失代偿肝硬化合并胆囊结石的自体骨髓肝内输注治疗

刘保池，李垒，司炎辉，张伟伟，刘新，刘启领(上海市公共卫生临床中心外科，上海201508)



失代偿肝硬化合并胆囊结石的自体骨髓肝内输注治疗

刘保池，李垒，司炎辉，张伟伟，刘新，刘启领
(上海市公共卫生临床中心外科，上海201508)

[摘 要]目的 研究自体骨髓经门静脉肝内输注对失代偿期肝硬化合并胆囊结石患者的疗效。方法 观察18例失代偿期肝硬化合并胆囊结石患者，其中4例采用单纯腹腔镜胆囊切除手术；14例采用脾切除加自体骨髓经门静脉输注治疗。结果 4例单纯胆囊切除手术患者术中出血多，术后1年肝功能没有改善。14例脾切除加自体骨髓经门静脉输注治疗者，术后3个月肝功能基本恢复正常，其中4例脾切除手术时切除胆囊患者，术中出血多；3例1年后再次手术切除胆囊患者，手术顺利。7例患者没有切除胆囊，无明显临床症状。

结论 自体骨髓经门静脉输注治疗可以促进失代偿期肝硬化患者肝功能重建，肝功能好转后再次手术胆囊切除可以降低手术风险。

[关键词]肝硬化；胆囊结石；自体骨髓输注

Autologous bone marrow transfusion for the treatment of gallbladder calculus with decompensated liver cirrhosis LIU Bao-chi, LI Lei, Si Yan-hui, ZHANG Wei-wei, LIU Xin, LIU Qi-ling.Department of Surgery, Shanghai Public Health Clinical Center Af■liated to Fudan University, Shanghai 201508, China

Abstract ObjectiveTo investigate the therapeutic effect of splenectomy and bone marrow transfusion (BMT) for the patients of decompensated liver cirrhosis with gallbladder calculus.MethodsSample cholecystectomy were performed in 4 patients, splenectomy and BMT were performed in 14 gallbladder calculus patients with decompensated liver cirrhosis.Cholecystectomy were also performed in 4 patients during splenectomy.Three patients were performed cholecystectomy one year after splenectomy and BMT.ResultsThere were huge volume bleeding during operation of sample cholecystectomy in 4 patients and no change of liver function one year after operation was found.The liver function restored after splenectomy and BMT in 14 patients.There was also huge volume bleeding in 4 patients during splenectomy and cholecystectomy.The operation were uneventfully in 3 patients who were performed cholecystectomy one year after splenectomy and BMT.Conclussion Splenectomy and BMT for the gallbladder calculus patient with decompensated liver cirrhosis can promote liver function reconstrauction.The cholecystectomy is safety for the patient with decompensated liver cirrhosis one year after splenectomy and BMT.

Key words liver cirrhosis； gallbladder calculus； autologous bone marrow transfusion

胆囊结石主要是通过手术治疗，肝硬化患者比正常人群更容易发生胆囊结石。失代偿肝硬化合并胆囊结石患者多伴有门静脉高压和凝血功能障碍，行胆囊切除术治疗风险很高，一般禁忌手术。本单位对18例失代偿期肝硬化合并胆囊结石患者进行手术治疗，其中4例单纯胆囊切除手术，14例采用脾切除加自体骨髓经门静输注治疗，术后肝功能都明显改善，现报道如下。

1　资料和方法

1.1一般资料

2011年1月至2014年12月上海市公共卫生临床中心外科治疗的失代偿肝硬化合并胆囊结石患者18例，其中男11例，女7例，年龄32～63(42.24±7.8)岁；Child-Pugh分级:B级12例，C级6例。其中合并乙肝或丙肝感染16例，自身免疫性肝病2例。临床表现为上腹部隐痛不适，病程1～15年。

1.2方法

术前行保肝利尿治疗和抗病毒治疗，对凝血酶原时间延长患者，术前输注凝血酶原复合物；血小板＜2×109/L，术前输注血小板。4例Child B级患者行腹腔镜胆囊切除术；8例Child B级和6例Child C级患者行开腹脾切除术加经网膜右静脉插管和上腹部皮下埋置植入式骨髓输注系统，其中4例Child B级患者在脾切除手术时行胆囊切除术。术中均放置腹腔引流管，并切取小块肝组织送检病理检查。分别于术后1周、1个月和3个月，局部麻醉下作髂前上棘穿刺，抽取骨髓20 mL，然后通过上腹部皮下的植入式骨髓输注系统，输注自体骨髓，最后用肝素生理盐水封管。3例手术后1年再次手术切除胆囊。

2　结果

4例Child B级的患者先用腹腔镜胆囊切除，术中出血100～850 mL，其中2例术中胆囊床出血不止，中转开腹，用氩气刀止血和缝合胆囊床控制出血。手术后伤口均一级愈合，随访1年，其中1例失访，3例肝功能没有改善，仍为Child B级。8例Child B级和6例C级的患者行开腹脾切除，切脾时手术创面出血量200～1 800 mL。术中用血液回输装置，将手术创面出血和脾脏滞留的血液收集、洗涤后的红细胞回输给患者。脾切除随后作胆囊切除的4例，胆囊床都有较多出血，严密电凝止血或缝合止血。术后腹腔引流量800～3 000 mL/d，补充人血白蛋白、氨基酸和葡萄糖，维持水电解质平衡，应用利尿剂，继续抗病毒治疗。脾脏病理检查均显示慢性脾瘀血，被膜增厚，部分区域玻璃样变性。肝组织均显示结节性肝硬化，部分肝细胞浆淤胆。术后7 d输注自体骨髓，腹水逐渐减少；术后1个月，肝功能均有明显好转，仅4例仍有少量腹水；术后3个月，患者肝功能基本恢复正常，腹水消失。利尿剂逐渐减量，然后停用利尿剂。自体骨髓输注12个月以后再次CT检查，患者的肝脏均有不同程度增大，肝功能评分均为Child A级；其中3例患者因反复间断发作胆绞痛，在脾切除加自体骨髓输注12个月以后再次手术切除胆囊，发现肝脏较第一次手术时体积有所增大，且肝脏质地仍然较硬，病理组织学检查仍然显示为小结节性肝硬化。

3　讨论

3.1发病机制

肝硬化患者比正常人群更容易发生胆囊结石，是因为肝硬化患者胆汁酸合成减少，胆汁中的胆固醇析出，易形成胆固醇结石；门脉高压脾功能亢进导致红细胞破坏，使胆红素水平增加。由于结合胆红素载体蛋白减少及酶活性障碍，不能酯化为结合的胆红素，故易于沉淀形成色素性结石；B超研究发现肝硬化是影响胆囊排空形成胆囊结石的重要原因，由于胆囊静脉回流受阻，低蛋白血症加重致胆囊壁淤血肿胀，淋巴回流受限，排空障碍，胆汁淤滞粘滞度增高，促使胆泥聚合成颗粒状胆囊结石[1-4]。

3.2常规治疗

如何处理好肝硬化并发胆石症是一个十分困难的问题。肝硬化合并胆囊结石的治疗原则与非肝硬化患者有相同之处，又有其特殊性。目前对肝硬化合并胆囊结石的各种非手术疗法常无特殊疗效，手术切除胆囊是其主要方法。肝硬化患者手术耐受性较差而且并发症多。临床常用Child-Pugh分级评估肝脏情况，确定手术方案。Child A级可采用腹腔镜胆囊切除。腹腔镜胆囊切除优点是创伤小，减少感染、切口裂开、术后腹壁疝的发生[5-6]。对于Child B级的患者，腹腔镜胆囊切除时因门静脉高压，胆囊周围分布有曲张静脉，剥离胆囊时如果出现大出血或因凝血功能障碍而渗血不止，应及时中转开腹，或者直接开腹手术。用电刀或氩气激光刀仔细创面止血，如果术中损伤曲张静脉，要仔细缝合结扎出血点。对肝硬化合并无症状胆囊结石患者的处理原则，目前尚无统一处理方案。有学者认为此类患者因其它指征作腹部手术的同时，可预防性胆囊切除不增加术后死亡率和并发症发生率。对Child C级的患者，传统的方法是尽量保守治疗，可给予消炎利胆药物和保肝药物治疗。如果发生胆囊结石嵌顿，持续疼痛不能缓解，或胆囊坏死穿孔等并发症必须手术者，应尽量采用简单快捷的手术方法。手术中大出血和术后创面渗血、伤口感染、腹水加重、伤口裂开是常见的并发症。此外，失代偿期肝硬化患者胆囊切除术后应注意预防肝昏迷的发生，保护肾脏等重要脏器功能，选用对肝肾功能无明显影响的抗生素。

3.3失代偿期肝硬化合并胆囊结石的治疗

治疗肝脏疾病是关键，既往的知识认为肝硬化不能逆转，肝移植是失代偿期肝硬化的最佳治疗，其它方法对肝硬化的病程改变不大。由于肝源的短缺和费用昂贵，限制了肝移植的开展。目前，自体骨髓间充质干细胞移植治疗失代偿期肝硬化正在成为一项新兴的临床实用技术。成体干细胞具有多相分化潜能，可以跨系统、跨胚层分化为其他组织细胞类型，而且其转分化常发生在病理情况下。例如干细胞植入肝脏后，向病变部位迁移，成为病变部位的前体细胞，并分化为终末成熟细胞。因此，干细胞输注以后，容易集中到损伤的组织，在微环境诱导下，先局部专一性分化，然后促进组织的修复。这就是骨髓干细胞移植治疗各种疾病的理论基础[7-10]。

对Child C级合并胆囊结石的患者，手术的重点是解决脾功能亢进和重建肝功能。围手术期对凝血酶原时间延长的患者，术前输注凝血酶原复合物；血小板＜2×109/L，术前输注血小板。手术方式:我们多采用上腹部正中切口，脾脏巨大者需要绕脐延长切口；开腹后首先负压吸引排出腹水，打开脾胃韧带，游离出脾动脉结扎。然后游离切断结扎脾周围韧带；脾动脉结扎后，在游离脾周韧带的过程中脾脏会明显缩小。小心将脾脏托出腹部切口外，然后在脾蒂部位分离出脾动脉和脾静脉，分别离断和结扎。我们的经验是仅作脾切除，其他防止上消化道出血的手术方式都有可能增加手术出血量和术后并发症发生率，因此并不主张。防止消化道出血的根本治疗是肝硬化的逆转，而且脾脏切除后，门静脉血流减少，门静脉压力降低，上消化道出血的发生机率降低。对于有明显食管下段静脉曲张的患者，通过内径套扎治疗。

我们在脾切除后经大网膜右静脉插管，埋置上腹部骨髓输注系统。采用我们发明的定向套管螺旋锥刺引导的“骨髓采集器”(专利号:ZL2014 2 0472330.6)，从髂前上棘穿刺采集骨髓。比用普通骨穿针抽取同样容积骨髓的干细胞增加3～5倍。每次采集骨髓20 mL，干细胞数量可以达到7×107以上。国内外有很多关于骨髓间充质干细胞移植治疗肝硬化的报道[11-12]，需要将骨髓中的干细胞进行分离和体外扩增后输回体内。骨髓中有造血干细胞，间充质干细胞和多种前体细胞以及基质成分，严重肝硬化的肝脏重建可能需要多种干细胞和细胞因子的参与。这种直接输注自体骨髓进入门静脉的方法，好比是将种子和土壤一起移植，结果更有利于干细胞在肝内的定植和增生。这种方法将高端的干细胞临床应用简单化了，而且避开了干细胞临床应用属于三类技术的门槛。

对失代偿期肝硬化合并胆囊结石患者，作脾切除术同时切除胆囊的风险是很高的。我们对4例患者在脾切除手术中顺便切除胆囊，胆囊床都有明显渗血。对仅作脾切除加自体骨髓输注的患者，3个月后肝功能基本恢复正常，影像学检查肝脏体积有增大，肝硬化程度降低。如果患者没有胆囊结石的症状，可以长期观察。如果胆囊结石合并胆绞痛经常发作，待肝功能重建以后再次手术切除胆囊，手术的风险将明显降低。

参考文献:

[1]ZHANG Y, LIU D, MA Q.Factors in■uencing the prevalence of gallstones in liver cirrhosis[J].J Gastroenterol Hepatol, 2006, 21(9):1455-1458.

[2]SILVA M A, WONG T.Gallstones in chronic liver disease[J].J Gastrointest Surg, 2005, 9(5):739-746.

[3]ACALOVSCHI M, BLENDEA D, FEIER C, et al.Risk factors for symptomatic gallstones in patients with liver cirrhosis:a case-control study[J].Am J Gastroenterol, 2003, 98(8):1856-1860.

[4]LI C P, HWANG S J, LEE F Y.Evaluation of gallbladder motility in patients with liver cirrhosis:relationship to gallstone formation[J].Dig Dis Sci, 2000, 45(6):1109-1114.

[5]黎朝良, 方兰, 丁佑铭, 等.胆囊结石合并肝硬化患者腹腔镜与开腹胆囊切除术后细胞免疫功能变化及术后并发症[J].中华肝胆外科杂志, 2013, 19(4):312-313.

[6]张磊, 刘保池.胆囊结石微创治疗探讨[J].国际外科学杂志, 2013, 40(5):345-347.

[7]TAKAMI T, TERAI S, SAKAIDA I.Stem cell therapy in chronic liver disease[J].Curr Opin Gastroenterol, 2012, 28(3):203-208.

[8]LIU B, CHEN X, WANG Y, et al.Curative Effect of Hepatic Portal Venous Administration of Autologous Bone Marrow in AIDS Patients with Decompensated Liver Cirrhosis[J].Cell Death Dis, 2013, (4):e739.

[9]刘保池, 苏锦松, 张磊, 等.自体骨髓治疗艾滋病失代偿期肝硬化研究[J].中华全科医学, 2013, 11(5):675 -676, 742.

[10]刘保池, 李垒, 司炎辉, 等.艾滋病肝硬化的脾切除加自体骨髓干细胞肝内移植2例分析[J].国际外科学杂志, 2010, 37 (8):572-574.

[11]TERAI S, ISHIKAWA T, OMORI K, et al.Improved liver function in patients with liver cirrhosis after autologous bone marrow cell infusion therapy[J].Stem Cells, 2006, 24(10):2292-2298.

[12]秦安成, 廖彩仙, 王宇.自体骨髓源性肝干细胞移植治疗肝炎后肝硬化的临床研究[J].南方医科大学学报, 2010, 30(3):529-531.

(本文编辑:张和，鲁翠涛)

·论著 临床研究·

作者简介][第一刘保池(1956-)，男，河北蠡县人，主任医师，教授，博士，博士生导师。

[基金项目]中科院先导专项课题(XDAO1040000)。

[收稿日期]2015-05-18

[中图分类号]R657.3

[文献标识码]A

DOI:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.01.003