学龄前儿童股骨干骨折非手术治疗进展

（兴安界首骨伤医院，广西兴安541306）

学龄前儿童股骨干骨折非手术治疗进展

莫贤跃

（兴安界首骨伤医院，广西兴安541306）

儿童；股骨干骨折；非手术；综述

儿童股骨干骨折是下肢常见的创伤，占全部儿童骨折与骺损伤的2%，约占下肢骨折的10%，男女之比为2∶1，好发于学龄前儿童（6岁以内），发病年龄峰值在5岁［1］。学龄前儿童股骨干骨折愈合及塑形能力强，采取非手术疗法治疗时间相对较短，疗效较满意。本文对近年来学龄前儿童股骨干骨折非手术治疗进展综述如下。

1 牵引治疗

1.1 皮牵引皮牵引是指通过对皮肤的牵拉使牵引力到达患处，并使其复位、固定，是治疗儿童股骨干骨折常用的方法，已有上百年的历史［2］，适用于5岁以下的儿童。以往常用Bryant牵引［3］：双膝伸直屈髋90°悬吊皮肤牵引，牵引重量以患儿骶部刚好离开床面为准。由于双下肢垂直向上（静脉回流阻力增加）、伸膝（腘动脉受牵拉）、皮牵引带的压迫等，影响肢体血运，甚至造成肢端缺血坏死，并有发生Volkmann挛缩的可能性［4］。由于Bryant牵引护理、哺乳困难，牵引患肢容易起水泡，长时间卧床易致背部痱疖等感染，大小便处理麻烦等［5］，故其临床使用受到一定的限制，而出现改良的水平皮牵引，其方法为将患肢直接平放床上，垫软质枕头，患肢髋关节外展20°~30°伸直自然位、屈膝20°~30°行无架水平皮牵引并骨折小夹板固定［6］，配合穿“T”型鞋防止骨折旋转［7］。

传统皮牵引使用普通胶布容易引起皮肤过敏，甚至造成皮肤破溃，加重患儿痛苦，影响牵引效果，改良的牵引带则无上述并发症。如袜套牵引结合可塑性夹板外固定［8］，或根据患儿下肢长度及周径选取合适普通海绵，粘于胶布内面，制成“U”形牵引带使用［9-10］，也可使用由相互连接的股骨护套和胫腓骨护套组成的儿童下肢牵引带进行牵引。李虹霖等［11］将护套外表面改良为纵向设有多个夹板嵌入袋，配合夹板固定，有牵引和固定的双重效果。

1.2 骨牵引对于5岁以上及腿部肌肉发达且骨折断端重叠移位者，皮牵引不能纠正重叠，可行骨牵引治疗，持续稳定的骨牵引力可纠正因肌肉痉挛及牵拉造成的骨折成角、短缩畸形，肌肉组织在牵引作用下形成“肌肉夹板”，结合小夹板外固定，利于骨折的复位及稳定性的维持［12-13］。骨牵引方式常使用90°-90°位（屈髋屈膝各90°）或倾斜位（屈髋20°~60°托马斯架或吊带支撑小腿）股骨髁上骨牵引，其中90°-90°位牵引适于股骨上段骨折［14-16］。牵引过程中应注意预防成角畸形和旋转畸形，股骨干上1/3骨折端常向前向外成角，牵引中应保持患肢屈髋外展位，而远1/3骨折宜屈膝牵引，减少骨折远端向后倾［17］。

另外，也有其他形式的骨牵引方法，如双下肢屈髋90°伸膝位胫腓下联合悬吊骨牵引［15］，但其体位类似Bryant牵引，由于肢体长度增加导致肢体灌注量的流体静压增加，且如牵引时患儿向床尾移动可致膝关节过伸使腘动脉受牵引，导致肢体末端血运不足，从而发生血液循环障碍［16，18］。又如胫骨近端骨牵引［17，19］，可致胫骨半脱位，膝关节韧带牵拉或损伤胫骨结节，导致胫骨近端骨骺生长阻滞以及后期的反弯畸形［14-15］。且胫骨近端骨牵引跨膝关节的牵引作用，还可使伴发于股骨骨折的膝关节韧带或半月板损伤进一步加剧，因此胫骨近端骨牵引仅适用于骨折形状或皮肤条件不适合股骨髁上骨牵引且没有合并膝关节损伤的股骨骨折患儿，注意牵引针应置于胫骨结节的后方［16］。

2 桥式架及桥式钢丝夹板固定

桥式架及桥式钢丝夹板固定是借鉴了拱桥力学原理及结构形式将患肢固定于外展屈髋屈膝位，并配合夹板外固定的一种方法。其原理是骨折复位后，屈膝松弛膝后关节囊及腓肠肌，外展屈髋松弛大腿肌肉，克服了髂腰肌、臀中小肌、股内收肌、腘绳肌等牵拉所造成的骨折各种成角移位趋势，并利用自身的重力产生对骨折端持续牵引的力量，使骨折断端处于相对静止的状态，防止断端的短缩移位并维持骨折力线［20］。

桥式架设计患肢髋、膝关节固定的角度尚有争论。莫贤跃等［20］采用杉树板制作锐角分别为30°、60°的直角三角形外固定架（称为直角架），统一将伤肢固定于膝关节屈曲90°、髋关节屈曲60°位。平春峰等［21］则根据骨折部位调整桥式架髋、膝关节屈曲角度，骨折越靠近近端，髋关节屈曲角度越大。

桥式钢丝夹板长度据患儿健侧下肢长度而定，大腿、小腿部位长度分别稍短于健侧坐骨结节至腘窝、腘窝至足跟底长度。夹板在腘窝部和踝关节部对向弯曲90°，其弧度置留于腘窝上3~4 cm处，屈膝踝背伸位将小腿悬空固定，保持患侧髋关节屈曲外展位、膝关节屈曲位，产生将骨折远端沿大腿纵轴方向持续牵引的合力，自身重力产生对抗牵引合力，能纠正和控制旋转畸形，维持复位后的位置，配合小夹板外固定能进一步稳定骨折［22-23］。周炎等［24］将桥式钢丝夹板改良，钢丝夹板大腿部位长度为健侧坐骨结节至腘窝长度加上3~4 cm，小腿部长度为腘窝至足跟底长度加上1.5~2 cm，踝部弯曲90°、膝部弯曲100°~110°，其研究表明通过力的合成产生作用于骨折远端相对较大的牵引合力，同时兼顾了臀部重力作用产生的对骨折近端牵引合力，较设计膝部弯曲90°更科学，操作性及可重复性更好。桥式钢丝夹板固定后需密切观察患侧肢体趾端血液循环及感觉变化情况，避免出现患肢软组织并发症如臀部压疮、足背及跟腱部表皮坏死等［22-24］。

桥式架及桥式钢丝夹板固定对设备及器械没有特殊要求，是传统中医骨伤科学特色及工程力学原理的良好体现。其不足为固定范围均未延伸至腰背部，在稳定髋关节方面存在一定欠缺。

3 髋人字石膏外固定

学龄前儿童股骨干骨折短缩小于2 cm可早期或即刻行髋人字石膏固定。若短缩超过2 cm或骨折明显不稳定或伤后一期髋人字石膏固定不能复位者，则需行皮肤牵引或者骨牵引3~10天后再行髋人字石膏固定治疗［16］。标准髋人字石膏固定范围包括躯干下部、骨盆、患侧下肢及健侧下肢的膝上部分［25］，适用于横形、短斜形、螺旋形、长斜形及粉碎性闭合股骨干骨折，可即时得到牢靠的外固定，创伤小，易护理，缓解了患儿长时间卧床所造成的心理压力。对于髋人字石膏固定时髋、膝关节的体位一直有争议。90°-90°位或称为坐式（即屈髋、屈膝各90°）髋人字石膏以往应用较广泛［16，26-27］，其力学原理为利用膝部和髋部的2个弯曲，通过石膏起持续支撑牵引的作用，从而维持断端的复位［28］。但是90°-90°位髋人字石膏有发生膝关节后方皮肤坏死、小腿筋膜间隔区综合征、小腿下段前方皮肤缺损的风险，为规避上述风险，可采用轻度屈髋屈膝的髋人字石膏固定［14］。股骨干不同部位的骨折其周围附丽的肌肉形成的合力不同，决定了髋人字石膏固定时髋部体位也不同。股骨干上段骨折应将髋关节固定于屈曲45°、外展45°及外旋20°（45°-45°-20°位），中段骨折将髋关节固定于屈曲30°、外展30°及外旋10°（30°-30°-10°位），远端骨折将髋关节固定于接近中立位即屈曲20°、外展20°及外旋10°（20°-20°-10°位）［15］。对于低能量损伤的股骨干骨折可选用可行走的单髋人字石膏固定，其特点是固定范围不包括足部，止于踝关节近侧并另加衬垫保护，髋关节固定于屈曲45°、外展30°及外旋15°（45°-30°-15°位），膝关节屈曲50°，宽的骨盆带及前侧加固给可行走髋人字石膏额外的支撑以免断裂，其优点是固定2~3周后即可带石膏行走［29］。

髋人字石膏固定过程中有石膏压迫引起压疮的可能［30］，故应经常检查和观察露在石膏外面的皮肤、肢体的趾端末梢血运，对石膏边缘及骶尾部、足跟等未包裹石膏的骨突处可适当按摩以促进血液循环，定时变换体位检查皮肤情况，防止压疮形成［27］。4~6周后据X线片提示断端骨痂生长情况决定是否拆除石膏，行膝关节功能锻炼，负重行走。

4 Pavlik挽具治疗

主要用于新生儿、婴儿股骨干骨折［31-32］。将患儿患肢髋关节保持屈曲100°~110°、外展90°，膝关节屈曲90°用Pavlik挽具有限制动，允许双膝屈伸，使股骨干骨折近远端肌肉力量在制动位置下达到相对平衡，保持良好的对线，不产生骨折断端的不对称旋转，不加重肢体短缩，使成角减小到可接受范围，同时也可通过调整挽具使骨折复位。患儿屈髋屈膝体位与其出生前体位相近，生物力学合理，体位自然、舒适，便于护理，且应用简单，不需住院或住院时间短。

5 结语

综上所述，学龄前儿童股骨干骨折非手术治疗方式多样，Bryant皮牵引因诸多并发症临床使用受到限制，而出现多种改良皮牵引方式及牵引带。5岁以上及腿部肌肉发达且有重叠移位者可行股骨髁上骨牵引结合小夹板外固定。桥式架及桥式钢丝夹板将伤肢固定于外展屈髋屈膝位，是传统中医骨伤科学特色及工程力学原理的良好体现。股骨骨折短缩小于2 cm可早期或即刻行髋人字石膏固定，短缩超过2 cm或骨折明显不稳定的可行牵引后再行髋人字石膏固定。Pavlik挽具主要用于新生儿、婴儿股骨干骨折。各种固定方式均有各自的特点，可根据实际情况灵活选用。笔者认为可综合各外固定优点，规避不足，对学龄前儿童股骨干骨折手法整复后分期行不同的外固定，如早期行小夹板及直角架外固定，骨折端稳定后改髋人字石膏外固定，以取得更好的疗效。

［1］田伟.积水潭实用骨科学［M］.北京:人民卫生出版社，2008:798.

［2］荣国威，王承武.骨折［M］.北京:人民卫生出版社，2004: 1558.

［3］周炎，瞿新从，方祖怡，等.桥式钢丝夹板外固定与Bryant牵引治疗小儿股骨干骨折的病例对照研究［J］.中国骨伤，2011，24（3）:236-239.

［4］Beebe M J，Kelly D M，Wamer W C，et al.Current controversies in the treatment of femoral shaft pediatric fractures［J］.Curt Orthop Pract，2009，20（6）:634-640.

［5］蒋学军，李勇.皮牵引与钛合金弹性钉治疗儿童股骨干骨折的疗效比较［J］.山东医药，2014，54（4）:101-102.

［6］卢雄才，罗博文，党坚，等.无架水平牵引治疗儿童股骨干骨折［J］.中国医药导报，2011，8（28）:151-152.

［7］郭强国.中西医结合治疗少年儿童股骨干骨折128例临床观察［J］.中国伤残医学，2014，22（4）:97-98.

［8］史明，梁毅，高志敏，等.袜套牵引结合可塑性夹板外固定治疗儿童股骨干骨折67例［J］.交通医学，2013，27（1）: 51-52.

［9］郑瑞真，杨婉瑜，林成凤，等.改良式皮肤牵引治疗儿童股骨干骨折的护理［J］.中医正骨，2011，23（12）:83-84.

［10］陈丽兰，詹芳芳，陈阿兰.改良式皮肤牵引治疗小年龄段儿童股骨干骨折的护理［J］.中国伤残医学，2015，23（16）:158-159.

［11］李虹霖，刘洪娟，胡芳，等.改良下肢牵引带在治疗儿童股骨干骨折中的应用效果［J］.中华现代护理杂志，2015，21（32）：3960-3962.

［12］乐劲涛，王英，彭玉兰，等.非手术治疗儿童闭合性股骨干骨折治疗规范的临床研究［J］.中医正骨，2010，22（12）：5-7.

［13］宫民庄，刘兴才，陈可新.手法整复夹板外固定加骨牵引治疗儿童股骨干骨折疗效分析［J］.中医正骨，2011，23（8）：63-64.

［14］Dennis R Wenger，Maya E.Pring.Rang小儿骨折［M］.3版.北京:人民卫生出版社，2006:161.

［15］Lynn T Staheli.实用小儿骨科学［M］.2版.北京:人民卫生出版社，2007:67，290-291.

［16］James H Beaty，James R Kasser.洛克伍德-威尔金斯儿童骨折［M］.5版.长沙:湖南科学技术出版社，2005:896-898.

［17］张立军.儿童股骨干骨折的规范化治疗［J］.中国骨与关节杂志，2015，4（10）:766-770.

［18］王强.胫腓下联合骨牵引配合手法整复小夹板外固定治疗儿童闭合移位性股骨干骨折［J］.中医正骨，2015，27（10）：15-19.

［19］陈海宏，伍中庆，高大伟，等.弹性髓内钉与牵引结合夹板固定治疗小儿股骨干骨折疗效比较［J］.中医临床研究，2012，4（24）:113-115.

［20］莫贤跃，吴东敏，蒋荣玉.手法复位直角架及小夹板外固定治疗儿童股骨干骨折［J］.广西中医药大学学报，2012，15（3）：22-23.

［21］平春峰，辛峰.手法整复、自制桥式架外固定治疗儿童股骨干骨折临床观察［J］.中医学报，2012，27（12）：1579-1580.

［22］周炎，瞿新丛，方祖怡，等.桥式钢丝夹板外固定与Bryant牵引治疗小儿股骨干骨折的病例对照研究［J］.中国骨伤，2011，24（3）：236-239.

［23］姚明木，宁金波，黄峥嵘.桥式钢丝夹板外固定治疗小儿股骨干骨折的临床疗效探讨［J］.重庆医学，2014，43（24）：3247-3249.

［24］周炎，刘世清，肖胜军，等.踝背伸位桥式钢丝夹板外固定在低龄儿童股骨干骨折的应用［J］.中国骨伤，2014，27（10）：804-808.

［25］Jhon P.Dormans.小儿骨科学骨科核心知识［M］.北京:人民卫生出版社，2006:92.

［26］张万勇，杨宇光，龚仁钰.石膏裤固定治疗儿童股骨干骨折32例报告［J］.大理学院学报，2005，4（1）:69-71.

［27］王瑾.座位石膏裤治疗幼儿股骨干骨折的护理［J］.天津护理，2010，18（2）:92-93

［28］殷云樵，林吉良，殷铭.手法复位蛙式位石膏外固定治疗小儿股骨干骨折［J］.时珍国医国药2009，20（8）:2082.

［29］Sam W Wiesel.Wiesel骨科手术学［M］.上海:上海科学技术出版社，2013:1097.

［30］Freeh Dorfler M，Hasler C C，Hacker F M.Immediate hip spica for unstable femoral shaft fractures in preschool children:Still an efficient and effective option［J］.Eur J Pediatr Surg，2010，20（1）:18-23.

［31］孙祥水，楼跃，唐凯，等.Pavlike挽具有限制动治疗新生儿股骨干骨折［J］，实用儿科临床杂志，2012，27（15）: 1207-1210.

［32］Noonan K J，Zaltz I，Wenger D.What’s new in pediatric orthopaedics［J］.J Bone Joint Surg，2011，93（6）:597-606.

（编辑 刘 强）

R726.8

A

2095-4441（2016）04－0088－03

2016－08－25

广西中医药民族医药自筹经费科研课题（编号：GZZC15-74）

莫贤跃（1978-），在职研究生学历，副主任医师，主要从事小儿骨伤研究