冠状动脉血流储备分数在介入治疗中的应用

吴佳源　王裕勤　肖　芳



冠状动脉血流储备分数在介入治疗中的应用

吴佳源王裕勤肖芳

417000南华大学附属娄底市中心医院心血管内科26病室

【摘要】冠状动脉(冠脉)血运重建预后取决于心肌缺血程度，冠脉血流储备分数(FFR)可以较好地反映引起心肌缺血的冠脉狭窄程度。在遇到临界病变、多支血管病变、分叉病变以及左主干病变时，单纯的冠脉造影检查无法提供足够的信息和证据，结合FFR结果选择治疗策略更为合理。

【关键词】血流储备分数；冠状动脉粥样硬化性心脏病；冠状动脉造影

冠状动脉(冠脉)造影是诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的“金标准”[1]。它可在X线透视下观察冠脉病变，评估其狭窄程度，但仅能反映冠脉的解剖学改变，而不能很好地对冠脉功能的血流动力学进行评估。尤其当遇到临界病变、多支血管病变以及分叉病变等情况时，单纯的冠脉造影检查无法提供足够的信息。研究表明，冠心病患者的预后不仅取决于冠脉的狭窄程度，更重要的是取决于病变区是否存在心肌缺血，干预没有功能意义的狭窄病变无法使患者获益[2-3]。研究证实，基于冠脉血流储备分数(fractional flow reserve, FFR)选择治疗策略，可让患者获益明显[4-5]。

1FFR的定义及测量

1993年，Pijls等[6]提出了通过压力测定推算冠脉血流的新指标——FFR，这是一个评估冠脉狭窄病变生理意义的功能性指标，被定义为狭窄冠脉所支配区域心肌的最大血流量与理论上假设该冠脉无狭窄时心肌获得的最大血流量的比值。经简化，该比值可通过计算由压力导丝测得的远端冠脉灌注压与由指引导管同步测定的主动脉压力值的比值而得到，即FFR=Pd/Pa。因此，FFR是值为0～1的分数，正常冠脉FFR值为1.0。理论上，FFR不受血流动力学因素(如心肌收缩力、心率以及血压等)的影响，并在多支血管病变的治疗策略选择上具有独特的优势，且重复性较好，已在临床实践中得到了广泛应用。

测量FFR前，首先常规行冠脉造影检查，如发现主要的冠脉(直径≥2 mm)存在中度及以上(≥50%)狭窄时，即应行FFR检查。通常应用某些药物(如腺苷)，诱发微循环血管达到最大充血状态，此时微循环阻力降至最低，再经桡(股)动脉穿刺引入直径0.014英寸(1英寸=2.54 cm)的压力导丝，通过闭塞病变处至冠脉狭窄远端，对狭窄冠脉近端和远端的压力分别利用造影导管和压力导丝进行同步测定，计算二者的比值，即FFR值。

2FFR的判断

一般认为，冠脉造影示冠脉管腔直径减少70%～75%以上会严重影响心肌血供，>70%的冠脉狭窄是介入手术的适应证[7-8]。然而，相关研究表明，约有30%的冠脉病变为临界病变，狭窄程度在50%～70%，其急性冠状动脉综合征(ACS)的发生率可高达60%～70%；而对死于心肌梗死的患者进行尸检发现，68%的梗死相关的冠脉直径狭窄<70%[9]。因此，冠脉造影联合FFR的测定能更好地评估冠脉病变狭窄是否引起心肌缺血，从而客观评价病变处是否需要置入支架，改善疗效，并可以减少支架使用数量及治疗费用[10]。

在FFR值的测定中，并没有绝对的定值数据来判断病变狭窄是否正常，一般选择FFR值0.75～0.8为临界值，如果FFR值比临界值大，提示此处狭窄病变并没有功能意义，多建议行药物治疗；如果FFR值比临界值小，则提示此病变需要介入或手术治疗。2010年欧洲心肌血运重建指南[11]建议，对冠脉狭窄程度在50%～90%的患者，如果未进行无创功能检查，在介入或手术治疗前应行FFR检查，并将其作为ⅠA类推荐。2011年美国ACCF指南[12]提出，对于非左主干临界病变，FFR检查为ⅡA类推荐。对于多支病变及临界病变的患者，我国指南将FFR检查列为ⅡA类推荐[8]。

3FFR在冠心病介入治疗中的临床应用

3.1临界病变的评价

由于冠脉造影本身的局限性，对临界病变的评估往往过重，故对临界病变治疗策略的选择，还需要结合无创检查以及其他有创影像学检查结果。FFR检查与冠脉无创缺血的评估具有明显相关性；对于临界病变，FFR检查优于包括负荷超声心动图检查、负荷心肌核素检查以及运动平板实验等在内的无创评价。DEFER研究[13]是针对冠脉临界病变的临床研究，共纳入325例单支临界病变患者，其中FFR<0.75的患者行介入治疗，为对照组(n=144)；再将FFR>0.75的患者随机分为介入治疗组(n=90)和药物治疗组(n=91)。临床随访5年结果显示，介入治疗组与药物治疗组的无事件生存率差异无统计学意义(73%对80%，P=0.52)，但均明显高于对照组(63%，P=0.03)；而心源性死亡和急性心肌梗死的发生率则显著低于对照组(3.3%，7.9%对15.7%，P=0.003)，FFR>0．75的患者每年死亡或心肌梗死的风险<1%，支架置入并不能减少发生主要心脏不良事件(MACE)的风险。因此，对于冠脉临界病变，FFR检查可以替代其他无创性功能检查，指导选择治疗策略[14]。

3.2多支血管病变的策略选择

多支血管病变的解剖特征，如病变数目、部位以及复杂程度可能差异很大，其解剖学狭窄程度对血流动力学的影响也往往不一致[15]。因此，对此类病变治疗策略的制定常依赖医生的经验，FFR检查有助于策略选择。

FAME研究[16]是1项前瞻性、多中心研究，共纳入多支血管病变(至少2支主要血管病变狭窄>50%)患者1 005例，随机分为冠脉造影指导组和FFR指导组，前者在造影示血管直径狭窄>50%的病变处均置入支架，而后者仅对FFR≤0．8的病变置入支架。结果显示， FFR指导组不仅减少了支架的置入数量[(1.9±1.3)个对(2.7±1.2)个，P<0.05)，降低了治疗费用和住院时间，同时也减少了1年MACE发生率(13．2%对18．4%，P=0．02)、死亡和心肌梗死(7.3%%对11%，P=0.04)以及MACE总数(76对113，P=0.02)，而2年的随访结果与1年时类似，且FFR指导组心肌再梗死发生率降低(6．1%对9．7%，P=0．03)，因此，FFR检查对多支血管病变的治疗策略选择有重要意义[17-18]。

FAME-2研究[19-20]将至少存在1处功能性狭窄( FFR≤0. 80)的患者随机分配到介入联合最佳药物治疗组或单纯最佳药物治疗组，结果表明，联合治疗组需要血运重建者显著减少。该研究还证明无缺血患者不需要行介入治疗，可通过最佳的药物治疗而成功管理。FAME-2研究2年随访结果显示，联合治疗组发生死亡和心肌梗死构成的复合终点事件风险下降44%，进一步证实了冠心病患者接受FFR指导治疗策略选择的有效性。

3.3左主干病变的评价

左主干病变由于解剖位置的重要性，治疗策略的选择需谨慎。冠脉造影常不能准确评估左主干病变的狭窄程度及其对心脏血供的影响，容易低估左主干病变造成的血流动力学改变。

临床研究证实，FFR指导左主干病变的策略选择是有效安全的[21]。Hamilos等[22]对213例左主干病变患者根据FFR的结果做出血管重建的策略选择，138例FFR≥0.8的患者采用单纯药物治疗，75例FFR<0.8的患者进行冠脉旁路移植术，随访5年的结果表明，两组间MACE发生率和生存率无明显差异。

3.4分叉病变的评价

由于影像学上血管段的重叠以及血管伪影的存在，导致冠脉造影对血管分叉处病变的评估较困难。Koo等[23]在主支血管置入支架后，再对边支受累的患者进行FFR检查，对FFR<0.75 的边支进行吻合球囊扩张，95%的病例在6个月内随访时FFR 值>0.75。因此，在主支血管置入支架后，仅对FFR<0.75 的边支进行吻合球囊扩张，而对 FFR>0.75 的边支不做介入治疗，其临床预后仍较好。

4小结

FFR检查的操作方便，且FFR导丝大多可以作为介入治疗的导丝，不会在冠脉介入治疗中增加过多的难度和手术时间。目前的循证医学证据已充分肯定了FFR的作用，它可以对冠脉病变的功能意义进行评估，帮助选择治疗策略，应用前景巨大。

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(收稿：2015-11-12 修回：2016-02-10)

(本文编辑：丁媛媛)

通信作者：王裕勤，Email：wyqin2013@126.com

doi:10.3969/j.issn.1673-6583.2016.03.003