、白术、茯苓，益气健脾渗湿；山药、白扁豆、薏苡仁等加强健脾渗湿之力；熟地黄、肉桂、菟丝子、鹿角胶、杜仲补益肾阳；当归、茜草、白茅根补血活血、止血。

2.1.4阴虚火旺型紫癜散在、色红，时隐时现，五心烦热、盗汗，或伴口干，尿血，舌红少苔，脉细数。本证属于病程日久，迁延不愈，热伤津液所造成，故本期多采用滋阴清热为法。何老师还指出因本病的重要病理产物为瘀血，故常常出现瘀血与热邪相互博结，热邪灼伤脉络，引起长时间的血尿，故清热应和活血化瘀药物同时使用。方用知柏地黄汤加减。知柏地黄汤滋阴降火，女贞子、墨旱莲可滋阴清热，凉血止血，丹参、茜草、白茅根可活血、凉血止血。

2.2分血尿、蛋白尿何教授还根据症状特点将本病分为血尿、蛋白尿两种，给予不同治法。血尿重者，以辨虚实为要.虚者，多见脾肾亏虚，固摄无力，治以健脾益肾，以归脾汤、补中益气汤等为主方；实者，多见血热妄行，湿热内蕴，治以凉血止血，以小蓟饮子、知柏地黄汤为主方，出血过多加用茜草、覆盆子等益气固涩。

肾脏损害程度与尿蛋白的量有关系，长期大量蛋白尿对肾小管上皮细胞的直接损伤, 导致肾小管间质大量纤维化和瘢痕形成,肾小球后的血管阻力增加,肾小球的滤过率下降,可导致终末期肾衰竭,从而影响疾病的治疗[4]。蛋白尿重者，多为疾病日久，虚者多见，以脾肾亏虚为主证，固摄无权，精微外泄。故何教授以健脾益肾为主，辅以清热利湿，活血化瘀，减少尿蛋白，保护肾功能，延缓肾功能衰竭的发生和进展，以归脾汤等为主方。湿热重者加泽泻、萆薢等健脾利湿；水肿明显者加车前子、白茅根等利水消肿；尿蛋白量大但水肿不重者加菟丝子、沙苑子、金樱子补肾健脾，固肾涩精。

3　病案举例

李某，女，70岁，发现双下肢皮肤散在红色斑点5月余，伴泡沫尿1周。患者5月前出现皮肤紫癜，就诊于当地医院诊断为紫癜，予激素治疗(具体用药不详)，1周前发现蛋白尿，查尿常规示：尿蛋白3+，尿潜血2+。现症见：神清、精神可，双下肢皮肤散在红斑，纳差，睡眠可，双下肢水肿，夜尿频、泡沫尿，大便2～3次/日、成形，舌淡红、有齿痕，苔薄白，脉弱。诊断：紫癜风。证型：脾肾两虚证。治法：健脾补肾、祛湿化浊。处方如下：党参30 g，白术15 g，茯苓15 g，山药15 g，陈皮12 g，法半夏15 g，厚朴12 g，柴胡6 g，当归20 g，鸡血藤30 g，薏苡仁30 g，肉桂15 g，生地黄20 g，菟丝子30 g，沙苑子30 g，白茅根30 g。连续服用14剂汤药后，患者双下肢紫癜减少、色淡，双下肢水肿减轻，二便调，舌红、苔薄，脉弱。复查尿常规示：尿蛋白1+、尿潜血(-)。调整用药如下：原方去半夏、厚朴，加熟地黄15 g，甘草6 g。后定期复诊，连续用药3月后，紫癜消失，尿常规阴性。巩固用药2月。至今未再复发。

4　日常调护

何老师认为紫癜性肾炎反复发作与体质、生活习惯有关，因此在治疗过程中首先应积极避免接触过敏原[5]、感染源等，注意保暖，避免劳累，防止感冒；其次在遇到病情反复的时候要查找原因，消除它们的影响。

5　小结

治疗紫癜性肾炎使用清热解毒、凉血止血法能控制感染和抑制非特异性炎症，减轻肾脏的损害。清热利湿、活血止血法能够改善肾小球基底膜通透性，减轻血尿、蛋白尿，且驱邪外出。而健脾补肾、滋阴降火法能加强肌体抗病能力，改善肾脏血流量。

[1]王海燕.肾脏病学[M].北京:人民卫生出版社，2008: 1379-1382.

[2]蒋例芹，张海莹. 过敏性紫癜肾炎的中医治疗[J].光明中医,2009，24(3)：524-525.

[3]杨暘,邢建月,王世荣.凉血散血法治疗过敏性紫癜性肾炎临床研究[J].光明中医,2015，30(7)：1416-1419.

[4]阮毅燕.过敏性紫癜肾损害的临床相关因素分析[J]. 广西医科大学学报,2004,21(6):913-914.

[5]郭向东,王小琴. 过敏性紫癜肾炎中医诊治思路探讨[J].光明中医,2013,28(10)：2145-2146.

Experience of Professor He Yongsheng in Treating Henoch-Schonlein Purpura Nephritis

ZHANG Caiyun1HE Yongsheng2

(1. Grade 2014 Graduate of Traditional Chinese Medicine, Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, Tianjin 300193, China；2. Department of Nephrology, The First Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, Tianjin 300193, China)

Purpura is the main lesion vasculitis systemic vasculitis. Professor He Yongsheng in the treatment of nephritis used clinical symptoms and syndrome differentiation. Proteinuria and hematuria are the main clinical manifestations. Professor He Yongsheng thought that the disease was intermingled deficiency and excess, the pathological basis was “hot” and “stasis” disease-oriented, there were spleen deficiency virtual pathological changes, and dispelling evil and righting simultaneously, strengthening spleen and invigorating kidney, activating blood circulation and resolving turbidity throughout the whole process. We should pay attention to the daily nursing.

He Yongsheng; Henoch-Schonlein Purpura Nephritis; Hematuria; Proteinuria

1.天津中医药大学硕士研究生2014级(天津 300193)；2.天津中医药大学第一附属医院肾病科主任医师 (天津 300193)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.14.014

1003-8914(2016)-14-2018-03

(本文校对：庄园2015-11-06)