中药五味理论的临床应用

冯文战 李光霞 张 林 高 立 刘代群 李 陶 彭 艳



中药五味理论的临床应用

冯文战 李光霞 张 林 高 立 刘代群 李 陶 彭 艳

四气五味理论是中药药性的重要组成部分，从《神农本草经》到后世的本草著作中均有中药四气五味的论述，《黄帝内经》中有大量篇幅将中药五味理论与临床治疗结合起来，将中药的五味功能化，用于指导临床治疗。中药五味理论的临床运用在后世医家的论著里未能得到系统总结和发展。现将中药五味理论与藏象理论及脏腑升降理论相结合，用于指导内科杂症的治疗选药，效果显著，从五味理论的理论渊源、临床应用，初步探讨五味理论的临床应用，并附医案3则。

四气五味；升降浮沉；中医药疗法；临床中药学；中药基础理论

四气五味理论是中医的经典理论，从《神农本草经》《黄帝内经》等中医经典著作开始，到历代医家方剂，其具有源远流长的发展历史。后世医家在临床应用中往往注重药物四气(寒、热、温、凉)在临床中的运用，忽视了中药五味理论的临床运用。本文从五味理论的历史渊源、临床应用初步探讨，并举医案3则。

1 理论渊源

四气五味理论最早载于《神农本草经》，其序云：“药有酸咸甘苦辛五味，又有寒热温凉四气。”书中以四气配合五味，开创了先标明药性，后论述药物功效及主治病证的本草编写体例，奠定了以四气五味理论分析总结中药性质的中药药物学体例。自此之后在各种中药书籍中都在每论述一药物时首先标明其性味，这对于认识各种药物的共性和个性以及临床用药都有实际意义。

《黄帝内经》将中药的“五味”理论进一步发展，用以指导临床疾病的治疗。《素问·藏气法时论》总结为：“辛散、酸收、甘缓、苦坚、咸软”，这是对药物的五味功能化最早的总结和概括。

《素问·至真要大论》中以五味理论指导风、热、湿、火、燥及寒等邪气为病的治疗，指出“风淫于内，治以辛凉，佐以苦，以甘缓之，以辛散之。热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦发之。湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之。火淫于内，治以咸冷，佐以苦辛，以酸收之，以苦发之。燥淫于内，治以苦温，佐以苦辛，以苦下之。寒淫于内，治以甘热，佐以苦辛，以咸泻之，以辛润之，以苦坚之。”并进一步将五味理论与脏腑病理相结合指导临床治疗，如“肝苦急，急食甘以缓之……心苦缓，急食酸以收之……脾苦湿，急食苦以燥之……肺苦气上逆，急食苦以泄之……肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液通气也。”

《素问·宣明五气论》中有：“酸入肝、苦入心、甘入脾、辛入肺、咸入肾”之说。其作用是辛味药以散肺气之郁，甘味药以补脾气之虚，苦味药以泻心火，酸味药以敛肝阴，咸味药以补肾虚。

从阴阳属性上来说，《素问·阴阳应象大论》认为“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴，咸味涌泄为阴，淡味渗泄为阳。”从气味厚薄上分阴阳认为“味厚者为阴，薄为阴之阳。气厚者为阳，薄为阳之阴。味厚则泄，薄则通。气薄则发泄，厚则发热”。

东汉末年医圣张仲景撰《伤寒杂病论》一书，虽未能在五味理论上明确提出，但在其方剂中多有体现，如桂枝汤中用白芍之酸敛治疗风寒表虚之汗出。泻心汤、栀子豉汤等方剂以辛开苦降法治疗气机郁滞之类疾病。《金匮要略·血痹虚劳病》“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”，方中重用味酸的酸枣仁酸收烦劳不收之肝阳(魂)，配伍调气疏肝的川芎，酸收辛散并用，酸收养肝为主，辛散调肝为辅，用治肝血不足，肝魂不藏，虚烦不眠。

经后世医家不断补充和发展，五味所代表的药物作用及主治病证日臻完善。《本草纲目》[1]记载“酸咸无升，甘辛无降，寒无浮，热无沉，其性然也。”金元大家张元素的药物四气五味理论[2]，明清时期以来，如叶天士、张锡纯等发展了人体生理病理的升降浮沉理论。但以药物的五味理论指导分析疾病、调节气机升降的方法未得到后世医家的广泛应用及发展。

2 临床应用

中医治疗疾病是调理脏腑功能，也就是说，运用中药使因疾病而导致紊乱的脏腑功能恢复正常。五味理论，如《素问·藏气法时论》所说：“辛散、酸收、甘缓、苦坚、咸软”，是以药物五味调理脏腑气机升降出入的高度概括。

2.1 肺主气，司呼吸，具有宣发和肃降功能，宣发、肃降二者相互依存、相互制约，共同维持着肺的正常生理功能。若因感受外邪或肺脏自病，导致肺气失宣、或气逆于上、或肺气失于正常的收敛，均会导致肺的功能失调而表现为咳嗽、喘促等病症。在治疗上，感受风寒，肺气失宣，散(宣)之以辛，如麻黄、荆芥、防风、紫苏叶等;肺气上逆，泄(降)之以苦，如杏仁、厚朴、桑白皮等;肺气不敛，收之以酸，如五味子、诃子、白芍等。总之根据疾病的不同特点，具有针对性地选用不同味的药物进行调治，使其失调的功能恢复到正常的状态，病自痊愈。若肺气不敛而反用辛味或苦味的药物则易耗气阴，重伤其正。病当宣降而反用酸收的药物，则敛邪益疾，重助其害。以五味指导肺病治疗，即宣肺用辛，降肺用苦，敛肺用酸。

2.2 脾胃位居中焦，为人体气机升降枢纽，脾升清，胃降浊。脾虚治疗以甘药，如《黄帝内经》所言甘入脾，如四君子汤、参苓白术散等均以甘温药物为主；脾气下陷治疗以升陷汤，在黄芪、知母甘温补脾的基础上，加用升麻、柴胡和桔梗辛味药物，起到升提脾气的作用，皆是顺其性而治。胃火治以苦味药物，如黄连、黄芩、牡丹皮等苦降，亦是顺胃降之性，胃阴不足治以甘寒。脾胃同病之胃痞病，张仲景以泻心汤辛开苦降法，辛以升脾，苦以降胃，药物的五味理论与人体的气机升降理论的结合不仅在脾胃病中应用广泛，五脏皆如此。

2.3 肝肾位居下焦，内藏肝血及肾精，内寄相火。肝肾为病多以阴血及肾精亏虚为主，可合并肝阳或相火上升。以五味理论，当以甘药补养肝血或肾精，加咸味以入肾，酸药以如肝；以苦药以泻火，或加酸药以收敛。如《医学六要》补肝汤，治疗虚劳肝血不足，方中四物汤以甘药滋养阴血；酸枣仁、木瓜、白芍等酸味药物以收敛肝阳，柔肝舒筋。六味地黄丸以熟地黄、山药味甘，滋补肾精；山茱萸味酸，收敛精气，兼能固精；肾阴虚，相火必动，故又用泽泻、牡丹皮味苦之药清泄相火，方中以甘补为主，兼以酸收、苦泻，为治疗肾阴不足的配伍典范。

2.4 心藏神，主血脉。临床中失眠的脏腑辨证多以心为主。如天王补心丹治疗阴虚血少，心不藏神，方中选用了大队的甘味药物以滋阴养血；阴虚者阳必浮，故又加用酸味药物(五味子、酸枣仁)以敛藏神气。心主血脉，血脉痹阻之阴寒重症多选用大辛大热的药物，如《金匮要略》：“寒疝绕脐痛,若发则白汗出,手足逆冷, 其脉沉紧者,大乌头煎主之”“心痛彻背,背痛彻心,乌头赤石脂丸主之”。心脉痹阻之重症无不以大辛大热药物(乌头、附子、蜀椒、干姜等)辛散温通。

2.5 病案举例

2.5.1 病案1 王某，女，62岁。因反复干咳半年余，多方医治无效来诊，问诊患者五其他不适，脉浮而软。观既往用药多为辛散之药。病机：肺气不收。治法：酸收肺气。方药：白芍15 g，乌梅15 g，五味子15 g，诃子15 g。效果：药仅四味，开4剂，后来复诊，患者反馈服用2剂咳嗽即消失，随访半月亦无再发。

按：咳嗽习以辛味药物治之，风寒束表者，固宜辛散外邪，但此患者，病程长，非外感所比，乃肺气不收所致，前医多以辛散之药，为药所误，致肺气耗伤，肺气不能收敛，故咳嗽迁延不愈。《素问·脏气法时论》曰：“肺欲收，急食酸以收之，以酸补之，以辛泻之”，《嵩崖尊生》[3]：“肺喜清敛，以酸收之，以酸补之”。不但久嗽可用，外感咳嗽，在无明显外感的情况下也可应用[4]。

2.5.2 病案2 李某，女，48岁。阵发性汗出、颜面潮红，心慌，失眠，西医诊断更年期综合症，不愿服雌激素等替代治疗，遂求治于中医。中医病机：肾阴亏虚，阴不系阳，虚阳上扰。治疗：滋阴系阳。方药：以六味地黄丸合二至丸，加龙骨味涩以收敛虚阳，牡蛎(“味咸”[5]《神农本草经》)入肾以重镇潜阳，莲子心味苦以降泄心火。效果：药服用半月，诸症皆消。

按：《黄帝内经》曰：“人年至四十，阴气自半，而起居衰矣。”女子以血为主，历经经孕胎产，导致阴血耗伤，阴血不能维系阳气，阳气上扰，影响及心，故有阵发性汗出、颜面潮红、心慌、失眠、心烦不宁等症状。更年期综合症的基本病机为阴不系阳，治疗以甘味药养精补肝肾为治本，酸涩药敛阳归于宅及苦味药泻火安神宁心为治标。

2.5.3 病案3 梁某，男32岁，夜间汗出，多梦。舌质淡，脉浮弱。病机：心气亏虚，心阳不收。治疗：补心气，敛心阳，少佐清心火。方药：浮小麦 40 g,五味子 12 g,白芍 15 g,煅龙骨 30 g,煅牡蛎 30 g,柏子仁12 g,酒黄连 6 g。效果：患者自诉服药1剂后汗出即消失，至今未再复发。

按：本例患者辨证属于心气不足，《素问·阴阳应象大论》“阴在内，阳之守也，阳在外，阴之使也”。今阳气不足，故心阴外泄而为汗，心神不藏而为梦。故治疗以甘味药浮小麦补养心气为君，酸味药如白芍、五味子及涩药(煅龙骨、煅牡蛎)收敛心之阳气，使补养之心气不至耗散，为臣药。兼以苦味药黄连清心火，柏子仁养心阴，阴以生阳。

3 讨论

药物的性味归经，脏腑的升降浮沉，是中医的经典理论。中药五味理论包含了药性的升降浮沉，契合了疾病引起人体脏腑气机升降出入的病机，应用五味理论调节脏腑气机，顺其性而治，气机得调疾病自愈。

[1] 朱斐. 本草纲目[M]. 南昌:二十一世纪出版社, 2015：13.

[2] 李小庆,刘金星.浅谈张元素的药物四气五味理论[J].四川中医，2015,33(10):5-6.

[3] 景东旸.嵩崖尊生[M].北京:中国医药科技出版社,2012：206-207.

[4] 冯文战,彭素岚.外感咳嗽的辨证论治经验[J].光明中医，2014,29(8):1729-1731.

[5] 王国辰. 难经神农本草经[M]. 北京:中国中医药出版社, 2011：72-73.

花椒饮片

炮制：花椒 除去椒目、果柄等杂质。

炒花椒 取净花椒，照清炒法(附录ⅡD)炒至有香气。

性味：辛，温。

归经：归脾、胃、肾经。

功能与主治：温中止痛，杀虫止痒。用于脘腹冷痛，呕吐泄泻，虫积腹痛；外治湿疹，阴痒。

用法与用量：3～6g。外用适量，煎汤熏洗。

贮藏：置通风干燥处。

——《中华人民共和国药典》2010版一部

The Clinical Application of Five Flavours Theory of Traditional Chinese Medicine

FENG Wenzhan LI Guangxia ZHANG Lin GAO Li LIU Daiqun LI Tao PENG Yan

(General Practice of the Affiliated Hospital of TCM, Southwest Medical University, Sichuan, Luzhou 646000, China)

Four properties and five flavours theory of traditional Chinese medicine is an important part of medicinal properties of traditional Chinese medicine. From Shennong Bencao Jing to later generations of medical book, there are discussions on four properties and five flavours of traditional Chinese medicine. In Neijing, there are many chapters contain the combination of traditional Chinese medicine theory and clinical treatment, and five flavours are functionalized and are used to guide clinical treatment. The five flavours theory of traditional Chinese medicine in the later clinical use failed to get the system summary and development. In this paper, five flavours of traditional Chinese medicine was combined with zang-fu organs ascending and descending theory, which was used to guide treatment of internal diseases medicine, and the effect was remarkable. The clinical application of five flavours of traditional Chinese medicine was discussed from the theoretical sources and clinical application. Some medical cases are as follows.

Four properties and five flavours of traditional Chinese medicine; ascending-descending and floating-sinking; Traditional Chinese medicine therapy; Clinical chinese pharmacy; TCM foundation theory

四川省泸州市西南医科大学附属中医医院全科医学科(泸州 646000)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.19.011

1003-8914(2016)-19-2783-03

�云东

2016-03-09)