谢德聪教授治疗经断前后诸证经验探析

（福建中医药大学中医证研究基地，福建福州350122）指导谢德聪

谢德聪教授治疗经断前后诸证经验探析

洪建勋

（福建中医药大学中医证研究基地，福建福州350122）指导谢德聪

经断前后诸证；肝肾阴虚；谢德聪；经验

经断前后诸证是指妇女绝经前后出现烘然而热，面赤汗出，失眠健忘，精神倦怠，头晕目眩，耳鸣心悸，腰酸背痛，手足心热，或伴月经紊乱的一组临床症状。现代医学认为其发病主要和卵巢功能衰退，性激素水平下降等有关，因此在治疗上以补充激素治疗为主，但是其副作用较大［1］。谢德聪教授是福建省名中医、国家中医药管理局第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医妇科临床工作40余年，在治疗经断前后诸证方面，积累了较为丰富的经验，笔者有幸随师侍诊，现将谢师经验介绍如下。

1 病因病机

《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”从女子二七月事以时下和七七地道不通中不难发现，月经的来去与肾气、天癸、冲任关系密切［2］。而天癸是肾中先天之精，《素问·灵枢注证发微》曰“天癸者，阴精也，盖肾主水，癸亦属水，由先天之气蓄极而生，故谓阴精为天癸也”；冲任二脉的充盛与衰少都是以肾气的盛衰为前提的，肾为冲任之本，因此总的来说肾气在月经的生理病理中发挥着决定性的作用［3］。妇女年过四十，肾精逐渐亏虚，肾气化生不足，故见肾阳虚、肾阴虚或阴阳两虚，肾为五脏六腑之根，肾虚常可影响到肝、心、脾而出现肝肾阴虚、脾肾阳虚、心肾不交等一系列病症。

谢师认为肾虚是本病的核心，而五脏六腑因肾虚引起的的功能失调是本病发生的重要因素。肾为先天之本，受五脏六腑之精而藏之，而五脏六腑功能正常的发挥也需要肾精的濡养。《类经命门》曰“五脏之阴非此不能滋，五脏之阳非此不能发”，围绝经期妇女肾气不足、精血亏虚日久必及他脏。肝肾同属下焦，肝属木，肾属水，五行上水生木，肾阴不足，水不涵木，肝阳易亢，则脾气急躁，肝阳上扰清窍则头晕耳鸣、两颧潮红。肾属水，心主火，生理上水火既济，肾水上济心火而使心火不至于过亢，但绝经前后妇女肾阴不足，肾水不能上济心火，心火独亢，热扰心神，故心悸、失眠、情志异常、烘热汗出等。肾阳不足，火不暖土，脾阳不振，气化失司，痰湿停滞，阻滞中焦则纳差，上犯清窍则健忘失眠、精神困顿等。以肾虚为主的五脏六腑失调最终又容易因虚致实生痰生瘀，痰瘀的产生又容易进一步促进脏腑功能失调从而加重病情。

另外，经断前后诸证的发生和情志的关系密切，主要表现在以下两个方面。第一，性格孤僻、内向、自闭、固执、拘谨、多疑多虑、自尊心强，不善交流的人容易罹患此病。第二，工作、家庭、经济、地位、人际关系的变迁等造成的心理压力增大是本病的重要影响因素［4］。“百病生于气”，情志异常则气机紊乱，气血不和，进一步导致脏腑功能失调，从而诱发或加重本病。

2 辨证论治

根据肾虚阴阳失调并影响到肝、心、脾等病理变化，谢师临床上以补肾养肝、健脾宁心为治则，组方：女贞子15 g，旱莲草6 g，川续断20 g，山茱萸15 g，白芍10 g，当归6 g，枸杞子15 g。方中女贞子味甘、苦，性凉，可补益肝肾；旱莲草味甘、酸，性寒，可滋阴益肾，两药合用即为二至丸，滋阴清热。川续断补肝肾，行血脉；山茱萸可补益肝肾，收敛固涩，两者合用补肝肾。白芍、当归补血养肝，柔肝缓急，合补肾药又可使精血互化。白芍、山茱萸味酸合女贞子、旱莲草可以酸甘化阴，宁心安神。若肾阴不足，舌红少苔，口干，可酌加滋阴补肾之黄精、生熟地黄、知母滋阴清热；若肾气不足，形寒肢冷，小腹冷痛绵绵，喜温喜按可加党参、黄芪、鹿角霜，少用附子大辛大热之品，以免耗伤阴血；若舌红少苔，急躁易怒，表现为肝阴虚可加沙参、麦冬、知母；若脾气虚，神疲乏力，面色萎黄，少气懒言可加党参、黄芪、白术；若气虚造成月经量多色鲜红，或者月经后期淋漓不尽，此时在补气的同时再加止血之阿胶、蒲黄炭、乌贼骨、煅牡蛎、金樱子等；若月经量少，月经后期，脉细，表现为血虚可加鸡血藤、丹参、益母草、怀牛膝，另因气为血之帅，血为气之母，补血时可稍加补气药如黄芪、党参以补气生血；心阴不足，心血亏虚，心烦失眠可加酸枣仁、柏子仁、五味子养心安神；若心经有热者则用麦冬清心养阴安神。若阴虚火旺，烘热汗出，虚热明显者可以加龟甲、地骨皮清热；若胸闷胁痛，乳房胀痛，善喜太息，肝郁明显，加柴胡、香附、郁金；若肝郁化火，症见口苦咽干，烦躁易怒，舌红脉弦可加黄芩、栀子、丹皮、赤芍，并用茯苓、泽泻引火从小便而走；若肝气上逆，头晕可加天麻、钩藤、牡蛎；见肝之病，知肝传脾，对于肝郁之证，谢师一般加茯苓、白术，先安未受邪之地；若脾虚湿阻症见舌苔厚腻，脘痞纳呆加陈皮、苍术、半夏等；若血热经量多，经下如崩可加生地黄、生地榆、侧柏叶、苎麻根、蒲黄炭、山楂炭等；若月经色暗，血块多可加茜草、丹参、鸡血藤等。谢师还强调药物的选择和配伍，如当归，对于崩漏需要补血时，谢师认为其味辛，容易动血，所以用量宜小，一般为6 g，或者不用；又如对于素有脾胃疾病患者在用熟地黄时，一般配伍砂仁或者陈皮，使其不至于碍胃。

3 典型案例

患者，女，52岁。2015年12月8日初诊。主诉：烦躁汗出2年，加重1年。患者2年前绝经，绝经后逐渐出现颈红面赤，伴烦热汗出，汗后热退身凉，一如常人。夜晚烦躁，不易入睡，睡后易醒。胃脘怕凉，纳呆腹胀，口苦。舌红偏暗苔白偏厚，脉弦细。中医诊断：经断前后诸证，证属肾阴亏虚，脾气不足。治以滋阴益肾，益气健脾。方拟：太子参15 g，麦冬6 g，五味子6 g，白芍10 g，山茱萸15 g，女贞子15 g，茯神15 g，白术10 g，续断20 g，地骨皮9 g，炒麦芽15 g，山楂5 g，陈皮5 g，甘草3 g。10剂，水煎服，每日1剂，分2次口服。并跟患者解释病情，打消疑虑。后随访患者服药后烦躁汗出、失眠症状明显改善。

按：患者年过五十，月事已竭，肾气不足，阴阳失调，肾阴不足，阳气外浮，故潮热汗出，肾气不足，水不济火，故烦躁失眠，口苦，舌红，脉弦细均为心肾不足之证。肾阳不足，脾失温煦，运化失职，故腹胀纳呆，舌苔厚为脾虚不运之象。方中女贞子、山茱萸、续断滋阴补肾，白芍补血，茯神、白术健脾益气，炒麦芽、山楂、陈皮消食理气，地骨皮清虚热。患者汗多，汗为心之液，汗多耗伤气阴，以太子参、麦冬、五味子益气养阴，合茯神养心安神，甘草调和诸药。本方切中病机，且兼顾兼证，有主有次，面面俱到，故效如桴鼓。

4 体会

绝经前后诸证病机在于以肾虚为主引起的五脏六腑功能失和，在治疗上要紧扣病机，着力帮助患者恢复脏腑阴阳气血的平衡。处方用药以平为期，滋阴不可碍胃，少用熟地黄等滋腻之品，而用女贞子、旱莲草，滋而不腻；补阳勿过峻猛，少用附子等辛燥之品，而用菟丝子、枸杞子、巴戟天、鹿角霜；活血而不破血，多用蒲黄、山楂化瘀而不伤正；理气而不破气，多用香附、郁金行气兼能活血；肾阴不足，注重心肾同调，滋阴补肾，宁心安神；肝气郁结，强调肝脾并举，疏肝理气，培补中焦。同时注重心理调理，给患者以战胜疾病的信心。最终使患者的阴阳、气血、情志重新实现平衡。

［1］谢幸，苟文丽.妇产科学［M］.北京：人民卫生出版社，2013：364-367.

［2］谢德聪，陈应钟.陈雨苍中医妇科临床经验［M］.北京：科学出版社，2013：12.

［3］吴冬梅，张良琴.谢德聪教授治疗月经过少临床经验举隅［J］.中国民族民间医药，2016（3）：45-46.

［4］刘春梅.绝经前后诸证肝气郁结型与情志因素的相关性研究［D］.长沙：湖南中医药大学，2010.

（编辑 弓艳玲）

R271.11

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2095-4441（2016）04－0052－02

2016－09－20