双侧开颅去骨瓣术对重度颅脑损伤致双侧瞳孔散大的疗效影响

陈伟 王冰

(东台市人民医院神经外科，江苏 盐城 224200)



双侧开颅去骨瓣术对重度颅脑损伤致双侧瞳孔散大的疗效影响

陈伟 王冰

(东台市人民医院神经外科，江苏 盐城 224200)

目的 探讨双侧开颅去骨瓣术对重度颅脑损伤致双侧瞳孔散大患疗效的影响。方法 选取采用双侧开颅去骨瓣术治疗的40例重症颅脑损伤致双侧瞳孔散大的患者为观察组，同期收治仅行病灶侧去骨瓣减压术的40例重型颅脑损伤双侧瞳孔散大的患者为对照组，比较两组患者治疗前后的颅内压变化、并发症及治疗效果。结果 观察组术后颅内压低于对照组，神经功能好于对照组 (P<0.05)。观察组术中脑膨出、术后迟发性血肿、术后外伤性脑梗死的发生率均低于对照组 (P<0.05)。观察组的GOS疗效好于对照组 (P<0.05)。观察组双侧瞳孔<3h中的存活率高于对照组(P<0.05)。结论 采用双侧开颅去骨瓣术能够降低重度颅脑损伤致双侧瞳孔散大患者的颅内压，提高治疗效果，降低死亡率。

双侧开颅去骨瓣术； 重度颅脑损伤； 双侧瞳孔散大； 疗效

颅脑损伤是比较常见的意外伤害，双侧瞳孔散大的重度颅脑损伤患者的死亡率较高，达55%～90%[1]。CT的广泛使用以及医疗技术水平的提高，重度颅脑损伤合并双侧瞳孔散大患者的病死率虽有所下降，但仍维持在较高水平。及时的开颅减压是挽救患者生命，改善预后的关键。但就目前而言，如何去骨瓣减压仍然存在一定的争议。研究[2]显示，采用双侧同时开颅去骨瓣减压治疗重度颅脑损伤合并双侧瞳孔散大的疗效较好。选取采用双侧开颅去骨瓣术的重症颅脑损伤致双侧瞳孔散大患者的预后与仅采用病灶侧去骨瓣减压术患者进行比较，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2015年2-4月收治的40例采用双侧开颅去骨瓣术治疗的重症颅脑损伤致双侧瞳孔散大的患者为观察组，同期收治的仅行病灶侧去骨瓣减压术的40例重型颅脑损伤双侧瞳孔散大的患者为对照组，观察组：男24例，女16例，年龄23～60岁，平均(45.5±14.5)岁。单纯性颅内血肿5例，脑挫裂伤35例。GCS评分3～5分，平均(4.0±1.0)分；对照组：男23例，女17例，年龄22～60岁，平均(43.9±15.2)岁。单纯性颅内血肿7例，脑挫裂伤33例。GCS评分3～6分，平均(4.2±1.4)分。纳入标准：(1)GCS 评分<8分；(2)伤后24 h内入院，年龄18～60岁；(3)均签署知情同意书；(4)明确的颅脑外伤史；(5)颅脑CT检查、MRI检查确诊，头颅CT提示一侧脑挫伤或脑内血肿或伴硬膜下血肿，同侧脑室、第三脑室、环池明显受压，中线向对侧移位，对侧无明显损伤灶；(6)开颅术前双侧瞳孔散大，双侧直接、间接对光反射消失；(7)无其他重要脏器严重合并伤、失血性休克。排除标准：(1)严重的感染、休克者；(2)入院前存在其他脏器衰竭；(3)合并有恶性肿瘤、烧伤、脓毒症患者；(4)心、肝、肾等严重疾病；(5)既往有高血压、脑肿瘤、脑血管疾病者。两组的一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组：采用病灶侧去骨瓣减压术治疗，患者气管插管静脉复合麻醉，仰卧位，头向健侧偏30°～45°，根据血肿部位，取颞顶或额颞马蹄形切口，开颅减压，去骨瓣6 cm×8 cm，清除血肿及坏死的组织。观察组：采用双侧开颅去骨瓣术治疗，患者均在气管插管全麻下取仰卧位，额颞顶部倒问号切口，切口于平耳尖后4～5 cm，横窦上1 cm向内上绕过顶结节，然后沿中线向前至额部发际内。切开头皮全层，骨膜下剥离颞肌，游离双侧骨瓣，于骨窗缘悬吊硬脑膜，放射状切开硬脑膜充分减压。剪开硬脑膜的顺序是：于血肿最明显的部分开始，控制性减压，先将硬脑膜张力降低的一侧剪开，再将另一侧剪开，以防止因脑组织移位导致的切口疝以及剪刀损伤的发生。根据颅内情况行颅内血肿清除术，首先清除颞叶血肿及挫伤脑组织，再清除额叶血肿及挫伤脑组织，尽力保留额叶内侧一只较大的向矢状窦回流的静脉。并硬脑膜与颖肌缝合减压术，充分止血。术毕，减张缝合硬脑膜以获得充分减压，缝合颞肌及切口，不缝合颞筋膜，用同样做法处理对侧，额部与枕部各置引流管1根。术后入住重症监护病房，加强综合治疗措施，给予抗感染、脱水降颅压、改善脑代谢、营养支持以及康复治疗(高压氧、针灸、理疗)。

1.3 观察指标 比较两组患者手术前后的颅内压(ICP)变化、术中脑膨出的发生率、预后情况、晚外伤性脑梗死的发生情况等。(1)颅内压：采用无创颅内压监测仪检测，正常人的颅内压为1～15 mmHg。(2)治疗效果：根据格拉斯哥(GOS)预后积分评分评定，1～3分为预后较差，4～5分为预后较好。1～5分分别代表死亡、植物生存、重度残疾、中度残疾和良好。所有患者术后随访6～12个月，平均(9.5±2.5)个月。(3)并发症：包括术中脑膨出、术后迟发性血肿、术后脑脊液漏、脑积水、颅内感染、外伤性脑梗死。术后常规行头颅CTA+CTP检查，统计患者术后外伤性脑梗死的发生情况。

2 结 果

2.1 两组患者术前、术后颅内压的变化 观察组颅内压术前(47.45±4.50) mmHg，术后7 d (14.54±3.19) mmHg；对照组颅内压术前(49.98±4.72) mmHg，术后7 d (21.68±3.75) mmHg；两组术前颅内压无统计学意义(P>0.05)。观察组术后颅内压低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组患者相关并发症比较 观察组术中脑膨出3例，术后迟发性血肿4例，术后外伤性脑梗死2例，其他3例；对照组术中脑膨出12例，术后迟发性血肿12例，术后外伤性脑梗死9例，其他5例。观察组术中脑膨出、术后迟发性血肿、术后外伤性脑梗死的发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者的术后脑脊液漏、脑积水、颅内感染等并发症无统计学意义(P>0.05)。

2.3 两组患者治疗效果比较 观察组GOS评分1分8例，2～3分10例，4～5分22例；对照组GOS评分1分18例，2～3分11例，4～5分11例。观察组的预后优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 两组患者双瞳散大时间与死亡率的情况 两组中瞳孔散大时间>3 h者均死亡，瞳孔散大时间<3 h者，观察组的存活率为45.0%(18/40)与对照组的30.0%(12/50)，差异无统计学意义(χ2=1.92，P<0.05)。瞳孔散大时间<1.5 h者，对照组存活12例，观察组全部存活。

3 讨 论

颅脑损伤后双侧瞳孔散大往往预示着较差的预后，说明病情处于濒危阶段。研究[3]报道，颅脑损伤后至瞳孔散大的时间越短以及瞳孔散大的时间越长，表明原发伤越重，患者的预后越差，GCS 3分合并双瞳散大固定者死亡率为100%。本研究中瞳孔散大时间>3 h的患者全部死亡。颅脑损伤后双侧瞳孔散大的患者死亡的主要原因是脑内弥漫性出血导致难治性颅内压增高。颅脑损伤后由于大面积组织水肿和大量的血肿占位效应，使颅内压显著增高，小脑幕变硬，出现小脑幕疝。小脑幕疝的出现阻碍了脑脊液循环，加重大量颅内压的升高，导致神经细胞缺血性坏死，形成恶性循环。若未经及时治疗可导致整个神经系统功能衰竭而死亡。研究报道，充分降低颅内压是治疗成功的关键[4]。手术是尽早的解除占位，清除失活的脑组织、降低颅内压的有效方法。

去骨瓣减压是治疗重型颅脑损伤的重要措施，骨瓣的大小是影响减压效果及预后的主要因素。但单侧去骨瓣减压并不能均等的解除颅内各分腔之间的压力阶差一级减少因急性减压后脑组织缺血再灌注所导致的脑膨出，使正常脑组织发生嵌顿坏死[5]。本研究中单侧去骨瓣减压的术中脑膨出发生率为30.0%。为了充分减压，降低患者的死亡率，本研究采用双侧开颅去骨瓣术，经双额、颞、顶去骨瓣减压处理，结果显示，相对于单侧去骨瓣减压，该手术治疗方法有效降低了患者的颅内压、术中脑膨出、术后迟发性血肿、术后外伤性脑梗死的发生率，提高了治疗效果，降低了死亡率，均有统计学意义。双侧开颅去骨瓣术经双额、颞、顶去骨瓣减压抬起额底、颞底、枕叶，冲洗积血，利于脑疝复位；同时剪开小脑幕，脑组织向减压侧骨窗膨出，有效代偿了颅内容积，减少了脑疝的压迫[6]，尤其是对脑干的压迫，最大程度的解决了颅内高压，不仅减少了术中脑膨出的发生，而且有效遏制了因急性脑缺氧导致的二次损伤，降低了死亡率，改善了预后。有研究显示，双侧去骨瓣减压术能充分的减压，并适当降低ICP[7]。本研究采用双侧开颅去骨瓣减压的效果也较满意。双侧去骨瓣减压去除的骨瓣体积约为80 cm3，较标准大骨瓣减压提高4个百分点，减压效果明显，更有利于帮助患者度过脑水肿高峰期。而且双侧去骨瓣的手术方式，均衡地缓解了双腔的压力，改善了双侧脑血流量，减轻了脑组织损伤，有利于患者的预后[8]。研究[9]显示，改良额颞顶大骨瓣减压术能提高重型颅脑损伤的患者的重残和植物生存患者的数量。本研究中双侧去骨瓣减压患者重残的比例多于对照组，植物生存及死亡的比例显著低于对照组。有研究[10]认为，特重型颅脑损伤患者的双瞳散大固定时间越长者，对中脑至延髓应产生了不可逆性损伤，表明患者已经失去了手术指证。本研究中双侧去骨瓣减压双侧瞳孔散大>3h的患者全部死亡，<3 h 者存活率为45.0%，对照组为30.0%，因此，可以认为双侧瞳孔散大3 h内应及时进行手术，尽早打破颅高压造成的恶性循环。

综上所述，采用双侧开颅去骨瓣术能够降低重度颅脑损伤致双侧瞳孔散大患者的颅内压，提高治疗效果，降低死亡率。

[1] 张洪涛，马云富，杨永飞．双侧大骨瓣减压治疗一侧脑损伤为主继发双侧瞳孔散大的重型颅脑损伤[J]．中国医药指南，2012，10(22)：181.

[2] 高小华．改良额颞顶大骨瓣减压治疗重度脑损伤疗效分析[J]．中国实用神经疾病杂志，2012，15(3)：80-81.

[3] 董吉荣，胡旭，王玉海，等．双侧平衡去骨瓣减压术对特重型颅脑伤致双瞳散大患者的救治[J]．中华神经外科杂志，2011，27(6)：606-609.

[4] 胡建成．重型颅脑损伤双侧瞳孔散大34例救治分析[J]．浙江临床医学，2012，14(4)：412-414．

[5] 罗绍杰，郭洪涛．双侧瞳孔散大重型颅脑外伤患者手术治疗体会[J]．中国实用神经疾病杂志，2012，15(19)：48-49．

[6] 赵殿东．继发性双侧瞳孔散大颅脑损伤患者手术预后的影响因素分析[J]．中国现代医生，2013，51(36)：22-24.

[7] 张维涛，杨海贵，路丕周，等．相继双侧去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤[J]．中华神经外科疾病研究杂志，2011，10(5)：451-458.

[8] 张涛，王辉，胡钧涛，等．早期应用双侧额颞顶部超大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的效果分析[J]．中国临床神经外科杂志，2013，18(8)：499-500.

[9] 尹江柳，向鹏，李京湘，等．双侧瞳孔散大颅脑损伤患者45例手术治疗体会[J]．中华神经外科疾病研究杂志，2011，10(5)：460-461.

[10] 袁从华，吴良发，惠小波，等．经额颞顶枕超大骨瓣减压治疗特重型颅脑损伤致双瞳散大(附26例报告) [J]．中华神经外科杂志，2012，28(2)：119-122.

R651.1+5

B

1000-744X(2016)09-0949-03

2016-04-10)