雷 洛 昔 芬 致 门 静 脉 血 栓 1 例 报 告

李邦一 张 玫 和 芳 朱鸿明 王 晨

(首都医科大学宣武医院消化科，北京市 100053，E-mail：libangyi89@163.com)

临床创新

雷 洛 昔 芬 致 门 静 脉 血 栓 1 例 报 告

李邦一 张 玫 和 芳 朱鸿明 王 晨

(首都医科大学宣武医院消化科，北京市 100053，E-mail：libangyi89@163.com)

雷洛昔芬为选择性雌激素受体调节剂，用于治疗绝经后妇女骨质疏松。静脉血栓栓塞为雷洛昔芬不良反应之一，但目前该药所导致的门静脉血栓罕有报道。本文报告1例长期服用雷洛昔芬所导致的门静脉血栓病例，并复习相关文献，讨论该药与门静脉血栓形成的关系。

门静脉血栓；雷洛昔芬；骨质疏松；不良反应

雷洛昔芬属于选择性雌激素受体调节剂，主要用于治疗绝经后妇女骨质疏松。静脉血栓栓塞(venous thromboembolism，VTE)是雷洛昔芬可能导致的严重不良反应之一，目前临床上所见的不良反应多为外周静脉血栓形成，门静脉血栓罕有报告。本文报告雷洛昔芬所致门静脉血栓1例并复习相关文献。

1 病例介绍

患者女性，59岁，反复规律性上腹痛20余年，突发呕血、黑便，伴头晕、心悸等于2015年2月入院。入院后查血红蛋白56 g/L，白细胞轻度升高，血小板正常；大便潜血试验阳性。初步诊断为上消化道出血，给予禁食、补液扩容、输血、泮托拉唑抑酸、对症止血等治疗后，活动性出血停止。当天行急诊胃镜检查显示食管距门齿35 cm至贲门可见蓝色静脉曲张，直径3～5 mm，红色征阴性，胃底可见蓝色静脉曲张，直径约3 mm，红色征阴性，均无明显新发出血表现；十二指肠球部有一个0.3 cm×0.4 cm深溃疡，上覆黄白苔，可见新鲜血痂，周围黏膜充血。最后诊断为十二指肠球部溃疡并出血，轻-中度食管胃底静脉曲张(静脉曲张未出血)。给予质子泵抑制剂、黏膜保护剂及局部止血药物等治疗后，未再发生出血。1周后复查胃镜显示十二指肠球部溃疡已为愈合期，但食管胃底静脉曲张病因不明。

既往患者无饮酒史、无毒物接触史、无病毒性肝炎病史等；查体皮肤黏膜无黄疸，未见肝掌、蜘蛛痣，心肺无异常，肝脾未触及。实验室检查结果显示肝、肾功能、凝血功能正常，甲胎蛋白正常，抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体谱均为阴性，乙肝表面抗原、丙型肝炎抗体阴性。腹部增强CT检查显示肝脏未见异常，门静脉右支起始部见充盈缺损，远段未见显示，提示门脉血栓。血管超声显示门静脉主干管径正常，门静脉右干管径局部增宽达1.0 cm，前壁可探及33.8 mm×7.3 mm不均回声，与管壁分界清晰，管腔内血流充盈不全，彩色多普勒血流显像可见周边血流征，右肝动脉峰值流速明显升高，达185 cm/s(代偿性)，诊断为门静脉右干血栓形成(陈旧性，部分型)。门静脉血栓形成后导致门静脉高压，从而造成食管胃底静脉曲张。追问病史，患者绝经后因骨质疏松，长期口服钙剂，并口服雷洛昔芬60 mg，1次/d，共服药6年，无其他疾病及长期用药史。因雷洛昔芬可增加静脉血栓形成风险，故考虑门静脉血栓形成与服用雷洛昔芬有关。此后让患者停用雷洛昔芬，半年后复查血管超声提示门静脉无新发血栓形成，复查胃镜显示食管胃底静脉曲张无明显加重。

2 讨 论

雷洛昔芬是第二代选择性雌激素受体调节剂，临床上主要用于治疗绝经后妇女骨质疏松。雌激素受体亚型水平在不同组织中有一定差异，故该药与不同组织的雌激素受体结合后会产生不同的作用。它在骨骼组织中可产生雌激素样作用，抑制破骨细胞，增加骨骼中矿物质含量，从而达到预防和治疗绝经后骨质疏松的目的。目前已发现雷洛昔芬的主要不良反应有：潮热、小腿痉挛、外周水肿、流感样症状、宫腔积液、胆囊疾病、致死性卒中及VTE等，其中VTE和致死性卒中为较严重的不良反应。VTE的发生率在不同研究中有所差异，在两项较大规模的临床研究中发现其发生率为1.1%～2.0%[1-2]。雷洛昔芬导致VTE的机制与其雌激素样作用有关。有研究表明，雷洛昔芬的雌激素样作用可通过增加凝血因子水平，减少抗凝物质水平，从而增加VTE发生风险[3-5]。

该患者为绝经后妇女，骨质疏松诊断明确，具备雷洛昔芬适应证。门静脉血栓是因上消化道出血住院治疗时意外发现，发生较隐匿，属慢性门静脉血栓形成。慢性门静脉血栓形成常无明显临床症状，可出现食管胃底静脉曲张等门脉高压表现[6]，该患者发病情况与之相符。经询问病史及各项检查，患者均无肝硬化、肝癌、门静脉炎、胆囊炎、胰腺炎、肝脓肿等可能导致门静脉血栓的疾病，无可能引起门静脉血流淤滞的循环疾病，无恶性肿瘤侵袭门静脉的表现，无肝胆或脾脏手术史。经综合分析判断，门静脉血栓形成是服用雷洛昔芬所致。

目前已有临床报道雷洛昔芬致外周静脉血栓的病例[7]，但罕有雷洛昔芬致门静脉血栓形成的报道。临床上应根据患者自身情况及并存疾病的不同，综合考虑收益与风险，合理选择用药治疗，从而减少药物不良反应的发生。

[1] Ettinger B,Black DM,Mitlak BH,et al.Reduction of vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis treated with raloxifene:results from a 3-year randomized clinical trial.Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation(MORE) Investigators[J].JAMA,1999,282(7):637-645.

[2] Barrett-Connor E,Mosca L,Collins P,et al.Effects of raloxifene on cardiovascular events and breast cancer in postmenopausal women[J].N Engl J Med,2006,355(2):125-137.

[3] Stefanick ML.Risk-benefit profiles of raloxifene for women[J].N Engl J Med,2006,355(2):190-192.

[4] Skouby SO,Sidelmann JJ,Nilas L,et al.A comparative study of the effect of continuous combined conjugated equine estrogen plus medroxyprogesterone acetate and tibolone on blood coagulability[J].Hum Reprod,2007,22(4):1 186-1 191.

[5] Adomaityte J,Farooq M,Qayyum R.Effect of raloxifene therapy on venous thromboembolism in postmenopausal women.A meta-analysis[J].Thromb Haemost,2008,99(2):338-342.[6] 段志军,张 炜,李 青.门静脉血栓的研究进展[J].胃肠病学和肝病学杂志,2010,19(6):573-576.

[7] 史 军,董 克.雷洛昔芬导致肢端静脉血栓栓塞1例[J].中国医刊,2005,40(5):52-53.

李邦一(1989～)，男，硕士，住院医师，研究方向：消化系统疾病。

张玫(1981～)，女，本科，主任医师，研究方向：消化系统疾病，E-mail：zhang2955@sina.com。

R 543.6

B

0253-4304(2016)08-1174-02

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.08.37

2016-03-07

2016-06-06)