腹腔镜胆道探查一期缝合的临床体会

刘旺宁　闫小琨　杜金红

腹腔镜胆道探查一期缝合的临床体会

刘旺宁闫小琨杜金红

目的：探讨腹腔镜胆道探查一期缝合的可行性、手术方法及技巧。方法：对我院2003年3月至2015年12月实施的17例腹腔镜胆道探查并一期缝合的患者进行了回顾性分析，并分析总结了治疗效果。结果：17例患者手术顺利，手术时间40～120min，平均80min。术后随访未发现胆道狭窄。结论：腹腔镜胆道探查一期缝合疗效确切，可一次性解决胆囊结石和胆总管结石，创伤小，胃肠道功能恢复快，住院时间短，是一种安全有效的方法。

腹腔镜；胆道探查；胆道结石；一期缝合

随着微创手术的发展，腹腔镜、胆道镜双镜联合治疗胆总管结石技术得到了广泛的开展。早期的腹腔镜胆道探查常规放置T管，近年来，我们在学习外院先进技术的基础上，开展了双镜联合胆道探查并胆总管一期缝合，体会如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组患者17例，其中男8例，女9例，年龄在25～70岁之间，平均41岁，病程6个月～5年不等，术前均经彩超、MRCP检查，确诊为胆囊结石合并胆总管结石或胆总管结石；其中合并有梗阻性黄疸、胆管炎症状的5例，胆总管直径在1.0～2.0cm之间。

1.2纳入、排除标准手术适应症的选择主要为：术前彩超和核磁检查确定胆囊结石合并胆总管结石或胆总管结石但无肝内胆管无结石者；胆道感染症状已控制，胆总管内径在1.0cm以上；胆总管下端能顺利通过6号胆道探条；胆管内粘膜无严重充血和水肿，非脓性胆汁；术中必须通过胆道镜或胆道造影检查确定无结石残留，方可进行一期缝合。绝对禁忌证：肝内外胆管多发性或泥沙性结石不能取尽者；胆总管下端狭窄，直径小于0.5cm或不通者；胆道恶性肿瘤患者；胆囊三角、肝十二指肠韧带严重粘连，无法解剖显露胆总管者等。

1.3方法患者采用气管插管全身麻醉，采用四孔法行腹腔镜胆道探查术。置入腔镜器械后解剖胆囊管及胆囊动脉，切断胆囊动脉后逆行游离胆囊，用无创伤抓钳提起胆总管前壁表面浆膜，用电剥离钩切开胆总管浆膜，显露胆总管前壁1～2cm，长穿刺针穿刺胆总管后，抽出胆汁证实胆总管，在胆总管预切开处用电凝钩在胆总管前壁纵向切开约1cm，从剑突下套管内放入胆道镜，将胆道镜头部置入胆总管探查胆总管结石情况，将取石网通过胆道镜操作孔放入逐一取出结石。在确认结石取干净，下端通畅能通过胆道探条后，可用3-0可吸收线或4-0血管滑线间断缝合探查切口，冲洗腹腔干净无遗漏小结石，经右侧腋前线穿孔放置多孔骨科引流管腹腔引流。

2　结果

本组17例患者均行腹腔镜、胆道镜双镜联合胆道探查术，手术顺利，无中转开腹手术。手术时间在40～120min之间，平均时间80min。15例患者术后第一天腹腔胆汁引流不超过50m l，2～3天干净后拔管，4～5天出院；2例患者术后第一天腹腔胆汁超过100ml，次日后逐步减少，无发热，无腹痛加重等并发症，5～6天后引流液干净后拔管，患者术后7～8天出院，预防性使用抗生素3～4天。1例患者，男性，术后2 年3月出现上腹部疼痛、黄疸症状二次入院，经彩超、核磁检查提示：胆总管下端有一约0.8cm大小结石，经行ERCP十二指肠大乳头切开取石治愈出院。其余患者术后随访3～6个月未发现胆道结石形成及胆道狭窄。

3　讨论

3.1手术操作要点①必须取尽结石，术中胆道镜检查胆管末端有无结石，只有确定无结石，方可进行胆管一期缝合，否则可由于结石阻塞，导致黄疸、胆漏甚至胆汁性腹膜炎的发生；②重视胆管切开及缝合技术，胆总管取纵向切开，尽量一次平直切开，以免对合不良。缝合可采用间断缝合、连续锁边缝合等缝合法，缝合胆总管要严密，缝线要细，边距保持在1.5mm左右，针距在5mm左右，打结不宜过紧，以防线结脱落，引起胆漏；③合并胆囊结石者尽可能一次切除胆囊，以免胆囊结石再次阻塞胆总管；④胆道镜取石时，操作要轻柔，胆道镜不要勉强通过十二指肠乳头，否则可导致十二指肠乳头狭窄，胆汁排泄不畅，胆道压力增高，影响胆总管愈合，出现胆瘘；⑤胆总管缝合完毕，要认真检查有无胆汁渗漏。⑥温氏孔处常规应放引流管，以术后了解是否胆漏存在。

3.2术中注意事项先切除胆囊还是先切开胆总管取石国内外学者做法不一。国内主张先逆行游离胆囊，暂不切断胆囊管，其理由是可以把胆囊向右上牵拉使胆囊三角及肝胆管暴露良好，也可用胆囊管作牵引，分离胆总管表面浆膜或切开胆总管［1］，便于手术操作。电凝切开胆总管表面浆膜时，要注意是否有变异的胆囊动脉、肝右动脉跨过胆总管，应该选择在胆囊与胆总管交界无血管区，避免损伤出血。在穿刺或切开胆总管时，用力要适当、轻柔，否则可刺透或切透胆总管，损伤其后方的门静脉。取出肝内外胆管结石的方法应根据胆总管结石的大小、多少、部位等条件而定。

3.3术中、术后出血及预防在解剖胆总管时损伤了异位的胆囊动脉、肝右动脉、肝动脉及静脉所致。因此，术中应仔细解剖分离，避免大束的组织切断，防止误伤血管出血。术中彻底止血，术后注意观察患者血压变化及引流液的性状。

3.4术后观察要点及并发症预防胆总管探查一期缝合在胆道探查取石方面胆总管取得了良好的疗效，但也存在一定并发症的危险［2］，胆漏是最常见的并发症，因此必须严把适应症，细致的缝合也是决定手术成败的关键，同时应加强术后病情观察，以便及时发现及时处理并发症。术后观察要点：①生命体征：严密观察术后体温、脉搏、呼吸、血压的变化。对于早期预防并发症具有重要意义。术后体温不超过38℃一般不需做特殊处理，可行物理降温，2～3天后可逐渐恢复正常。如体温持续升高至39℃或恢复正常后又升高，且高热伴有腹部压痛、肌紧张、反跳痛，应考虑是否有胆漏存在。②腹部体征：腹腔镜术后疼痛一般较轻，能忍受不需要使用止痛剂，1～2天后疼痛消失。如腹部疼痛持续存在，并逐渐加重，疼痛范围从右上腹逐渐扩展至中上腹，伴腹肌紧张，则胆漏的可能性较大。所以术后腹部体征观察极为重要，应观察患者术后腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状性质，一旦出现腹痛加重则应注意疼痛的部位、范围、性质、程度、持续时间以及有无发热、黄疽等伴随症状，便于及时了解病情，随时处理。③引流液：正常情况下腔镜术后腹腔可有少量淡血性渗液引流出，一般不超过50m l，无胆汁，术后3～4天无引流液后即可拔管，如腹腔引流量增多，通常每天超过100ml，且有黄绿色胆汁，即可早期诊断胆漏可能。

3.5预防胆管狭窄胆管壁缝合过多易造成胆管狭窄。对直径小于10mm的胆总管绝对不能行一期缝合，同时缝合技术也是预防胆道狭窄的重要措施，不宜进针边距过大，打结不宜过紧，否则，容易导致胆管狭窄。

腹腔镜胆道镜双镜联合胆道探查一期缝合的优越性，胆道探查术后常规放置T管，不仅利于胆道引流、减压，是观察术后胆道通畅情况的窗口，且便于手术后造影及使用胆道镜取石，已成为胆道术后重建的“金标准”术式。但放置T管存在种种弊端，如：T管滑脱造成胆汁性腹膜炎、拔管困难、水电解质紊乱，T管作为异物可导致胆管炎症、黏膜糜烂出血、结石复发、住院时间长等。增加患者精神和思想负担，限制患者的活动；放置T形管增加手术难度和延长手术时间；丢失大量水和电解质，使病人食欲下降，影响消化、吸收，严重者可导致水、电解质和酸碱平衡紊乱［3］；术后近期T管护理不当使其脱出，可造成胆汁性腹膜炎；拔管前的检查增加治疗费用等。近年来由于胆道镜外科技术的发展，特别是术中纤维胆道镜及胆道造影的广泛应用，是胆总管残留结石多能在术中发现和解决，而不需留在术后通过T管造影去检查发现。有研究发现：由于胆汁内含有大量的电解质、胆盐等，其大量丢失可造成内环境的紊乱，影响肠道消化功能，又进一步损害肝功能的不良后果。施行一期缝合、胆汁正常引流保持了胆汁的生理流向，从而减少水、电解质，特别是胆盐的流失，同时随着胆汁正压的引流，对防止十二指肠的反流起到重要作用，避免因反流导致的胆道污染，防止了胆汁血症的发生［4］。总之，腹腔镜胆总管探查一期缝合术体现了微创外科技术的优越性，具有手术创伤小、胃肠功能恢复快、痛苦轻、并发症少、住院时间短、腹部切口小等特点。避免了放置“T”管引起的一系列弊端，选择合适的胆囊结石伴发胆总管结石患者行一期缝合是安全可行的。

［1］陈孝平.外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2005：455-462.

［2］丁向民，钱建军.腹腔镜胆道探查术胆管一期缝合的临床应用价值［J］.中国现代普通外科进展，2015，18（3）：224-226.

［3］杨兰钫.腹腔镜胆道探查术后胆管一期缝合与T管引流的疗效比较［J］.中国社区医师，2014，30（20）：22-23.

［4］刑怀德.胆总管探查一期缝合与T管引流的临床研究［J］.医药论坛杂志，2009，30（16）：48-49.

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1004-2725（2016）07-0531-03

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