鼻腔填塞材料的生物学特性与应用

韩佳宏　周成勇(解放军总医院第一附属医院耳鼻喉科，北京 100048)



鼻腔填塞材料的生物学特性与应用

韩佳宏周成勇
(解放军总医院第一附属医院耳鼻喉科，北京 100048)

1　可吸收性材料

1.1明胶海绵明胶是一种从动物皮肤、骨、筋膜等结缔组织中提取的非晶体物质，由近20种氨基酸构成[1]。可吸收性明胶海绵是明胶经打泡、固化、干燥、灭菌制成，临床上常用于创面止血[2]，可促进血小板聚集、黏附及加快止血。用于鼻腔填塞时，先将明胶海绵对折，将抗生素药膏涂抹于其间，可起到缓释作用，达到预防感染、延长填塞时间、减轻局部水肿并预防纤维结缔组织增生的效果。其对于黏膜及创面的渗血止血效果好，且可以预防鼻腔粘连。采用明胶海绵联合云南白药鼻腔填塞治疗血液病血小板减少患者鼻腔出血，效果确切，且由于其可吸收，无需取出，故明显降低了取出时损伤鼻腔黏膜造成二次出血的可能。由于明胶海绵具有以上优点，且价格不高，故被广泛应用于鼻窦术后的填塞。其缺点在于单纯的明胶海绵填塞压力不够，对于出血量较大的患者，明胶海绵遇血后软化，填塞不紧，难以达到止血目的；另外，明胶海绵虽可加速止血，但其止血机制是吸收超过自身重量很多倍的血液，血液进入孔内后，血小板迅速破裂，促进凝血，其不含有凝血因子，需要患者自身的凝血因子参与才能达到止血目的，故患者凝血功能障碍时，其止血效果往往不理想[3]。临床有时候会出现明胶海绵在鼻窦腔内不被吸收的情况。我们在临床工作中发现，一些鼻窦开放术后的患者常规用明胶填塞窦腔，术后换药时常可遇到明胶海绵与血液混合在一起形成黑色干痂，存留于术腔，需要清理。

1.2可吸收性止血绫可吸收性止血绫由再生纤维素经化学变性精制而成，主要成分为羧甲基纤维素，最终代谢产物为CO2和水，具有物理、化学和生理三重止血功能[4-5]。其遇血或渗出物可迅速吸附、溶胀、紧附创面，逐渐溶解，并促进凝血因子Ⅻ活化，启动内源性凝血系统，达到快速、高效止血作用[5-6]，还有保护及促进黏膜愈合和一定的抗炎作用，术后无需取出。其缺点与明胶海绵类似：弹性差、压力小，在术腔出血量较大时难以适用。同样，可吸收性止血绫在部分患者鼻窦腔内不被吸收，成为一种异物，需清理[7]。

1.3透明质酸（HA）HA又称为玻璃酸或玻尿酸，是一种酸性黏多糖，广泛存在于人的皮肤、软骨、关节液等结缔组织的细胞间质中。由于其保湿性好、能够改善关节功能、预防动脉硬化，故被广泛应用于医学领域。临床使用的用于止血的生物材料Merogel，主要成分为HA，可以吸收相当于自身重量10倍的水分，转化成凝胶体，一般2周左右溶解吸收，起到预防粘连和压迫止血的作用[8]。因术后无需取出，故常用于儿童鼻腔鼻窦手术术后的填塞[9]。Miller 等[10]对止血海绵Merocel和Merogel在功能性鼻内镜手术后的填塞效果进行了比较，表明，二者在术后粘连、感染及水肿发生率方面差异无显著性。许庚等[11]研究结果表明，使用Merogel后，一侧术腔的上皮化时间平均为3.4周，对照侧术腔上皮化的平均时间为8.3周，认为Merogel可以缩短术腔愈合时间，是鼻内镜术后有效的促进黏膜化生的填塞物。其缺点在于使用Merogel填塞后需保持术腔湿润，否则Merogel将失去生物活性，并且Merogel价格昂贵，另外，Merogel为生物材料，使用过程中需注意可能出现高热、恶心、呕吐、头晕、皮疹、腹泻等过敏反应。

1.4纤维蛋白胶纤维蛋白胶亦称为医用生物蛋白胶，是从动物血液中提取的生物制品，主要由纤维蛋白原、Ⅷ因子、凝血酶和氯化钙组成，可以很好地模拟人体凝血过程的最后阶段。将纤维蛋白胶喷洒于创面上，可迅速形成一层薄膜，封闭创面，从而达到高效止血的目的。纤维蛋白胶生物相溶性很好，不会导致炎症反应，可封闭组织缺损、止血，并促进伤口愈合，有效缩短创面愈合时间，凝血效果显著[12]。应用纤维蛋白胶作为填塞物，有的患者会出现轻微的发热症状和白细胞增高[13]，这可能与纤维蛋白胶含有异种蛋白有关，一旦填塞物被完全吸出或排出，发热症状即逐渐消失，白细胞也会恢复正常水平。另外使用纤维蛋白胶填塞后分泌物的量较多，可能是纤维蛋白胶代谢引起的反应[14]。

1.5纳吸棉纳吸棉是新一代的可吸收膨胀海绵，其主要成分为聚亚氨酯。其优点：①膨胀性强，止血效果好，患者不适反应轻；②降解产物不粘连术腔，黏膜反应轻，有利于创面修复；③生物相容性好，不损伤鼻腔黏膜，无过敏等不良反应；④填塞24~48 h后大部分分解，易清除[15-17]。其缺点：膨胀后压力稍差，鼻中隔术后填塞存在一定的鼻中隔血肿的风险，另外价格较为昂贵，经济条件差的患者无法承受。

2　不可吸收性材料

2.1纱条类以凡士林纱条和碘仿纱条为代表。二者目前仍是临床上最简便、经济及有效的填塞材料。凡士林纱条成本低廉，填塞灵活，可塑性好，适用于各种鼻出血及鼻腔术后出血的填塞，通过机械压迫术腔而发挥止血作用，尤其对鼻腔大出血止血效果好。其缺点：①无弹性及柔韧性，填塞后成为一个实体，不良反应重，绝大部分患者填塞后可出现头痛、鼻部红肿、溢泪、呼吸困难，部分患者可出现严重的睡眠障碍；②抽取纱条时鼻腔黏膜有不同程度的糜烂和出血，取出后第2、3天可观察到鼻腔黏膜肿胀和大量伪膜堵塞，严重影响鼻腔通气和黏膜化生，并增加鼻腔粘连机会；③不能长期填塞，48 h后必须取出[18]。碘仿又名三碘甲烷，防腐性很强，其本身并无杀菌作用，当遇到脂肪和某些细菌的产物时，会慢慢分解产生游离碘，从而产生杀菌作用。碘仿纱条、纱布广泛应用于耳鼻喉科手术中的耳部及鼻腔术后填塞。碘仿纱条质地柔软、可塑性好，适用于各种形状的术腔，防腐、抗感染效果确切，留置时间可延至7 d[19]，常作为经鼻颅底术后、鼻咽纤维血管瘤术后的长期填塞物。但是碘仿纱条具有刺激性，特别是在抽纱条时，有的患者可发生虚脱甚至休克，不符合鼻内镜微创手术原则[20]。此外，纱条类鼻腔填塞材料中还有抗生素纱条，如红霉素、金霉素或新霉素纱条，其抗感染效果好；石蜡油纱条，有明显的润滑作用。但纱条类填塞物大都有以下缺点：引起头痛、鼻部胀痛、溢泪、呼吸困难、睡眠障碍等不良反应，部分患者难以忍受。

2.2高分子膨胀材料高分子膨胀材料是由聚乙烯醇和醛反应而生成的高分子材料制成，具有蜂窝状结构和高度膨胀性，吸水后体积迅速膨胀，向周围施压，通过压迫创面达到止血目的。国内外多家公司生产高分子膨胀材料，商品名有Merocel、Afolon、Ivalon等。其优点：①可剪裁，能够适应不同术腔的需求，遇水后迅速膨胀，压力均匀，患者不适反应轻；②不粘连术腔，取出时不损伤术腔黏膜，不易引起创面二次出血；③遇水膨胀后质地柔软，压力适中，不妨碍黏膜上皮化；④生物相容性好，不引起过敏反应，不加重局部水肿和渗出；⑤可将止血药及抗生素注射于海绵中，起到缓释作用，保持术腔湿润的同时，使术腔能持续接触药物，达到止血并减少术后感染的目的。缺点在于其表面没有凝血因子，止血作用依赖于正常凝血机制，不适用于手术范围较大的严重溶血患者，对于鼻腔大出血但出血部位不明确的患者，填塞效果差；此外，该类材料吸水前很硬，填塞时容易损伤鼻黏膜；吸水后压力不可控，部分患者可出现头痛及鼻部胀痛，临床上也可见到因压力不足导致鼻中隔血肿者。

2.3藻酸盐材料藻酸钙敷料主要成分是藻酸钙，为海藻中提取的藻酸盐与钙离子聚合而成。其接触创面后释放出的钙离子与血液或渗出液中的钠离子进行交换，使敷料局部溶解呈凝胶状，该凝胶物对鼻黏膜具有保护作用，并可加快血小板黏附和聚集，促进止血[21]。其优点：吸附能力强，可大量吸收渗出液，并能保持环境湿润，促进创面愈合；生物相溶性好，无过敏等不良反应； 敷料质地柔软，有良好的顺应性，对鼻腔黏膜末梢神经无明显压迫，填塞后局部疼痛反应轻，取出后不易再出血，术后康复快。也可术后6～7 d在内窥镜下取出，不会影响黏膜愈合[22]。正因为其具有上述优点，藻酸钙尤其适用于烧伤科创面的换药。其缺点：填塞时间短，填塞24 h后必须取出，否则会部分溶解致不能完整取出。由于其填塞时间短，故增加了术后粘连及中鼻甲漂移的风险，由于其溶解后变为凝胶物，不具备压力，故不能单独用于鼻腔大出血或鼻中隔手术。

2.4瑞纳（Rhino）凝胶快速止血气囊 Rhino凝胶快速止血材料由两部分组成，其内部是由聚氯乙烯（PVC）气囊，外部为含有凝血因子的止血纤维（羟甲纤维），是材料科学和医学的结合，同时具有压迫止血和凝胶止血的双重作用[23]。使用前先用无菌注射用水湿润表面的羟甲纤维，形成水凝胶，释放凝血因子，激活血小板并使血小板凝集，同时气囊内充气可对创面起到压迫止血的作用，从而起到生理止血和机械止血的双重作用[24]。水凝胶的保湿效果极好，能够提供创面愈合所需的湿润环境，加上表面光滑，抽出时不会损伤创面而导致二次出血。抽取气囊前应先放出其气囊中的气体，观察无再出血迹象时再决定抽出，如经观察术腔仍有出血，可将气囊再次充气，避免了二次填塞损伤鼻腔黏膜及由此导致的患者心理负担加重。常用的瑞纳气囊有单腔单囊、单腔双囊和双腔单囊3个型号。单腔单囊适用于鼻中隔和下鼻甲创面的出血，对于嗅裂、下鼻道及鼻窦等隐匿部位的出血止血效果差；单腔双囊为一个腔内含有两个气囊，可同时做前后鼻孔填塞，故适用于各种类型的鼻出血，但临床上也曾出现过对鼻腔大出血患者填塞无效的情况；而双腔单囊则常用于鼻中隔术后的填塞。其缺点是可塑性差，对于鼻腔隐匿部位的出血止血效果差，另外气囊内充气量掌握不好会影响效果，充气过少达不到压迫止血的目的，且容易滑脱；充气过度则可引起头痛、鼻部胀痛等类似于纱条类的不良反应。

综上，不同填塞材料具备不同的生物学特性，耳鼻喉科医师在临床选择时除应考虑不同出血部位、不同出血情况、不同术腔的填塞要求外，还应兼顾哪种填塞材料不良反应少、患者耐受性好、并具有抗炎消肿及促进创面修复的作用。

参 考 文 献

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DOI:10. 3969/j. issn. 1672-8521. 2016. 01. 022鼻腔填塞是耳鼻喉科治疗鼻出血、预防鼻腔术后出血及粘连的重要措施之一，鼻腔填塞材料的选择除考虑出血部位不同和手术范围外，还应以控制出血、减轻患者痛苦、促进术腔黏膜上皮化为原则。本文就目前常用的几种填塞材料其各自的生物学特性及使用后可能出现的并发症综述如下。

收稿日期：（2015-12-14）