血清降钙素原监测对机械通气患者呼吸机相关性肺炎的诊断价值

吕丽燕，李剑锋，潘丽

(深圳市罗湖区人民医院重症医学科，广东 深圳 518001)

血清降钙素原监测对机械通气患者呼吸机相关性肺炎的诊断价值

吕丽燕，李剑锋，潘丽

(深圳市罗湖区人民医院重症医学科，广东 深圳 518001)

目的探讨血清降钙素原(PCT)在诊断机械通气患者呼吸机相关性肺炎(VAP)中的应用价值。方法选择2014年1月至2015年3月我院重症监护病房收治的30例临床确诊VAP患者纳入VAP组，同时选择30例同期接受机械通气治疗、未合并VAP患者纳入非VAP组，比较两组患者机械通气治疗前后的血清PCT及简化临床肺部感染评分(CPIS)水平；根据VAP患者疗效将其分为病情好转组及恶化组，比较两组患者血清PCT水平的变化。结果VAP组患者血清PCT水平及简化CPIS评分在机械通气治疗后较治疗前明显升高，并且血清PCT阳性检出率明显增高，且上述指标均高于非VAP组水平，差异均有统计学意义(P＜0.05)，非VAP组上述指标无明显变化(P＞0.05)；VAP病情好转组患者血清PCT水平较治疗前明显下降，而病情恶化组患者明显上升，差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论血清PCT水平及简化CPIS评分升高对诊断VAP具有重要价值，并且监测血清PCT的变化可用于VAP的预后判断。

降钙素原；呼吸机相关性肺炎；机械通气；临床肺部感染评分

呼吸机相关性肺炎(Ventilator associated pneumonia，VAP)是重症监护病房机械通气治疗患者中一种常见的特殊医院内获得性肺炎。国外有报道指出VAP在重症监护病房的发生率为9%～27%，且其病死率可高达20%～71%[1]。由于VAP的发病率、死亡率高，因此早期诊断并给予有效的抗生素治疗对改善患者的预后具有重要意义。目前对于VAP尚缺乏特异性的诊断指标，支气管肺泡灌洗液的微生物定量培养是较精确的VAP诊断方法，但是因该技术为侵入性操作未能获得广泛使用。近年来，因降钙素原(Procalcitonin，PCT)可敏感反映机体细菌感染的情况而在临床获得了广泛应用[2]。本研究旨在探讨PCT在机械通气患者呼吸机相关性肺炎诊断及预后判断中的应用价值，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年1月至2015年3月我院重症监护病房收治的30例临床确诊VAP患者，将其纳入VAP组，同时选择同期接受机械通气治疗、未合并VAP及其他感染性疾病处于稳定期的30例患者纳入非VAP组。VAP诊断标准[3]：①机械通气超过48 h后出现不明原因发热即体温在38.5℃以上；②白细胞计数＞10×109/L；③胸部X线片提示肺部有新的浸润性病变出现；④呼吸道出现大量脓性分泌物与脓性痰；⑤支气管深部痰培养致病菌生长≥1种。满足以上4个条件者则诊断为VAP。排除存在入院24 h内死亡的患者以及既往感染或肺外器官感染(如尿路、腹腔感染等)的患者。VAP组患者中男性20例，女性10例，年龄平均(59.2±12.4)岁，急性生理学与慢性健康状况Ⅱ(APACHEⅡ)评分为(23.2±4.3)分；非VAP组中男性23例，女性7例，年龄平均(58.4±13.5)岁，APACHEⅡ评分为(22.5±3.5)分，两组患者的年龄、性别、基础疾病、APACHEⅡ评分等一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 观察指标与检测方法 ①比较两组患者机械通气前及机械通气治疗48 h后血清PCT水平，其中血清PCT检测采用ELISA法(阳性标准为PCT＞0.5µg/L)，试剂盒购自上海江莱生物科技有限公司，操作步骤均严格按试剂盒说明书进行，并根据Luna等[4]制定的简化临床肺部感染评分(CPIS)标准计算简化CPIS评分；②对VAP患者予抗生素治疗7 d后进行疗效判断，比较不同疗效VAP患者血清PCT与简化CPIS评分的差别。

1.3 疗效判断标准[5]患者治疗后体温、白细胞计数较治疗前明显改善，胸部X线片提示示炎性浸润影减少甚至消失者为好转，否则为病情恶化。

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量数据以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者血清PCT及简化CPIS评分比较 VAP组患者机械通气治疗后血清PCT水平及简化CPIS评分明显升高，PCT阳性率明显增高，且均高于非VAP组水平，差异均有统计学意义(P＜0.05)，非VAP组上述指标无明显变化，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者血清PCT及简化CPIS评分比较(±s)

表1 两组患者血清PCT及简化CPIS评分比较(±s)

注：与非VAP组比较，at/χ2值分别为4.525、23.254、5.458，P＜0.05。

组别VAP组(n=30) t/χ2值P值非VAP组(n=30) t/χ2值P值简化CPIS(分) 4.49±1.05 7.24±1.36a8.767＜0.05 4.52±1.12 5.14±1.61 1.732＞0.05时间机械通气前机械通气后机械通气前机械通气后PCT(µg/L) 0.47±0.27 1.34±0.99a4.634＜0.05 0.45±0.25 0.49±0.28 0.584＞0.05 PCT阳性率[例(%)]8(26.67) 28(93.33)a27.78＜0.05 7(23.33) 10(33.33) 0.739＞0.05

2.2 不同预后VAP患者血清PCT水平比较 30例VAP患者中有18例患者经抗生素等治疗后病情好转，12例患者病情恶化，病情好转组患者血清PCT水平较治疗前明显下降，而病情恶化组患者明显上升，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 不同预后VAP患者血清PCT水平比较(µg/L，±s)

表2 不同预后VAP患者血清PCT水平比较(µg/L，±s)

预后 治疗前 治疗后t值P值好转(n=18)恶化(n=12) t值P值1.28±0.51 1.21±0.65 0.330＞0.05 0.45±0.27 1.98±1.09 5.743＜0.05 6.102 2.102＜0.05＜0.05

3 讨 论

呼吸机相关性肺炎的发病原因复杂，一般认为本病的发生与多种危险因素有关，主要包括高龄、原发基础病重、免疫力降低、存在慢性肺病史，患者有意识障碍、镇静过度、排痰困难、住ICU时间长、气管切开、接触或使用污染设备，以及机械通气时间长、滥用抗生素、长期使用质子泵抑制剂等因素[6-7]。VAP的病原菌多耐药，且因常常合并其他疾病而使诊断、治疗存在较大的难度。VAP一旦发生则容易造成患者脱机困难、住院时间延长，是引起重症患者病死率增高的独立危险因素。目前临床上尚缺乏统一的VAP诊断标准，现在一般认为VAP为患者在气管插管机械通气治疗48 h后发生的肺部炎症改变。肺组织微生物学检查联合病理学检查是目前诊断VAP最为合理的诊断方法，但是这种检查方法最主要不足为有创性，因为需要取得感染肺组织，临床上近年来多不主张采用[8]。

降钙素原是一种无激素活性的降钙素的前肽，其在正常人血清中浓度极低(＜0.1µg/L)，但在患者出现严重细菌感染时可明显升高，最早可在病程的前2～3 h可检测到血清浓度的升高，并且其浓度与感染严重程度密切相关，其在临床上也被广泛应用于早期诊断急性感染[9]。并且PCT与传统的生物标志物相比较具有半衰期长、其浓度不受激素、肾功能影响的独特的生物学特点。Delevanx等[10]研究证明PCT＞0.5µg/L是诊断细菌感染的一个敏感性及特异性均较好的指标，且PCT诊断细菌感染的价值明显高于白细胞计数及血清C反应蛋白[11]。因而，本研究主要观察PCT在VAP的诊断及预后判断中的价值，同时也观察了简化CPIS评分的变化。临床肺部感染评分最初由Pugin在1991年提出，这是一项评估肺部感染严重程度、指导抗生素使用、疗效及预后预测的评分系统，其综合了临床、影像和微生物学等标准，后来去除了对痰培养结果的要求即简化CPIS[10]。本研究结果显示，VAP组患者机械通气治疗48 h后血清PCT水平及简化CPIS评分明显升高，PCT阳性率明显增高，且均高于非VAP组水平，差异均有统计学意义(P＜0.05)，非VAP组上述指标无明显变化，差异无统计学意义(P＞0.05)；应用抗生素治疗7 d后，病情好转组患者血清PCT水平较治疗前明显下降，而病情恶化组患者明显上升，差异均有统计学意义(P＜0.05)。说明发生VAP的机械通气治疗的患者其血清PCT水平及阳性率明显增高，且简化CPIS评分也明显升高，并且血清PCT的变化对VAP预后的判断具有重要价值。

综上所述，血清PCT水平及简化CPIS评分升高对诊断VAP具有重要价值，并且监测血清PCT的变化可用于VAP的预后判断。

[1]American Thoracic Society,Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia[J].Am J Respir Crit Care Med,2005,171(4)∶388-416.

[2]苑文雯,朱剑功,洪伟,等.血清降钙素原与血液细菌培养对菌血症的诊断价值[J].海南医学,2013,24(22)∶3339-3341.

[3]谭菲,刘超.呼吸机相关性肺炎的诊断研究进展[J].国际呼吸杂志, 2013,33(6)∶437-442.

[4]Luna CM,Blanzaco D,Niederman MS,et al.Resolution of ventilator-associated pneumonia∶prospective evaluation of the clinical pulmonary infection score as an early clinical predictor of outcome[J]. Crit Care Med,2003,31(3)∶676-682.

[5]杨军辉,喻莉,武晓灵,等.大剂量盐酸氨溴索治疗老年呼吸机相关性肺炎患者的疗效观察[J].中华老年医学杂志,2012,31(2)∶125-127.

[6]蒋彩芬.呼吸机相关性肺炎危险因素的研究[J].中华医院感染学杂志,2012,22(7)∶1353-1354.

[7]李红梅.呼吸机相关性肺炎危险因素临床分析[J].临床肺科杂志, 2012,17(9)∶1584-1586.

[8]陈涛.呼吸机相关性肺炎的诊断及治疗探讨[J].四川医学,2013,34 (1)∶169-171.

[9]周良玉,李红鹏.重症细菌性感染患者血清降钙素原检测及意义[J].中国基层医药,2012,19(11)∶1671-1672.

[10]Delevanx I,Andre M,Colombier M,et al.Can procalcitonin measurement help in differentiating between bacterial infection and other kinds of inflammatory processes[J].Ann Rheum Dis,2003,62(4)∶337-340.

[11]黄杰,吴梅泉,邹伟辉.简化临床肺部感染评分评估无创通气治疗AECOPD呼吸衰竭疗效的价值[J].海南医学,2014,25(24)∶3619-3621.

Diagnosis value of serum procalcitonin in ventilator-associated pneumonia in patients treated with mechanical ventilation.

LV Li-yan,LI Jian-feng,PAN Li.Department of Critical Care Medicine,People's Hospital Luohu District of Shenzhen,Shenzhen 518001,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the value of serum procalcitonin(PCT)in the diagnosis of ventilator-associated pneumonia(VAP)in patients treated with mechanical ventilation.MethodsThirty VAP patients in the ICU of our hospital from January 2014 to March 2015 were included into the VAP group,and 30 patients receiving mechanical ventilation and without VAP were included into the non-VAP group.The serum PCT and simplified clinical pulmonary infection score(sCPIS)were compared before and after mechanical ventilation.The VAP patients were divided into the improved group and deteriorated group according to the treatment outcome,and serum PCT level was compared between the two groups.ResultsThe serum PCT and sCPIS level,and PCT positive rate in the VAP group were significantly increased after mechanical ventilation,while the indexes showed no statistically significant change in the non-VAP group(P＞0.05).The indexes after mechanical ventilation were significantly higher in the VAP group than the non-VAP group(P＜0.05).The serum PCT level in the improved group was significantly decreased compared with before treatment,and the level was increased significantly in the deteriorated group(P＜0.05).ConclusionThe increase of serum PCT level and CPIS is of great value in the diagnosis of VAP,and PCT change can determine the prognosis of VAP.

Procalcitonin;Ventilator associated pneumonia;Mechanical ventilation;Clinical pulmonary infection score

R563.1

A

1003—6350（2016）03—0415—03

2015-07-23)

吕丽燕。E-mail：75088615@qq.com

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2016.03.025