下肢骨折合并深静脉血栓患者腔静脉滤器置入术后并发症的观察及护理

李昌燕 雷富器 涂 静 吴先丽 赵开飞

下肢骨折合并深静脉血栓患者腔静脉滤器置入术后并发症的观察及护理

李昌燕 雷富器 涂 静 吴先丽 赵开飞

目的：探讨下肢骨折合并深静脉血栓患者腔静脉滤器置入术后并发症的观察及护理方法。方法：选取我院2013年1月～2016年6月实施腔静脉滤器置入并抗凝、溶栓治疗患者80例，针对主要并发症进行观察、护理，包括出血倾向、肺栓塞、滤器移位、脱落、滤器血栓堵塞、滤器刺破下腔静脉以及患肢皮肤水泡的观察和护理。结果：80例溶栓治疗的总有效率为100%，实施合理有效护理措施，未出现重要并发症。有7例患肢皮肤出现大小不等的水泡；6例术区伤口出血；5例患者出现穿刺点渗血；4例患者出现血便；3例患者出现皮下瘀斑，经及时处理后痊愈。结论：下肢骨折合并静脉血栓腔静脉滤器置入术后抗凝、溶栓对潜在并发症的观察及护理至关重要，良好的护理配合能避免并发症的发生。

下肢骨折；深静脉血栓；腔静脉滤器置入术；护理

下肢骨折是深静脉血栓形成(DVT)的高危因素，主要原因有静脉血管损伤、血流瘀滞以及血液高凝状态同时存在[1-2]。下肢静脉血栓可引起肺动脉栓塞(PE)和血栓后综合症(PTS)，严重影响了患者的生活质量，严重者可导致截肢,甚至死亡[3]。近年来下腔静脉滤器置人术广泛应用于临床，有效预防下肢骨创伤并DVT患者围手术期症状性和致死性肺栓塞[4]。但同时可能出现一些并发症，充分认识发生并发症的危险因素，积极预防并发症的发生，是临床护理工作中必须认真对待的问题。我科实施下肢骨折合并深静脉血栓腔静脉滤器置入术，最大程度减少了并发症的发生，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013年1月～2016年6月我科下肢骨折合并深静脉血栓80例，其中男49例，女31例。年龄25～84岁，平均43岁。导致深静脉血栓的原发疾病有股骨颈骨折26例，胫腓骨骨折14例，股骨粗隆骨折12例，股骨髁上骨折11例，胫骨平台骨折9例，股骨中段骨折8例。临床表现有不同程度患肢疼痛、肿胀、活动受限，双下肢髌骨下缘10 cm处小腿周径相差3～8 cm，平均3.4 cm；双下肢髌骨上缘10 cm处大腿周径相差4～10 cm，平均4.6 cm。病程1周内好转45例，1～2周内好转25例，2周以上好转10例。

1.2 治疗方法 经双侧足背静脉造影，了解下肢静脉血栓情况，采用Seldinger技术经健侧股静脉穿刺，引入动脉鞘，经动脉鞘引入导管行骼静脉、下腔静脉造影，确定双侧肾静脉开口及骼静脉分叉位置，将滤器置入最低侧肾静脉开口下方1.0 cm，滤器释放成功后拔除输送器，局部压迫5～10 min并加压包扎固定，嘱患肢制动8 h，待24 h后解除术区敷料。腔静脉滤器置入后予低分子肝素钙5000 U皮下注射，每12 h注射1次，连用5 d；经患侧足背静脉缓慢滴注生理盐水100 ml+尿激酶30万U，时间至少1 h，每12 h输入1次，连续静脉输入3～5 d，定期检查血常规、凝血功能、D-二聚体，适时调整剂量，直至患肢水肿消退,复查造影或下肢静脉彩超无下肢静脉血栓后取出下腔静脉滤器。

2 观察及护理

2.1 术后常规护理 下肢骨折合并静脉血栓腔静脉滤器置入术后予一级护理，吸氧，心电监护，指脉氧监测，嘱患者多饮水，多食新鲜蔬菜水果，进食无渣饮食，降低血液黏稠度。指导患者行腹部环行按摩,必要时予开塞露或灌肠保持大便通畅，避免便秘导致腹压增加，影响下肢静脉回流。遵医嘱行双下肢静脉泵治疗，促进血液回流。鼓励患者主动深呼吸，进行踝泵运动，训练腘伸肌、股二头肌、股四头肌等长收缩及膝关节屈曲运动，这样可以调动肌泵的功效而促进血液回流，防止血栓形成[5]。

2.2 患肢皮肤水泡的观察 下肢深静脉血栓导致深静脉血管阻塞，溶栓药物经浅表静脉回流，可引起皮肤红肿、水泡，严重者可出现皮肤破溃，我科应用下肢静脉泵迫使溶栓药物从深静脉回流，有利于接触溶栓，同时可预防皮肤水泡形成。本组有7例患者治疗期间下肢出现大小不等水泡，经局部处理后用无菌纱布包扎，经治疗后3 d患肢皮肤水泡减少，1周内下肢肿胀减轻，皮肤水泡消退。

2.3 出血倾向观察与护理 下肢骨折合并深静脉血栓行腔静脉滤器置入术后，除活动性出血患者，需抗凝、溶栓、改善微循环等治疗，药物治疗后机体呈低凝状态，容易造成穿刺点、皮下和内出血,防止出血是护理观察的重点[6]。术后24 h内需绝对卧床休息，观察穿刺点、手术切口、皮肤瘀点、瘀斑或血肿；观察有无牙龈、口腔、鼻腔、注射部位出血，嘱患者观察大小便情况，若有血尿、黑便立即通知医务人员；注意观察有无意识障碍、头痛、头昏、恶心、呕吐、视乳头水肿等颅内出血征象，要求每小时观察1次，记录并做好交接班。本组有有6例术区伤口渗血，更换敷料同时减少尿激酶用量后无继续出血现象。5例患者术后穿刺点有少量渗血，重新加压包扎固定后无继续渗血现象。

2.4 肺栓塞的观察 下肢静脉血栓脱落导致肺动脉栓塞率高达67%～79%，肺动脉栓塞患者死亡率高达20%～80%。腔静脉滤器的应用很大程度上降低了肺栓塞的发生率[7]。然而<3 mm的血栓仍可通过滤器而造成小分支肺动脉栓塞[8],腔静脉滤器置入后肺动脉栓塞发生率为3%～7%[9]。因此密切观察患者生命体征的变化非常重要，加强巡视，一旦出现呼吸困难、胸闷、胸痛、气短、咳嗽、口唇紫绀等缺氧表现，立即想到肺栓塞的可能[10]，应及时予吸氧，并通知医师，立即采取有效的治疗措施。本组病例无肺动脉栓塞发生。

2.5 滤器移位、脱落、滤器血栓堵塞 滤器大小与腔静脉大小不匹配，滤器移位、脱落、血栓堵塞可出现严重的并发症。由于滤器发生故障的原因不同，患者出现的症状也不同。临床护理工作中要密切注意患者生命体征变化，注意有无胸闷、胸痛、腹痛、腹胀等症状。腔静脉滤器内血栓形成或堵塞的发生率为4.1%，其中有症状的占0.8%[11]。腔静脉滤器血栓形成或堵塞会阻碍下肢静脉回流，导致双下肢肿胀、疼痛，临床工作中要求以双侧髌骨上缘10 cm，髌骨下缘10 cm作好标记，每次测量时都要尽量测同一个位置，减少误差。若患肢疼痛、肿胀加重，需警惕滤器移位、脱落、滤器血栓堵塞。本组无滤器移位、脱落、滤器血栓堵塞等并发症的发生。

2.6 滤器刺破下腔静脉 腔静脉滤器置入后可能刺破下腔静脉引起腹腔大出血、腹痛、出血、休克等。术后要严密观察患者意识、血压、心率、脉搏，注意观察有无面色苍白、血压下降、腰背部疼痛等，及早发现滤器刺破下腔静脉并及早处理。

2.7 患肢静脉瓣膜功能不全 下肢静脉血栓后期出现静脉瓣功能不全，会并发静脉炎、患肢肿胀和经久不愈合溃疡。在抗凝、溶栓治疗后下肢肿胀消退不明显，要及时发现并报告医师，及时查明原因，防止重要并发症发生。本组有1例患者病程超过4周，经抗凝、溶栓治疗后无效，最后行下肢静脉球囊扩张成型术及支架置入术后病情好转。因此，静脉血栓早期积极有效治疗对挽救患者生命、提高患者生活质量有重要意义。

3 结 果

本组80例患者腔静脉滤器均放置成功，术后行抗凝、溶栓、改善微循环等治疗，1周内下肢水肿有不同程度的减轻，大腿、小腿周径减少；下肢肿痛减轻，总有效率100%，本组病例未出现肺栓塞、滤器移位、脱落、滤器血栓堵塞等并发症。有7例患肢皮肤出现大小不等的水泡，6例术区伤口出血，5例患者出现穿刺点渗血，4例患者出现血便，3例患者出现皮下淤斑，经及时处理后痊愈。

4 讨 论

下肢静脉血栓腔静脉滤器置入术后进行具有针对性、系统性护理干预。指导患者多饮水，多食新鲜蔬菜水果，进食无渣饮食，降低血液黏稠度，避免便秘增加腹内压，影响下肢静脉回流。积极抗凝、溶栓治疗能有效减轻患者肿胀、疼痛，术后密切观察患者生命征变化，及时发现异常情况并进行处理，是临床护理工作中的重点。

下肢静脉血栓腔静脉滤器置入可预防肺栓塞的发生，但腔静脉滤器置入后需抗凝、溶栓治疗，治疗过程中可能会出现一些并发症。准确地认识下腔静脉滤器可能出现的相关并发症，并采取有效措施以减少甚至避免其发生，在临床上具有重要的临床意义[12]。对潜在并发症的观察及护理至关重要，良好的护理配合能避免许多并发症的发生。临床护理工作中需要护理人员具有扎实的专业基础知识和敏锐的观察能力，同时还要有较强的责任心才能把工作做好。

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[3] 王 斌，丁明超，刘苏健，等．经导管取栓及溶栓治疗急性下肢深静脉血栓[J].中国介入影像与治疗学，2015，12(12)：719-722．

[4] 潘 烨，赵 猎，孙玉强，等．下肢骨创伤并深静脉血栓行下腔静脉滤器植人的单中心回顾性研究[J].中华外科杂志，2014，52(4)：254-257．

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[8] 马从凤，檀美芳，符 冰，等．癌症患者腔静脉滤器置入加溶栓治疗的护理[J].护理学报，2010，17(8)：50-51．

[9] Imberti D,Ageno W,Dentali F,et al.Retrievable vena cava filters: a clinical review[J].J Thromb Thrombolysis,2012,33(3):258-266.

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[11]Angel LF,Tapson V,Galgon RE,et al.Systematic review of the use of retrievable inferior vena cava filters[J].J Vasc Interv Radiol,2011,22(11):1522-1530.

[12]胡蓝月，顾建平，楼文胜．下腔静脉滤器置入后并发症及其防治的研究进展[J].介入放射学杂志，2014，23(7)：645-649．

(本文编辑 刘学英)

Observation and nursing of postoperative complications after the lower extremity fracture combined with deep venous thrombosis venous filter placement

LI Chang-yan，LEI Fu-qi，TU Jing，et al

(Affiliated Hospital of Zunyi Medical College，Zunyi 563000)

Objective:To investigate the complications and nursing methods of lower limb fractures combined with deep venous thrombosis venous filter placement.Methods:A total of 80 patients who received venous filter placement and anticoagulation and thrombolysis in our hospital from January 2013 to June 2016 were selected as the research objects. The main complications were observed and treated, including bleeding tendency, pulmonary embolism, filter displacement, shedding, thrombosis filter plug, the filter punctured the inferior vena cava and limb skin blisters.Results:The total effective rate of 80 cases with thrombolytic therapy was 100%. After the implementation of reasonable and effective nursing measures, there were no major complications. There were 7 patients had blisters on the skin with different sizes and 6 cases had wound bleeding. There were 5 patients displayed puncture point bleeding, 4 patients displayed bloody stool and 3 patients displayed subcutaneous ecchymosis. After timely treatment these patients recovered later.Conclusion:The anticoagulation and thrombolysis of lower extremity fracture combined with venous thrombosis of vena cava filter implantation is very important for the observation and nursing of potential complications. Good nursing care also can avoid the complication.

Lower limb fracture;Deep vein thrombosis;Venous filter placement;Nursing

563000 遵义市 遵义医学院附属医院骨一科

李昌燕：女，本科，主管护师

赵开飞

2016-09-03)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.23.017