有限切开加内侧支撑联合LPHP治疗老年肱骨近端骨折的疗效观察

谢强 陈明录 王旭 王平 董志峰 方磊

有限切开加内侧支撑联合LPHP治疗老年肱骨近端骨折的疗效观察

谢强 陈明录 王旭 王平 董志峰 方磊

目的：探讨有限切开加内侧支撑联合LPHP治疗老年肱骨近端骨折的疗效。方法：回顾性分我院老年肱骨近端骨折46例患者，使用LPHP作为内植物，应用有限切开加内侧支撑的手术方式进行手术，术后定期复查随访观察骨折愈合情况及并发症发生情况，以Neer肩关节功能评分标准记录每次随访时的肩关节功能并进行评分。结果：46例病例均得到随访，1例肱骨头出现坏死，坏死率2.17%，1例出现肱骨头内翻，内固定失败率2.17%，其余病例骨折愈合良好，肩关节评分优达22例，良达21例，可1例，2例差。优良率达93.47%。结论：有限切开加内侧支撑联合LPHP治疗老年肱骨近端骨折可以良好的保护肱骨头的血运，明显降低术后骨折不愈合率及肱骨头坏死率，同时降低术后肱骨头内翻的发生率，预防术后内固定失效。

老年人；锁定钢板；肱骨骨折；内固定

肱骨近端骨折是上肢常见的骨折，可发生在任何年龄，尤以60岁以上老年人群多见，国外资料统计该部位骨折发生率占全身骨折的4%～5%［1］，老年人肱骨近端骨折的发生与骨质疏松有明显的相关性，是老年人骨质疏松性骨折的常见部位之一，约占老年人全身骨折的1/3。随着人口老龄化进程的加速，老年人肱骨近端骨折越来越多，高龄患者由于保守治疗存在较高的骨不愈合风险而主张手术治疗，这对于手术的方式及术后效果提出了很大的考验。近年来，锁定钢板在治疗肱骨近端骨折中显现出明显的优势［2］，随着肱骨近端锁定钢板（Locking proximal humerus plate，LPHP）在临床的应用，切开复位内固定已成为老年肱骨近端骨折治疗的首选，但是老年肱骨近端骨折术后仍有较高的骨不愈合率及内固定失败率。我科在使用LPHP作为内植物的基础上应用有限切开加内侧支撑的手术方法治疗老年肱骨近端骨折，取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年4月至2015年5月，从我院治疗肱骨近端骨折病例中筛选出符合要求并得到完善随访的老年肱骨近端骨折病例46例，年龄60～80岁，平均年龄66岁，男性18例，女性28例，受伤原因均为不慎跌伤所致，所有患者伴有不同程度的骨质疏松，骨折采用Neer分型［3，4］，其中Neer分型两部分骨折15例，包括两部分大结节骨折3例，两部分小结节骨折1例，两部分外科颈骨折11例；三部分大结节骨折29例，四部分骨折2例，无骨折合并脱位型。

1.2 手术方法 手术采取沙滩椅位，肩下垫高4～5cm，全身麻醉或臂丛麻醉成功后，取胸大肌三角肌入路，从肌间隙钝性进入，保护头静脉，直达关节囊，上肢屈肘内外旋转，辨认肱骨大小结节，然后外展患肢后在三角肌下插入S拉钩翘起肱骨头，以肌腱线经过肩袖腱骨结合部缝合牵引作为协助复位的手段，从大小结节间找到结节间沟及肱二头肌长头腱，从结节间沟外侧缘劈开关节囊及骨膜，不做任何剥离，以结节间沟为复位标志，选择合适长度的肱骨近端解剖锁定接骨板，置于结节间沟外侧缘，在接骨板滑动孔上打入皮质骨螺钉1枚，不要拧紧，钢板可以上下滑动调整位置，牵引上肢及大小结节牵引线，使肱骨头紧贴钢板纠正力线，对齐结节间沟控制旋转，通过接骨板向肱骨头打入2.5mm螺纹针两枚固定肱骨头，C型臂正侧位透视，调整骨折位置满意后，拧紧滑动孔螺钉，再打入肱骨头中心锁定螺钉1枚稳定骨折，再次透视确定骨折位置良好，根据骨折情况选择打完其余螺钉，其中接骨板滑动孔上方2枚螺钉需打入肱骨头内下缘处，透视距离软骨下骨5～8mm为宜，拔除螺纹针，将大小结节处肌腱线穿过接骨板边缘缝合孔张力带固定大小结节。C型臂再次透视骨折复位及内固定满意后置引流关闭切口。

1.3 术后处理 术后常规预防感染，患肢垫高，48h拔除引流管，术后3天三角巾悬吊下地活动，开始行被动钟摆样活动，1周后行肩关节主动功能锻炼，并逐渐增大活动范围。

1.4 效果评定 对所有患者进行常规随访，术后3周、6周、3个月、6个月、1年以及最终随访时摄X光片，观察并记录骨折愈合情况及内固定物的位置，记录肩关节功能恢复情况，测量肱骨颈干角判定是否有肱骨头内翻，以Neer肩关节功能评分［5］标准记录每次随访时的肩关节功能：总分100分，优90～100分，良80～89分，可70～79分，差低于70分。

2 结果

46例病例均得到随访，1例肱骨头出现坏死，坏死率2.17%，1例出现肱骨头内翻，内固定失败率2.17%，其余病例骨折愈合良好，肩关节评分优达22例，良达21例，可1例，差2例。优良率达93.47%。

3 讨论

肱骨近端骨折是临床常见的骨折之一，尤其是老年肱骨近端骨折，骨折类型复杂，愈合较差，国外称之为“Unsolved fracture”［6］，是创伤骨折治疗的难点，尤其是肱骨近端复杂骨折，肱骨头血运影响较大，有限切开内固定可以最大限度地保护肱骨头的血运，提高骨折愈合率，降低肱骨头坏死可能。

肱骨近端锁定钢板是近年来颇为推崇的治疗肱骨近端骨折的内植物，它具有角稳定性，还可以防止螺钉退出及松动，且肱骨近端的解剖设计，使得锁定螺钉向不同方向交叉，增强了内固定的抗拔出力，尤其是老年骨质疏松患者，较之传统接骨板具有明显的优势［7，8］，但是随着锁定钢板的广泛使用，锁定钢板治疗后内固定失效的报告也屡见不鲜［9］，在严重粉碎及骨质疏松的病例中尤为常见。最常见的失效形式为肱骨头内翻，我们利用锁定钢板的角稳定性，在肱骨头内下方打入两枚支撑螺钉，长度在距软骨下骨5～8mm处，这个位置可以获得较高的把持力，肱骨近端骨折获得内侧结构性的支撑后，肱骨头内翻移位发生率明显降低，肩关节功能改善明显。

手术技巧：根据经验，为达到较好的疗效，手术时应注意以下几点：①肱骨头血运主要为旋肱前动脉供给，旋肱前动脉从肩胛下肌下缘水平方向向外到达肱二头肌腱沟处上行，在大结节水平进入肱骨头，所以从三角肌胸大肌入路进入后，一定不要将关节囊切开，尤其是3部分及4部分骨折，一旦切开，血运破坏，肱骨头坏死可能性明显增高，另外切开关节囊后粉碎骨块将无法更好的复位，只需要纵行劈开结节间沟外侧缘，以结节间沟作为对位标志即可；②肱骨大小结节处一定要使用肌腱线缝合至肩袖腱骨结合处，这样把持力较好，牵引肱骨头时不会脱线，另外固定完毕后可用该线修补肩袖；③普通螺钉和锁定螺钉的打入一定注意顺序，先打普通螺钉，再打锁定螺钉，打反了会导致锁定螺钉应力集中，出现断钉；④临时固定肱骨头时选用螺纹针，不要用克氏针，不然临时固定不可靠容易返工；⑤术中复位前先从远折端通过接骨板滑动加压孔打入普通螺钉1枚，依靠加压孔帮助复位；⑥钢板滑动孔上方的螺钉一定要打入距软骨下骨5～8mm长的锁定螺钉进行肱骨头的支撑；⑦钢板的位置要安放合适，过高了术后会出现肩峰撞击，偏外了三角肌阻挡不易安放，偏内了会引起肱二头肌长头肌腱的摩擦。

综上所述，采取有限切开的手术方式治疗老年肱骨近端骨折可以良好的保护肱骨头的血运，明显降低术后骨折不愈合率及肱骨头坏死率，同时用锁定螺钉配合LPHP进行内侧支撑的方法可以降低术后肱骨头内翻的发生率，预防术后内固定失效。

［1］王亦璁.骨与关节损伤［M］.第4版.北京:人民卫生出版社，2007:756-757.

［2］Yang H，Li Z，Zhou F，et al.A prospective clinical study of proximal humerus fractures treated with a locking proximal humerus plate［J］.J Orthop Trauma，2011，25（1）:11-17.

［3］Neer CS.Displaced proximal humeral fractures.Ⅰ.Classification and evaluation［J］.J Bone Joint Surg Am，1970，52（6）:1077-1089.

［4］Neer CS.Displaced proximal humeral fractures.Ⅱ.Treatment of threepart and four-part displacement［J］.J Bone Joint Surg（Am），1970，52（6）: 1090-1103.

［5］Neer CS，Mcllveen SJ.Humeral head replacement with reonstruction of the tuberosities and the cuff in 4 fragmentdisplaced fractures.Current results and technics［J］.Rev Chir Orthop Reparatrice ApparMot，1998，74（Suppl2）:31-40.

［6］Gorschew sky O，Puletz A，K Lakow A，et al.The treatmengt of proxinal humeral fractures with in tram edullary titanium helix wire by 97 patients［J］.Arch Orthop Traum Surg，2005，125（10）:670-675.

［7］Saffri PC，Peindl RD，Coley ER，et al.Biomechanical analysis of blade plate versus locking plate fixation for a proximal humerus fracture:comparison using cadaveric and synthetic humeri［J］.JOrthop Trauma，2006，20（8）:547-554.

［8］Friess DM，Attia A.Locking plate fixation for proximal humerus fractures:a comparison with other fixation techniques［J］.Orthopedics，2008，31（12）:1183-1190.

［9］Owsley KC，Gorczyca JT.Fracture displacemengt and screw cutout after open reduction and locked plate fixation of proximal humeral fractures［corrected］［J］.J Bone Joint Surg Am，2008，90（2）:233-240.

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1004-2725（2016）05-0379-03

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谢强，E-mail:240805074@qq.com