超踝关节带铰链的外固定架结合有限内固定治疗Ⅲ型pilon骨折的临床疗效观察

涂建生 栾波

(1贵阳中医学院，贵州 贵阳550002；2贵阳市骨科医院，贵州 贵阳550002)

超踝关节带铰链的外固定架结合有限内固定治疗Ⅲ型pilon骨折的临床疗效观察

涂建生1*栾波2

(1贵阳中医学院，贵州 贵阳550002；2贵阳市骨科医院，贵州 贵阳550002)

Ⅲ型pilon骨折; 踝关节; 外固定架; 有限内固定

随着经济社会的发展，城市化进程加快，建筑业与 交通运输业的发展，高处坠落伤及车祸伤等高能量损伤多发、频发，致使Ⅲ型pilon骨折的患者越来越多，致残率也越来越高，严重影响了人民正常生活，故越来越受到人们的重视。Ⅲ型Pilon骨折指涉及胫骨远端关节面以及其上部干骺端的粉碎性骨折，关节面有压缩[1]，常合并有腓骨、内外踝骨折及严重的软组织损伤，一直以来处理都比较困难。传统的切开复位钢扳螺钉内固定术，并发症发生率较高，治疗满意度相对较低。采用超踝关节带铰链的外固定架结合有限内固定治疗Ⅲ型pilon骨折可获得较为满意的治疗效果。我科自2013年9月至2014年12月应用这种方法治疗Ⅲ型pilon骨折，获得较好的疗效。 报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组25例(30侧)，男22例(27侧)，女3例(3侧)；年龄18～60岁，平均40．0岁；经X线或CT检查证实，符合纳入标准。按照Ruedi和Allgower分型，所有骨折均为Ⅲ型pilon骨折，全部为闭合新鲜骨折。25例患者均接受超踝关节带铰链的外固定架结合有限内固定的治疗。

1.2 方法 详细的体格检查，测量患肢的长度、周径，挑选好适宜的外固定器组件，钢环的大小以距离皮肤2 cm为宜[2]，提前组装好外固定器的大体框架并消毒备用，外固定器由小腿部外固定器和足跟部C型环组成，小腿部外固定器由三个平行钢环及4根螺纹杆相连组成，术前根据X线及CT提示的骨折移位、粉碎情况，拟定个体化的手术方案。伤后1～2周待肿胀消退、局部软组织条件稳定，即可手术。根据术前制定的手术方案，若合并有腓骨骨折可先行切开复位行钢板螺钉内固定术，然后有限切开复位胫骨骨折块，采用螺钉或克氏针有限内固定，恢复踝穴形态和关节面的平坦[3]。最后将预先组装好的外固定器套入患侧小腿和足的相应位置，由助手保持小腿和足位于各钢环的中央并与钢环垂直，根据骨折远、近端骨的长度调整各环的间距，并超踝关节固定。穿针固定方法遵循1lizarov技术的原则[4]，骨折近端的两全环各穿一组2.5 mm交叉全针：骨折远端在C型X光机下平行于踝关节面穿一组2．5 mm交叉全针；将超踝关节带铰链的C环用1根2.5 mm全针和2根 2.5 mm半针超踝关节固定于跟骨上，并保持足背伸90°，以便于后期踝关节功能锻炼。有骨缺损者则需植骨。术后患肢抬高，医生护士多与患者及家属沟通交流，做好心理疏导与术后护理知识的引导式教育训练，应用脱水消肿药物减轻肢体肿胀。根据骨折情况、有限内固定的牢靠程度及伤口软组织情况指导患者进行踝关节主动和被动活动，包括足的跖屈、背伸锻炼及足趾屈伸锻炼。术后2～3周松动踝关节处铰链，4～8周[5]后依据X线片上骨折愈合的情况决定踝关节是否扶拐下地部分负重，使其成为动力型固定，这样利用动静结合的原理，促进骨折愈合，防止关节僵硬等晚期并发症的发生[6]。术后12～16周，可根据X片显示骨折愈合情况减化外固定，患者弃拐带架行走，2～4周后复查X片根据骨折愈合情况拆除外固定架，可继续用支具保护4周。

2 结 果

25例患者均获得随访，随访时间：6～16个月，平均11个月。住院时间15～30d，平均20d；骨折愈合时间16～22周，平均18．5周。放射学评价参照踝关节骨折复位标准(参考Burwell等标准)：本组25例(30侧)，解剖复位22例(27侧)；一般复位3例(3侧)。临床疗效评价参照踝关节症状和功能Maryland评分法评分：本组25例(30侧)评分为72～98分，平均90.1分，其中优18例(22侧)，良5例(6侧)，可2例(2侧)，优良率为93.3%。踝关节运动范围：背伸6～19°，平均12°(健侧19°)，跖屈21～35°，平均26° (健侧36°)；距下关节内翻7～18°，平均11°(健侧14°)，外翻1～10°，平均5°(健侧10°)。本组有5例(5侧)患者出现小腿部针道轻度感染，表现为针孔处发红，少量渗出，经换药处理后炎症控制；1例患者(1侧)术后切口出现少量黄色液体渗出，按压切口无波动感，取分泌物送细菌培养同时作血常规、红细胞沉降率、C-反应蛋白检查，结果细菌培养阴性，血常规、红细胞沉降率、C-反应蛋白正常，该患者由于关节面压缩严重采用同种异体骨植骨，考虑为植骨术后排异反应，经多次换药后痊愈；有15例(16侧)患者术后肿胀明显，皮肤张力较高，损伤处有散在张力性水疱出现，但无皮肤坏死，治疗后均好转。无螺钉松动、血管神经损伤、骨折移位、骨不连等并发症发生，亦无踝关节僵硬等晚期并发症的出现。

3 讨 论

pilon骨折受伤机制是由胫骨轴向暴力或下肢的扭转暴力两种原因所致。不同的损伤机制其预后亦不同。引起pilon骨折的轴向暴力多见于高处坠落、车祸伤，这种暴力多为高能量作用力，所致骨折多为Ⅲ型pilon骨折,常造成胫骨远端关节面塌陷、粉碎、分离移位，干骺端骨质破碎，软组织损伤，多合并有腓骨及内外踝骨折，预后不佳。本组25例均为这一类型高能量损伤。

治疗Ⅲ型pilon骨折的方法繁多，包括保守治疗、切开复位内固定、有限切开复位内固定、联合应用有限内固定及外固定等。外固定方式包括单边和多边、超踝关节和不超踝关节，而超踝关节又分带铰链与不带铰链等。切开复位内固定这种传统的治疗方式在治疗Ⅲ型 pilon骨折时有较多的并发症，伤口感染、钢板外露等严重并发症的发生率比较高，这与胫骨远端软组织覆盖少、血循差、骨折受伤机制、切开复位时软组织的剥离以及皮下钢板的放置等有关。使用超踝关节带铰链的外固定架结合有限内固定治疗Ⅲ型pilon，骨折可以降低并发症的发生率，该手术操作简单、安全、有效，因为采用有限切开、有限内固定，所以胫骨远端软组织剥离较少、血供破坏较少，故切口及骨折愈合快，术后软组织粘连相对较少，踝关节功能恢复较好，对延伸到骨干的骨折尤其适合。

Ruedi和Allgower首先提出了四条外科重建治疗pilon骨折的指导原则：(1)恢复肢体长度；(2)重建干骺端外壳支架；(3)干骺端的缺损骨移植修复；(4)干骺端和骨骺恢复连续性。提出先复位固定腓骨骨折，此能起支撑作用，恢复肢体长度，有利于胫骨复位。但对此存有争议，特别在腓骨发生粉碎性骨折无法达到解剖复位时，将会妨碍Ⅲ型pilon骨折重建阶段的每一步；而且坚强的腓骨固定导致小腿外侧支撑力量相对较强，这就会造成小腿内翻畸形和胫骨骨折块的移位，导致骨折延迟愈合或不愈合；另外，在外侧多一个切口风险也就多一分。所以是否先复位固定腓骨骨折应根据具体情况而定，如果腓骨骨折粉碎程度不严重，又在选择伊氏架情况下，主张先复位腓骨骨折。本组病例我们也是先复位、固定腓骨。

外固定架治疗pilon骨折的方式有三种，第一种是外固定架不超踝关节固定骨折，它有骨折远端固定力量相对不足的缺陷，适用于关节外骨折或关节面骨折块较完整和胫骨远端干骺端骨折的病例，它的应用在高能量pilon骨折中受到限制；第二种是外固定架超踝关节固定骨折，虽然骨折远端固定力量增强了，但它限制了踝关节的早期活动，易导致关节僵硬，再者，跟骨上的克氏针也容易松动；第三种是带铰链的超踝关节外固定架固定骨折，它既增强了骨折远端固定力量，又可通过松开外固定架铰链使踝关节早期运动，加快骨折愈合和改善关节营养，促进踝关节功能的恢复，另外还可以在术中通过外固定架延长恢复肢体的长度，可使粉碎骨折块复位得比较好，使正常关节间隙得到恢复。本组病例亦证明超踝关节带铰链的外固定架在治疗Ⅲ型pilon骨折时具有广泛的适应证及良好的疗效。

本组病例采用胫前正中切口有限切开，暴露胫距关节，直视下将粉碎、压缩骨折块复位，若需要植骨则可行同种异体骨植骨或取自体髂骨植骨，恢复关节面平整，尽量使踝关节达到解剖复位，然后用空心钉或/和克氏针有限内固定。所以有限内固定具有以下优势：切口小，内固定有限但固定有效，手术操作简单，可避免过多地损伤骨折周围软组织影响血供，有利于骨折及创口的愈合，有效避免早期伤口不愈合等并发症的发生。

综上所述，超踝关节带铰链的外固定架结合有限内固定治疗Ⅲ型pilon骨折具有简单、安全、有效的优势。这种方法治疗Ⅲ型pilon骨折可减少许多并发症的发生，能更好地恢复踝关节解剖关系及踝关节的功能，可有效避免关节僵硬，是治疗Ⅲ型pilon骨折的有效方法之一，可在临床上推广。

[1] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等.实用骨科学[M]．4版.北京：人民军医出版社,2014：1067-1070.

[2] 常峰，陈斌，荆志振，等．llizarov技术矫正复杂僵硬型马蹄内翻足[J]．中华骨科杂志,2012,32(3)：222-228．

[3] 张伯锋，李衡，李增利,等．超踝关节可动外固定架治疗严重粉碎和开放性Pilon骨折初步报告[J]．中华骨科杂志,2003,23(4)：220-222．

[4] llizarov GA．Transosseous osteosynthsis theoretical and clinical aspeots of the regeneration and growth of tissue[M]．Berlin,Heidelberg：Springer-Verlag,1992.

[5] 蔡锦方，邹林，王平山,等．带关节的超关节外固定架结合有限内固定治疗Pilon骨折[J]．中华创伤骨科杂志,2005,7(12)：1132-1135．

[6] 刘登生，高想，王松华,等．超关节外固定支架治疗Pilon骨折45例[J]．南通医学院学报,2003,23(4)：491-492．

R638.42；R687.3

B

1000-744X(2016)02-0188-03

2015-04-17)

*贵州中医学院2013级研究生