1例全胸腔镜房颤双极射频消融术患者的护理

赵燕莉　张玉英

1例全胸腔镜房颤双极射频消融术患者的护理

赵燕莉张玉英

心房颤动是最常见的心律失常，在我国的发病率为0.77%，其治疗方案主要包括药物、电复律、导管射频消融以及外科治疗几大类。胸腔镜射频消融术是治疗房颤的新方法。

双极射频消融术；房颤；护理

心房颤动简称房颤（atrial fibrillation，AF）是最常见的心律失常，随着年龄的增长其发病率逐年上升，80岁以上人群中，发生率达9%［1］，约50%的器质性二尖瓣病变的患者合并有AF［2］。房颤时快速的心室率可引起血流动力学的变化，发生脑血管栓塞的危险。Framinghan心脏中心研究表明，房颤患者发生脑梗的风险是正常人的3～5倍，合并AF患者的病死率是无AF患者的2倍，因此，对AF患者采取积极的治疗措施具有重要的临床意义。全胸腔镜房颤双极射频消融术是一种治疗房颤的新方法。该方法只在两侧胸壁上只各作2个钥匙孔样切口及一个约5cm左右的小切口，利用双极射频消融设备，在左右肺静脉套袖部位达到双极线性透壁损伤效果，同时可切除血栓的主要来源左心耳及切断房颤的起搏点Marshall韧带，从根本上防止了术后血栓形成与栓塞的危险；又避免了导管消融的X射线暴露。全胸腔镜房颤双极射频消融术虽具有创伤小、术中出血少、恢复快、住院时间短等优点，但该技术难度大，对外者要求高。我院于2014年10月15日对1例心房颤动患者进行了全胸腔镜房颤双极射频消融术，患者目前已康复出院，此病例在甘肃尚属首例，故将病例进行总结，现报道如下。

1　病例资料

患者，男性，55岁。因阵发性心慌、气短14余年，房间隔缺损封堵术后11年。于2014年10月13日以“心房颤动、三尖瓣轻度反流”收住。入院查体：心前区无异常隆起，心尖搏动无弥散，未扪及震颤，心界大，HR84次/分，第一心音强弱不等，心律不齐，脉率低于心率，双下肢微肿，周围血管征阴性。无发绀及颈静脉怒张。心脏超声示：房间隔缺损封堵术后未见残余分流，左房略大，三尖瓣轻度反流。舒张功能减低，未见心房血栓。患者房颤间断发作，且多呈快室率房颤。2014年10月15日在全麻下行全胸腔镜房颤双极射频消融术。术程顺利，心电图示窦性心律。患者术后伤口愈合良好，于术后第7天痊愈出院。

2　术前护理

2.1术前宣教术前按照心外科护理常规进行护理，做好用药护理及用药指导。术前l天，手术室护士访视患者，了解患者病情与心理状态。由于该术是我院新开展的业务，患者及家属对此缺乏了解，易出现紧张、焦虑心理。向患者及家属简单介绍手术室环境、设备、麻醉方式及此类手术的先进性、优越性和安全性。讲解手术过程、术后进入CICU的必要性、配合的内容以及需要准备的物品，使患者做好心理准备。应告知患者该手术的优点，减少不必要的心理负担，以保证手术的顺利进行。

2.2术前康复指导术前2天指导患者做深呼吸、腹式呼吸训练，教会患者主动有效的咳嗽方法和排痰训练。本例患者有30年吸烟史，每日吸5～7支，入院时应指导患者戒烟。术前1天进行吹气球训练，因为吹气球呼吸训练法能较好地促进双极射频消融术后患者康复［3］。

2.3术前准备术前2天停用抗心律失常药或停用抗心律失常药至少5个半衰期。术前l天遵医嘱常规给予抗生素皮试、配血、术区备皮。备皮范围：左右至腋后线，上至颈部，下至腹股沟及会阴部；协助更换病号服。术前晚常规灌肠，并嘱患者手术当日早晨禁食水。术晨左上肢留留置针。

3　术后护理

3.1一般护理持续鼻导管吸氧1～2L/min，保持液体通畅及伤口敷料清洁，严格记录出入量，协助患者适当活动，注意安全。术后持续心电血压监护，每小时记录1次心率和血压。

3.2呼吸道管理及护理给予氧化雾化吸入每4小时一次和指脉氧监测，2小时协助患者翻身叩背、咳嗽、咳痰1次，使用肺部排痰机进行肺部物理治疗。本例患者经皮血氧饱和度维持在95%～100%之间，无肺部并发症。

3.3胸腔引流管的护理术中需做双侧肺静脉的消融线，与一般的胸腔镜手术不同的是，术后在左右两侧各放置胸腔闭式引流管1根，由于切口位置较高，伤口闭合性相对较差，术后容易因引流不畅、漏气而发生胸腔积液及气胸。在二维视野下操作会造成心肺及胸壁血管损伤，导致胸腔引流量增多，且双侧置管，患者活动不便。因此，术后必须要加强胸腔闭式引流管的护理，定时挤管，保持引流管通畅，防止引流管打折、扭曲、受压；严密观察引流管有无水柱波动及气体逸出，记录每小时引流液的颜色、性质及量，观察有无皮下气肿等等。患者可应用半卧位进行体位引流，身侧给予软枕或三角垫，保持患者舒适体位。每日更换水封瓶。做好标记，记录引流量。本例患者于术后第3天，24小时引流量小于60ml，X线胸片显示肺膨胀良好，病人无呼吸困难拔出双侧胸腔闭式引流管，拔管后病人无胸闷、气短、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状。

3.4心律失常的护理射频消融术后早期各种房性心律失常很常见。这可能与术后早期心肌组织水肿或射频消融不够均匀造成心房内电传导异常有关，术后应加强心律的监测。术后心律失常大多发生在术后48小时内，术后常规应用胺碘酮以减少术后早期心律失常的发生。胺碘酮只能使用等渗葡萄糖溶液配制，液体中不能加入其他任何制剂。一般在术后当日常规应用胺碘酮300mg溶入5%葡萄糖注射液44ml，用微量泵以3ml/h持续泵入。患者术后第3天改为口服胺碘酮0.2g，每日两次，第7天改胺碘酮为0.1g，每日两次直至出院后6月，期间注意患者心电图变化、心律变化，测量QT间期，严密观察是否具有早搏、房室传导阻滞的发生，本病例未出现以上症状。

3.5维持水、电解质平衡术后对电解质特别是血钾的平衡要求很严格，应维持在4.0～5.0mmol/L，低钾会影响心肌细胞的复极化，使心肌细胞的不应期延长，导致心律紊乱，可诱发房颤，严重低钾可引起恶性心律失常。本例患者术后给10%氯化钾口服液10ml口服每日三次未出现血钾过低。

3.6临时起搏器的护理射频手术后易发生心动过缓等并发症，可导致脑缺血、心功能不全、组织器官灌注不足等后果，除了使用给予微量泵泵入异丙肾上腺素0.01～0.03μg/（kg·min）之外，还需临时起搏器短时间内帮助起搏，使用临时起搏器时，固定好起搏导线，检查起搏性能，观察起搏信号与QRS波的关系，以及起搏器的工作性能及电量，此患者使用临时起搏器期间机器工作有效无异常，于术后第5天仍为窦性心律后拔除临时起搏器。

3.7早期下床，促进康复术后伤口小，引流管留置时间短，拔除引流管后鼓励患者早期下床活动，这样可以增进食欲，防止并发症。指导患者先由床上坐位、床旁扶栏站立、最后过渡到病室内活动。本例患者于术后第7天康复出院。

4　出院宣教

避免吸烟、酗酒等不良生活习惯，避免剧烈活动和重体力劳动，坚持服药，按时复查。教会患者自测脉搏和心律，警惕缓慢心律出现，如有不适来院复诊，必要时行动态心电图等检查。

5　随访

患者术后短暂恢复窦性心律继而仍为房颤，属于正常现象。据统计，射频消融手术后，即刻恢复窦性心律并一直维持下去的患者不到50%，部分患者在手术6个月内仍给心脏带来一些变化和影响，导致心脏手术后一段时间内心脏处于一种不稳定状态［4］，因此手术的真正效果要等术后6个月以上才能判定。本例患者经过一年半的跟踪随访，术后保持窦性心律，现心率在60～80次/min，律齐。

6　结论

全胸腔镜下射频消融术治疗AF创伤小、简易、安全、疗效持久，发展前景广阔，目前已被广泛接受和应用，有可能成为治疗房颤的首选方法之一［5］。对患者来说，手术是治疗成功的关键，但术后护理也很重要。护理主要是术前做好患者及家属的心理护理，全面评估患者的身体状况，完善各项检查，充分做好术前准备；术后加强生命体征的监测，管路及各种并发症的观察及护理，尤其是胺碘酮的使用、临时起搏器的护理、腔闭式引流管的护理等。通过临床护理及观察，手术顺利完成且无并发症，病人康复出院。

［1］Ryder KM，Benjamin EJ.Epidemiology and significance of atrial fibril⁃lation［J］.American Journal of Cardiology，1999，84（9A）：131-138.

［2］何静，韦靖，黄小媛.心脏不停搏下行双极射频消融术治疗心房纤颤的疗效观察及护理［J］.现代中西医结合杂志，2011，20（34）：4420-4421.

［3］唐碧霞，刘晓莉，李晓琴.吹气球在双极射频消融术后患者中的应用［J］.当代护士（学术版），2013，（12）：37-38.

［4］婷婷，王玉梅，苏京等.1例微创外科双极射频消融术的护理［J］.中华现代护理杂志.2009，15（6）：591-592.

［5］张兵，张娜，李军胸.腔镜下射频消融术治疗心房颤动患者的术后护理［J］.护理学杂志（综合版）.2011，（26）：27-28.

A

1004-2725（2016）10-0799-02

730030甘肃兰州，兰州大学第二医院心脏创伤外科

赵燕莉，E-mail：443184396@qq.com