37例弥漫性轴索损伤患者的褥疮防治护理

龚雪 李德霞 殷莉

37例弥漫性轴索损伤患者的褥疮防治护理

龚雪 李德霞 殷莉

目的：探讨早期护理干预联合因证施治等综合措施对预防弥漫性轴索损伤患者压疮的临床功效。方法：对神经外科就诊的37例弥漫性轴索损伤患者，在入院后进行GCS昏迷评分和患者皮肤条件评分，早期护理干预和因证施治，观察护理疗效。结果：除死亡2例患者外，余患者就诊期间无一例褥疮发生。讨论：早期护理干预联合因证施治等综合措施能有效地预防患者的褥疮发生，在长期卧床患者中值得临床推广。

褥疮；早期护理干预；弥漫性轴索损伤

弥漫性轴索损伤（diffuseaxonalinjury，DAI），是由于外伤使颅脑产生旋转加速度和（或）角加速度，在脑组织内产生剪切力，导致神经轴索受损，甚至断裂，毛细血管撕裂等损伤特征，伤后立即出现意识障碍是其典型临床特征［1］。褥疮的发生是由于身体骨性突起部位组织长期受压迫导致血液循环差或组织持续缺血缺氧或局部营养不良所致的皮肤及皮下组织溃烂和坏死等［2］。由于弥漫性轴索损伤患者多表现为程度较深的意识障碍且持续时间较久，褥疮一旦形成，影响患者康复，带给患者痛苦，重者引起脓毒败血症、甚至危及性命。故褥疮防治是该类患者的护理重点之一。现结合我科弥漫性轴索损伤患者特点，采取个体化、综合的护理措施，有效地预防了褥疮的发生，现总结如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 2011年7月至2014年2月，我科共收治弥漫性轴索损伤患者37例，男26例，女11例，年龄10～74岁，平均（39.24±20.17）岁，所有病人根据临床表现、头颅CT、头颅MR确诊。受伤原因：交通事故26例，高处坠落伤11例。均在伤后2h～48h入院。全部患者GCS昏迷评分3～9分。

表1 37例弥漫性轴索损伤患者资料（例）

1.2 皮肤条件评估 选用Braden褥疮评分方法，它包括对患者的感觉、潮湿、活动、活动能力、营养、摩擦力和剪切力6项的评分内容，能客观地反映患者发生褥疮的潜在风险度。Braden评分总分范围6～23分，分值越低患者发生褥疮的危险性就越高，应用Braden评分法于入院后24h内进行褥疮危险度预测，分值≤12分设为高风险组，分值12～18分为中度风险组，分值＞18分为低度风险组［3］。

1.3 护理措施

1.3.1 基础护理。加强学习，严格管理提高护理人员对预防褥疮意义的认识，组织科室全体护理人员学习预防褥疮的重要性及有关知识。增加了护理人员的责任感，认识到做好褥疮预防工作不仅是对昏迷患者生命和健康的关怀，对患者人格的尊重，是医院护理人员的伦理道德、良好素质的体现，同时也反映出予以按护理管理水平的优良［4］。所有患者要做到床旁交接班，建立预防褥疮翻身卡，对褥疮的好发部位、应及时采取合理有效的护理干预和处治措施，注重基础护理，严格执行昏迷和褥疮护理常规。

1.3.2 防压。预防压疮最有效的措施之一是间歇性解除受压部位的压力，已有充分的证据证在给予外在一定压力且足够长的时间内，所受压部位均有发生压疮得可能［5］。因此首要的预防措施是减压，应保证至少每隔2-3h翻1次身，同时翻身需避免拖、拉、拽、扯、推等，在踝及足跟部位使用保护垫，建立翻身卡，使用海绵式褥疮垫、糜子垫、自制水袋、脉冲式气垫床等以减轻受压部位的剪切力和压力，保持皮肤清洁、干净。受压部位的皮肤一旦发现硬结，积极给予减压、冰袋外敷，冰敷中要专人看护，做好观察、记录目标部位皮肤的颜色、温度与硬结的大小，防止皮肤发生磨损，硬结消退及时停止冰敷。各班做好身体各部位皮肤情况及危险因素的评估记录单，尽可能全面的描述并动态观察，严格执行床头交接班。

1.3.3 药物。预防药物可选择使用碘伏消毒、局部受压处皮肤外涂凡士林。碘伏可清洁皮肤、使肿胀组织脱水，扩张毛细血管，改善局部血液循环，软化、消散局部硬结作用，对于皮肤黏膜无刺激性及腐蚀性，局部外用，杀菌作用持续时间长，降低细菌入侵几率。受压部位外用凡士林降低皮肤的擦伤，延长翻身时间的作用。

1.3.4 支持治疗。引起压疮的内因首要的是营养不良，同时还影响压疮的愈合，充足的热量和足够的蛋白质是组织修复重建所必需的营养物质，体内的维生素有利于伤口的愈合。依据患者营养状况的评估进行热量及能量供给，肠道及饮食功能正常者，给予高维生素、足热量、高蛋白饮食，提高机体抵抗力和组织修复能力［6］；或加工成糊状经鼻饲营养；肠外营养的可通过静脉途径给予白蛋白、血浆、氨基酸等，全血尽可能不用，同时给予维生素及微量元素的补给。

1.3.5 功能康复训练。肢体功能锻炼患者生命体征平稳后24h即进行肢体被动运动，3次/d，每次15～ 30min，同时按摩肢体，以促进局部血液循环，预防压疮的发生。

1.3.6 物理疗法。促醒护理弥漫性轴索损伤患者由于意识丧失、精神活动较低，需对其进行促醒护理［7］。听觉刺激，戴耳机听音乐、广播和特制的录音带，播放患者最爱听的歌曲和音乐，3～6次/d，每次10～15min；亲人、朋友与患者谈话，≥6次/d，每次15～30min。抚摩刺激，在安静的环境中，爱人或父母对患者头部及体表进行抚摩、握手，同时行语言刺激，3～6次/d，每次10～15 rain。疼痛刺激，用棉签杆刺激足底、十趾，强度以不损伤表皮为度，6次/d，每次8～10S；针灸印堂、人中、内关、百会，2次/d。光照刺激，在光线较暗的环境中，用红或绿或蓝色纸包盖手电筒，对患者头面、侧面和正面进行照射，6次/d，每次10下。

1.3.7 健康教育。对陪员实施基本的健康教育，对压疮形成、发展及诊治护理的基本理论知识，做简单易懂的介绍，家属的充分配合对预防压疮很重要，同时指导家属来了解相关预防压疮的措施，包括翻身更换体位、勤换洗保持干燥、及时检查和整理防治皮肤擦伤等。尤其在住院期间能使家属做好自我护理，加强战胜疾病、恢复健康的信心和勇气，积极配合医护诊疗，促进机体免疫机制的恢复和康复［8］。

2 结果

2.1 患者褥疮相关因素的评估 37例就诊患者入院后严格评估其皮肤情况，对患者可能出现褥疮的危险因素做全面的定性与定量综合分析。具体见表2。

2.2 治疗效果 本组患者采用非手术治疗35例，手术治疗2例。经治疗和护理，恢复良好16例，轻度残疾10例，中度残疾5例，重度残疾3例，植物生存1例，死亡2例。经积极护理及治疗，所有患者均没有褥疮发生。

表2 患者褥疮相关因素的评估（n=37，例）

3 讨论

37例就诊患者入院后严格评估其皮肤情况，采用早期护理干预联合因证施治等综合措施管理患者，结果显示：①基础护理作为专科护理的根本，在患者康复中仍发挥着重要作用；②早期护理干预联合因证施治等综合措施，显著降低患者住院期间的褥疮的发生率，缩短患者住院时间及节约社会资源；③陪员家属的健康教育，使得患者出院后综合护理措施得以延续。在本研究中除死亡2例患者外，余患者就诊期间无一例褥疮发生。

3.1 基础护理与营养 评估褥疮的好发部位和时机，扎实做好基础护理是褥疮预防关键的第一步，颅脑损伤患者的特点一般在发病前营养状况尚可，入院后在一定时间内能维持机体的消耗，因此、临床上绝大多数患者在早期不会形成褥疮，在经历一定时间段后，患者的营养状况、重要脏器的功能、机体免疫力、皮肤的弹性等均出现明显的下降后才易形成褥疮，故在昏迷后期以及恢复初期、生活不能自理患者皮的应是肤护理工作的重点。

3.2 因证施治 根据发病诱因的不同所采取相应措施，如弥漫性轴索损伤患者，一般病情较为危重，自主翻身困难，可使用海绵式褥疮垫、糜子垫、脉冲式气垫床等，使受压部位的软组织缓解压力，且可交替做好通风，及时整理床褥保持皮肤的干燥。清洁床单平整、干燥，骨突起部位加垫气圈、减轻压力和摩擦。应定时翻身，动作轻柔，避免身体受暴力牵拉。卧床患者按时擦浴，减少分泌物及尿液对皮肤的刺激，改善皮肤的血液循环，提高皮肤的抵抗力。躁动的患者适当给予镇静、更应保护皮肤，对二便失禁的患者要做好大、小便的管理，勤换洗。在临床上依据患者的实际情况，住院的时间段及时制定、修改护理计划，最大限度地预防褥疮的发生。

3.3 采用综合方法可有效防治褥疮 加强营养是预防褥疮发生的内在关键，经口或鼻饲、合理搭配饮食的营养成分，肠外营养则应补充优质蛋白，不足热量、维生素及微量元素，同时积极诊治原发疾患。改善患者的全身营养状况，使局部治疗的效果更加显现。

3.4 护理人员的素质 医护的良好素质同样是预防褥疮发生的必要条件，颅脑创伤患者的基础护理繁重而且难度较大，需要实事求是、脚踏实地做好基础护理，不断提高理论知识和专业技术水平。夯实做到以患者为中心，从患者的病情考虑，因地因人做好个体化的护理，有效预防褥疮的发生。

［1］王利锋，王学忠，张蕴増，等.弥漫性轴索损伤的早期诊断与治疗［J］.中国实用神经疾病杂志，2012，15（4）:46-47.

［2］杨群.褥疮预防及护理体会［J］.实用中医药杂志，2009，25（9）:637.

［3］段晓侠.应用Braden评分法预警干预褥疮发病的护理观察［J］.实用全科医学，2007，5（10）:930-931.

［4］屈红梅.昏迷患者褥疮的预防护理［J］.中国误诊学杂志，2006，6（24）: 4861-4862.

［5］赵霞，周立颖.国内压疮的研究及护理新进展［J］.白求恩军医学院学报，2006，4（4）:227-228.

［6］崔红梅，刘学芹.压疮的防治及护理进展［J］.中国误诊学杂志，2011，11（27）:6575-6576.

［7］吴晓红，马智群，田芸，等.重型颅脑损伤患者压疮危险因素评估及护理干预［J］.护理学杂志，2006，21（22）:59-60.

［8］赵霞，周立颖.国内压疮的研究及护理新进展［J］.白求恩军医学院学报，2006，4（4）:227-228.

A

1004-2725（2016）05-0399-03

730000 甘肃 兰州，甘肃省人民医院神经外科

龚雪，E-mail:13659498212@163.com