经内镜黏膜下隧道肿瘤切除术治疗消化道黏膜下肿瘤的研究进展

何 慧 庾艳军 卢杰夫

(1 广西中医药大学第一附属医院消化内科，南宁市 530023，E-mail：15994350100@139.com；2 广西中医药大学研究生学院，南宁市 530001)

综 述

经内镜黏膜下隧道肿瘤切除术治疗消化道黏膜下肿瘤的研究进展

何 慧1庾艳军2卢杰夫1

(1 广西中医药大学第一附属医院消化内科，南宁市 530023，E-mail：15994350100@139.com；2 广西中医药大学研究生学院，南宁市 530001)

经内镜黏膜下隧道肿瘤切除术(STER)为微创治疗消化道黏膜下肿瘤提供了新的方法。它是在消化道固有层和黏膜层之间建立隧道进行内镜操作，术后用金属夹缝合黏膜切口后可以恢复消化道黏膜的完整性。该术式既能完整切除肿瘤，又能降低出血、穿孔等并发症的发生，并且可以达到术后完全无体表瘢痕的效果，具有微创、安全、有效、可行、经济等优越性。本文主要就STER术的创新发展、手术操作方法及技巧、并发症防治及其应用前景等进行综述。

消化系肿瘤；隧道内镜技术；经内镜黏膜下隧道肿瘤切除术；黏膜下肿瘤；微创治疗；综述

随着消化内镜技术的不断发展和微创观念的深入人心，有些疾病在内镜下即可进行微创手术，并不需要外科手术的干预，其治疗效果好、并发症少[1-2]。尤其是经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)和内镜下黏膜剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)的临床应用日臻成熟，使得消化内镜治疗的范围不断拓展。隧道内镜技术就是在此二者的基础上发展创新而来的[3-4]。它主要包括经内镜黏膜下隧道肿瘤切除术(submucosal tunnel endoscopic resection，STER)微创治疗和经口内镜下肌切开术(peroral endoscopic myotomy，POEM)内镜微创术[5-6]。其中STER治疗消化道黏膜下肿瘤(submucosal tumor，SMT)是目前隧道内镜技术的主要代表[7]。

1 消化道SMT

消化道SMT按其来源层次不同，可分为黏膜肌层肿瘤(如平滑肌瘤、脂肪瘤等)、黏膜下层肿瘤(如类癌、颗粒细胞瘤、淋巴瘤等)和固有肌层(如间质瘤、血管球瘤、神经鞘瘤、异位胰腺、肌纤维母细胞瘤等)3类[8]。它缺乏特异性临床表现，多为内镜检查时发现，其来源和性质不易明确，且来源于固有肌层的消化道间叶组织肿瘤存在恶变的可能。因此，早发现、早治疗，获取准确的病理诊断非常重要[7，9]。近年来，随着电子内镜和超声内镜在临床上的普及和推广，越来越多的消化道SMT患者可尽早得到诊断和及时治疗[10-11]。

2 STER术

自20世纪80年代以来，内镜技术快速发展，依次出现内镜下微创治疗术如内镜黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)和内镜黏膜分块切除术(endosopic partial mucosal resection，EPMR)，但切除的肿物病理诊断结果不甚准确，且易导致病灶的残留[12]。而ESD能够完整切除病灶，提供完整的病理资料，但是其手术并发症(如穿孔、出血等)的发生率较高，手术时间较长[13]。尤其是在病变位于固有肌层时，因黏膜层被剥离，有可能导致消化道穿孔，甚至需要追加外科手术治疗[14-15]。

EMR和ESD在消化道SMT中应用日益成熟，而STER随之出现并得以发展。自2011年由复旦大学附属中山医院内镜中心徐美东教授首先开展并报告了世界上首例应用STER术治疗食管固有肌层来源肿瘤的手术并获得成功后，该术式被命名为STER，并已在临床上推广应用[16]。该技术通过错开隧道进出切口，缩小创面，降低切口闭合的难度，真正杜绝了全层穿孔的可能[17-18]。它为治疗SMT提供了一种更好的选择。

3 STER术前准备

3.1 患者准备 术前了解患者一般情况，包括有无高血压、哮喘、心肺功能不全、糖尿病、外科手术等相关病史；内镜及超声内镜结果及相关检查结果(如：常规心电图、血常规、凝血功能、定血型、备血等)。向患者及家属讲述STER术的相关知识，取得患者的同意并签署手术同意书。进行术前消化道清洁准备，与胃肠镜检查前肠道准备相似。

3.2 器材准备 主要器材包括胃肠镜、透明帽、高频电切装置和APC300氩离子凝固器、CO2送气泵等；黏膜下注射用液体垫(由靛胭脂3～5 ml、肾上腺素1 ml、生理盐水100 ml混合配制)，附送水管系统，内镜下注射针，止血用的热活检钳及封闭隧道入口的金属夹等，手术器械用针形切开刀、IT刀、Hook刀、Hybird刀等。

3.3 手术人员 STER术操作过程复杂，对手术操作者的技术要求高，并且需要助手的熟练配合。因此，术者需要熟练掌握胃肠镜操作方法，并具有较丰富的ESD及POEM操作经验。

4 STER术的操作方法及技巧

目前，STER术均在气管插管、全身麻醉下开展治疗，术前30 min静脉予抗生素预防感染[8]，并联合泵输入CO2气体进行手术，这可有效降低STER术中、术后的相关并发症。具体操作方法与技巧如下：(1)定位：内镜头端附加透明帽，寻找肿瘤并准确定位，对于不易定位的消化道SMT，可以黏膜下注射少量靛胭脂帮助定位。(2)建立黏膜下隧道，显露肿瘤：选择距离SMT近口侧直线距离3～5 cm处消化道黏膜做切口，用注射针局部注射液体垫将局部黏膜层隆起，抬举征良好，电刀切开黏膜层，形成1.5～2.0 cm的切口，切口方式选择横切口、纵切口或斜切口(约45°方向)均可，分离黏膜下层和固有肌层，在此之间建立一纵形隧道，隧道内用热活检钳、氩气刀止血。(3)直视下完整切除肿瘤：见到瘤体后，应用Hook刀、IT刀或Hybird刀沿肿瘤周围分离，将瘤体及包膜完整切除，避免消化道外(浆)膜层和黏膜面的损伤。对于部分瘤体与浆膜层紧密相连的黏膜下肿瘤，可应用电刀沿瘤体周围切开浆膜，完整切除肿瘤，若气腹较严重，可用腹腔穿刺针于右下腹穿刺，持续排气减轻腹压，注意避免肿瘤落入腹腔内及切缘止血。(4)隧道入口缝合：肿瘤切除后，以氩离子凝固术或热活检钳处理出血灶和可见小血管，将隧道内气体、液体吸引后内镜退出黏膜下隧道，予金属夹完整对缝黏膜切口。切除瘤体标本送病理检查[8，19]。

对于术中出现气胸的患者，可用深静脉穿刺细管替代常规胸腔引流管，于气胸侧锁骨中线第3、4肋间处穿刺排气，术后接胸腔闭式引流，促进压缩的肺组织扩张。

5 STER术后处理及并发症的防治

患者术后予心电监护，注意观察胃肠引流管液体颜色变化情况，腹痛、皮下气肿等并发症。常规禁食、补液，应用抗生素，并给予质子泵抑制剂、保护胃肠黏膜治疗，逐步过渡到普通饮食。术后并发症主要有纵隔气肿和皮下气肿、气胸、气腹，术中、术后出血，隧道部位穿孔，肺炎、肺不张、胸腔积液，感染等。

STER操作过程中应注意保持隧道黏膜的完整性。皮下气肿最早出现在颈部皮肤，严重者可以出现腹部、腹股沟皮下气肿。如果出现气胸，可先给予胸腔穿刺排气或术后胸腔闭式引流。一旦出现血氧饱和度进行性下降，应吸除消化腔内气体后撤出内镜，暂停内镜操作。气腹出现后，必要时应给予腹腔穿刺放气，穿刺点与腹腔穿刺放腹水的穿刺位置一致[7，20]。内镜微创治疗过程中要坚持无菌观念，感染发生的基础是隧道内出血与积液。因此，术前应先清除消化道残留的液体，保持管腔相对干净，而术中充分止血及吸引积液则是预防术后感染最重要的措施[19]。黏膜下层血管丰富，建立黏膜下隧道过程需保持视野清晰，灵活运用热活检钳电凝止血[14]。反复用生理盐水冲洗，处理可疑渗血点，预防出血为主，必要时用三腔二囊管压迫止血。根据有无发热及相关并发症可适当调整抗生素的应用时间[21]。

6 STER术的治疗效果

STER术是一种新的微创技术，因其优越性显著，临床应用日益增多[22]。胡健卫等[23]报告STER治疗8例直肠黏膜下肿瘤均获成功，肿瘤均一次性完整切除，肿块直径1.0～3.5 cm，手术时间40～70 min；术中黏膜穿孔1例，予金属夹夹闭修补成功；术后出现下肢皮下气肿l例，对症支持治疗2周后完全消退；术后病理诊断：神经鞘瘤3例，平滑肌瘤2例，胃肠间质瘤1例，增生胶原纤维伴结节变性2例。术后随访6～30个月未见病变残留或复发。焦春花等[24]应用STER治疗来源于食管中下段SMT 33例，其中来源于黏膜下层4例，固有肌层浅层18例，固有肌层深层10例，纤维膜层1例；单个瘤体30例，2个瘤体2例，3个瘤体1例。33例中血管瘤1例未切除无标本，余术后瘤体共36个，病理诊断平滑肌瘤30个，间质瘤5个，脂肪瘤1个；STER完整切除32例(97.0%)，1例血管瘤未予切除。切除病变直径0.7～2.7 cm，手术时间(49±26)min；完整缝合创面用金属夹(7.8±2.5)枚。皮下气肿3例，穿孔(来源浆膜层)1例、气胸1例，均保守治疗后好转。阮荣蔚等[25]应用STER治疗26例食管固有肌层肿瘤患者，1次性完整切除25例，成功率为96.2%；肿瘤直径1.0～2.6 cm，治疗时间33～157 min，术后并发症少。病理结果显示平滑肌瘤21例，间质瘤3例，颗粒细胞瘤1例。术后定期随访，无复发及残留病例。徐美东等[26]报告STER治疗胃SMT 23例，其中贲门近胃体侧11例，贲门近胃底侧4例，胃体小弯5例，胃窦大弯侧3例；来源于固有肌层浅层14例，深层9例，其中5例与浆膜层粘连密不可分。23例STER手术均获成功，所有SMT均完整切除。切除病变直径1.5～3.2 cm。手术时间30～125 min，术后病理结果显示平滑肌瘤10例，胃肠间质瘤8例，血管球瘤2例，神经鞘膜瘤2例，钙化性纤维性肿瘤1例，切缘均为阴性。皮下气肿3例，气腹5例，继发感染1例，均经保守治疗后痊愈。随访3～18个月，无1例病变残留或复发。姜海行等[27]应用STER治疗消化道SMT 12例，其中11例完整切除，1例因粘连严重部分切除；病灶直径0.8～5.0 cm，手术时间45～240 min，完整缝合创面用金属夹8～20枚；11例病理诊断平滑肌瘤，1例中-重度不典型增生。1例出现皮下气肿，住院时间5～9 d，术后随访复查胃镜，未见病灶残留或复发，创面愈合良好。

上述研究均证实采用STER技术切除消化道SMT是一种安全、可行、有效的治疗方法。国内外的临床研究数据均表明，STER具有微创、安全、有效、可行、经济等优点，将成为治疗消化道SMT的重要术式。

7 STER微创技术的优越性和发展前景

STER术为治疗消化道SMT提供了新的方法，与以往的治疗方法相比，其创新性与优势在于：STER手术时间短(最短25 min)、创伤少、安全性高，患者术后恢复快、住院时间短、治疗费用低、疗效确切，术后随访无肿瘤病变残留复发或隧道内种植；STER可以达到术后完全无体表瘢痕，充分体现了其微创治疗的优越性[8]。

由于STER开展时间较短，隧道内镜治疗术仍有很大的发展空间，尚需要多中心、大样本的随机研究来明确其适应证、禁忌证等[29]。如对于直径>5 cm或一些不规则生长的消化道固有肌层肿瘤，由于隧道空间有限，完整切除较为困难，若是内镜与腔镜联合治疗则可能很好地解决这个问题，大大减少患者创伤[30]。相信不久的将来，随着消化内镜技术的发展，黏膜下隧道治疗技术必将广泛应用于临床，造福于更多患者。

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何慧(1971～)，女，本科，主治医师，研究方向：消化系统疾病内镜下诊疗工作。

卢杰夫(1964～)，男，博士，主任医师，研究方向：消化系统疾病内镜下的诊断与治疗工作，E-mail：jfl183@aliyun.com。

R 735

A

0253-4304(2016)08-1143-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.08.26

2016-02-26

2016-05-19)