剖宫产后再次足月妊娠分娩方式临床研究

（中国人民解放军第三○三医院，广西南宁530021）

剖宫产后再次足月妊娠分娩方式临床研究

黄 锦

（中国人民解放军第三○三医院，广西南宁530021）

［目的］研究剖宫产后再次足月妊娠的分娩方式。［方法］选取足月妊娠产妇132例为研究对象，所有产妇均具有剖宫产史，对产妇的分娩方式进行回顾性统计，研讨每种分娩方式的临床效果。［结果］在132例剖宫产术后再次足月妊娠的产妇中，阴道分娩25例（18.9%），再次剖宫产107例（81.1%）。阴道分娩组的出血量要低于再次剖宫产组，且新生儿Apgar评分高于再次剖宫产组（P<0.01）。阴道分娩组产褥病率（4.0%）低于再次剖宫产组（21.5%），差异显著（P<0.05）。［结论］在无剖宫产指征时，剖宫产后再次足月妊娠的孕妇应首先进行阴道试产，减少再次行剖宫产的概率，提高母婴的生存质量。

剖宫产；足月妊娠；分娩方式

剖宫产是产科中解决难产和某些产科合并症、挽救产妇和围产儿生命的有效有段，剖宫产手术可形成瘢痕子宫，而术后再次妊娠的产妇常因瘢痕子宫而导致子宫破裂，危及母婴的生命安全，多数产妇常会为避免出现子宫破裂而要求再次进行剖宫产分娩［1］。但无医学剖宫产指征进行剖宫产可能会增加剖宫产术后孕产妇的死亡率，因此剖宫产后再次足月妊娠的孕妇在进行分娩时选取合适的分娩方式是十分重要的。现笔者对我院2015年1月至2016年8月收治的132例剖宫产后再次足月妊娠的产妇进行回顾性分析，了解不同分娩方式对分娩的临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015年1月至2016年8月间我院产科收治的足月妊娠产妇132例为研究对象，所有产妇均具有剖宫产史，年龄24～37（29.4±2.1）岁；孕周为3～42（39.1±1.3）周；剖宫产史1～3（1.8±0.5）次；最近一次剖宫产至此次妊娠的时间为2～8（5.3±1.2）年；上次剖宫产方式均为子宫下段剖宫产术，术后未出现感染等并发症。上次剖宫产指征：社会因素34例（25.8%），产程延长或停滞38例（28.8%），子痫前期8例（6.1%），前置胎盘3例（2.3%），胎儿窘迫32例（24.2%），胎位异常11例（8.3%），巨大儿4例（3.0%），脐带绕颈2例（1.5%）。此次研究经医院伦理委员会批准。

1.2 纳入和排除标准纳入标准：①有剖宫产史；②足月妊娠；③单胎；④宫内正常妊娠；⑤B超显示子宫下段瘢痕处肌层厚度在0.2 cm以上，连续性较好；⑥同意加入实验，并签署知情同意书。排除标准：①合并妊娠期高血压、妊娠期糖尿病等妊娠期并发症者；②年龄在20岁以下者；③多胎妊娠者；④异位妊娠者；⑤孕周在37周以下者；⑥有子宫肿瘤等病史者；⑦临床资料不全面者；⑧有精神病或意识障碍者；⑨拒绝加入本研究者。

1.3 方法依据产妇的实际情况选择合适的分娩方式：在产妇进行分娩前，首先应该对产妇的顺产指征或剖宫产指征进行判断，适合顺产的产妇可以建议阴道试产，如产妇及家属拒绝试产，要求直接进行剖宫产，且有剖宫产手术绝对指征的产妇可行剖宫产。阴道试产指征及剖宫产指征如下。

阴道试产指征［2］：①无剖宫产指征；②符合阴道分娩指征；③上次剖宫产时间在2年前；④以往剖宫产切口在子宫下段，术后无感染等并发症；⑤孕期未合并前置胎盘等妊娠并发症；⑥B超结果显示子宫恢复良好，可进行阴道试产；⑦孕妇自愿进行阴道试产。在进行阴道试产前，需告知孕妇及家属阴道试产及再次进行剖宫产的优缺点，同意进行阴道试产的孕妇需签署同意书。在进行阴道试产时需严密观察产妇的宫缩强度、产程时间、胎心变化、先露下降及产妇的全身情况以及是否有先兆子宫破裂征象。在进行阴道试产时，需在第一产程进行人工破膜，注意头盆是否相称，如无头盆不相称，产程无法正常进展，可给予缩宫素；在第二产程中进行适当助产，缩短时间。在阴道试产中需注意胎心的监护，一旦出现胎心异常，则需立即进行产钳助产或剖宫产，但是若为疤痕子宫，则需要立即中转剖宫产手术；在进行阴道试产中出现产程进展慢、胎儿窘迫或先兆子宫破裂等异常情况立即转急诊剖宫产［3］。阴道试产成功者需对子宫的瘢痕处进行探查，查看瘢痕处是否出现破裂。

剖宫产指征［4］：①阴道试产失败者；②产妇及家属拒绝试产，要求直接进行剖宫产，且有剖宫产手术绝对指征的产妇，诸如剖宫产2次及以上者、上次剖宫产时间为近2年者、B超结果显示子宫状况不适宜进行顺产者。

1.4 观察指标依据最终的分娩方式分为阴道分娩组和再次剖宫产组，比较两组产妇的出血量、产褥病率及新生儿Apgar评分，共包括肌张力、脉搏、皱眉动作、肤色和呼吸等项目，总分为10分，评分为7～10分者表示正常［5］。

1.5 统计学分析实验数据应用统计学软件SSPS18.0处理，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验。P＜0.05提示对比项差异显著。

2 结果

2.1 最终分娩方式在132例剖宫产术后再次足月妊娠的产妇中，有32例（24.2%）选择阴道试产，25例（78.1%）试产成功，有100例（75.8%）行择期剖宫产，故最后行阴道分娩25例（18.9%），再次剖宫产107例（81.1%）。

2.2 阴道分娩组及再次剖宫产组的出血量及新生儿Apgar评分比较阴道分娩组出血量为186.4±24.8 ml，新生儿Apgar评分为9.6±0.4分；再次剖宫产组出血量为315.6±32.4 ml，新生儿Apgar评分为8.9±0.5分；阴道分娩组的出血量要低于再次剖宫产组（t=18.679，P<0.01），阴道分娩组新生儿Apgar评分高于再次剖宫产组（t=6.523，P<0.01）。

2.3 阴道分娩组及再次剖宫产组的产褥病率比较阴道分娩组产褥病率为4.0%（1/25），再次剖宫产组产褥病率为21.5%（23/107），阴道分娩组产褥病率低于再次剖宫产组（χ2= 4.17，P<0.05）。

3 讨论

剖宫产具有产程短、减轻阴道分娩时产妇的身心负荷的优势，对于难产或妊娠合并症的产妇，剖宫产可以提高母婴的存活率。随着剖宫产及麻醉技术的不断发展，剖宫产的人数在不断的上升，剖宫产后再次妊娠的比例在不断地增加，如此必然会出现剖宫产后再次妊娠者对分娩方式的选择问题。剖宫产术后会在子宫上留下瘢痕，当再次进行分娩时极易发生子宫破裂，从而危及母婴的生命安全。

剖宫产后再次妊娠的产妇再次行剖宫产，对产妇的伤害较大；而采取阴道分娩的方式，在进行分娩的过程中，严密观察产妇及胎儿的情况，不干预产程的顺利进行，仅给予产妇以精神上的安慰及鼓励，与自然分娩相同，具有较高的安全性［6］。剖宫产后再次妊娠的产妇阴道分娩成功的关键是有效的、规律性的子宫收缩，是否可以顺利进行阴道分娩取决于子宫下段疤痕的厚度、愈合情况、胎儿大小、宫颈成熟度等因素，需在评估阴道分娩的风险后选择合适的分娩方式［7］。

本研究中发现，前次剖宫产分娩指征中产程延长或停滞、社会因素和胎儿窘迫占比率较高，说明三者均是选择剖宫产分娩的主要原因，而剖宫产后对产妇远期的不良影响较为严重，建议在临床中对孕产妇加强健康教育，并在分娩过程中指导正确用力，以降低剖宫产率。此外，在前次剖宫产再次足月分娩的孕妇分娩方式选择中，应当针对其基本综合资料确定最佳分娩方式，鼓励无剖宫产指征的孕妇尽量选用阴道分娩试产，若此过程中出现有效、规律性的宫缩，则可将其作为阴道分娩成功的重要标志。但同时还需要对孕产妇和围生儿加强监护，一旦发现异常情况则应当立即中转剖宫产，尽量降低对孕产妇和围生儿的不良影响。

在上述研究中，阴道分娩组的出血量明显低于再次剖宫产组，表明再次剖宫产与产后出血有密切的关系。阴道分娩组产褥病率低于再次剖宫产组，剖宫产后盆腔会发生粘连的情况，再次进行剖宫产术会给手术带来一定的困难，加重原有盆腔的粘连情况，使得子宫活动受限、子宫内膜异位症等发生率增加；而阴道分娩则可避免上述情况的发生。再次剖宫产后的新生儿Apgar评分低于阴道分娩组，这是由于再次剖宫产时，因瘢痕及粘连导致组织弹性不佳，不能充分暴露，造成胎头取出困难，增加新生儿窒息率；而阴道分娩可通过宫缩和产道的挤压，使胎儿排出呼吸道内的羊水及黏液，降低新生儿吸入性肺炎的发生率。

综上所述，在无剖宫产指征时，剖宫产后再次足月妊娠的孕妇应首先进行阴道试产，以减少再次行剖宫产的概率，提高母婴的生存质量。

［1］刘朝霞.剖宫产瘢痕子宫再次足月妊娠分娩方式的临床探讨［J］.中外医学研究，2012，10（17）:64-65.

［2］侯琴，何艳，陈燕，等.瘢痕子宫再次足月妊娠分娩方式的临床分析［J］.中国妇幼健康研究，2012，23（3）:398-399.

［3］林进，杜莲芳.350例剖宫产术后再次足月妊娠分娩方式临床分析［J］.吉林医学，2013，34（32）:6661-6663.

［4］李彩霞.剖宫产后再次足月妊娠180例分娩方式分析［J］.中国医药指南，2013，11（12）:583-583.

［5］唐茂生，颜陶，顾贤阳.新生儿1分钟Apgar评分差异的主观因素分析［J］.中国新生儿科杂志，2014，29（5）:335-337.

［6］张丽容，张玉洁.疤痕子宫足月妊娠分娩方式1162例临床研究［J］.中外医疗，2013，32（10）:41-42.

［7］杨淑萍.剖宫产术后再次足月妊娠分娩方式的选择［J］.河南科技大学学报:医学版，2013，31（3）:189-190.

（编辑 刘 强）

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2095-4441（2016）04－0047－03

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