单孔腹腔镜手术前脐孔准备的护理进展

530012　南宁市　广西壮族自治区南宁市红十字会医院



单孔腹腔镜手术前脐孔准备的护理进展

黄泽云

530012南宁市广西壮族自治区南宁市红十字会医院

在达到治疗效果的同时最大限度地减少手术创伤并保持良好的美容效果是外科医师及患者的追求，其中经脐单孔腹腔镜(TUSILS)的应用为腹部微创技术带来了飞跃式的发展，其具有单孔、创口小、术后恢复快等优点而越来越受外科医师及患者的青睐。2007年，美国费城Drexel大学医学院的Curcillo借助首款关节全活动度腹腔镜器械完成了首例完全经脐单孔入路腹腔镜胆囊切除术后，TUSILS得到迅速发展，到目前为止，这种方法处于不断的探索和改进中[1]。对于TUSILS的手术前准备方法，临床上也出现不同的方法，本文就脐孔的术前准备作一综述。

1脐孔生理及脐孔准备的重要性

人体脐孔是胎儿时期由脐带连接胎盘，附着于母体的子宫壁上，是胎儿接收母体营养的通道，出生后脐孔闭合。脐孔常呈凹陷状态，由于脐孔皮肤褶皱不易清洗，导致污垢积累，较适合细菌孳生，即使是健康人，其脐孔也会携带多种细菌。夏季的孳生菌常以金黄色葡萄球菌为多见，在冬季则以革兰杆菌为多见。脐孔周边毛孔及皮脂腺内也常存有细菌，用一般的清洁方法不易将其清除，特别是由于传统观念的影响平时不注意清洗常导致大量细菌孳生。对于接受经脐入路手术的患者而言，如果术前清除细菌不彻底，或清洁不当，常会引起感染而严重影响患者的预后。因此术前脐孔准备是否到位对于患者的术后恢复显得尤为重要。

2脐孔准备的常用清洁剂

临床上常用于脐孔准备的清洁剂主要有肥皂水、汽油及润肤油。

2.1肥皂水肥皂水是临床上最常用的清洁剂之一，碱性，可以去除软化的污垢，对皮肤黏膜刺激微弱，广泛用于皮肤准备和肠道准备。王月青等[2]用加温的肥皂水清洗脐孔，再用生理盐水清洗肥皂液的方法用于脐孔准备，结果79例患者中仅2例出现轻度疼痛，均未出现皮肤红肿、破溃等现象。杨凤雄[3]也认为，脐孔准备先使用肥皂液清洁后用温开水清洗，分两组各研究60例患者，结果发生术后切口感染者观察组1例，对照组2例，两组术后切口感染情况无明显差异。肥皂水具有软化脐孔污垢的作用，在清除污物的同时增加了患者的舒适度。肥皂水的利用为TUSILS手术的顺利进行及患者的术后切口恢复提供了保障。

2.2汽油汽油是从原油中提炼的易燃、易挥发且刺激性较强的一种有机溶剂，临床常用于胶布痕迹等有机物的清除，在脐孔准备方面，其主要用于溶解脐孔有机污垢，效果明显，但不良反应发生率较高。胡素容等[4]研究发现，用汽油清洁脐孔的效果明显，同时也引起较高的不良反应，80例患者中有20例患者出现皮肤红肿，8例出现疼痛，4例出现皮肤破溃，总不良反应发生率达40.0%，明显高于对照组的不良反应发生率，差异有统计学意义(P<0.05)。陈婕嫱等[5]的研究还发现用汽油清洗脐孔后，患者局部皮肤红肿破溃，加之医务人员护理不当，导致致病菌侵入而引发切口局部感染。因此，汽油由于副反应较多且严重而不适于单孔腹腔镜技术的脐孔皮肤准备。

2.3润肤油润肤油属于天然的矿物质，对皮肤几乎无刺激性，由于其具有软化污垢等优点，临床上广泛用于皮肤准备及婴幼儿护肤品中作为添加剂使用。在使用中应注意，对于污垢较多、脐孔较深的患者，浸泡时间应适当延长才容易清除其中的污垢，同时擦拭时动作应轻揉，防止擦拭时引起皮肤损伤而增加感染机会。刘德秀等[6]报道了脐孔准备用润肤油-肥皂水-双氧水-0.5%碘伏溶液能够有效地清洁脐孔，提高患者舒适度，为腹腔镜手术的顺利进行及术后患者的康复提供了有利条件。

3脐孔准备的常用消毒液

消毒液是临床工作中不可或缺的杀菌药品，临床中常用的皮肤消毒液有氧化剂类、醇类及表面活性剂3大类[7]。

3.1氧化剂型消毒液主要包括戊二醛、碘酊、碘伏、安尔碘及双氧水等。(1)戊二醛是一种广谱高效的灭菌剂，为透明的无色液体，易溶于水，与菌体蛋白质结合并发生反应而使之灭活。(2)碘酊亦为广谱杀菌剂，系碘与碘化钾的乙醇溶液，对大部分细菌、真菌、病毒及芽孢等都具有灭活效果，但对皮肤有刺激性，局部变态反应也较常见。银燕等[8]报道了1例碘酊局部消毒而导致严重过敏的案例：皮肤出现红肿硬结，大小不等的水疱连成大片，有明显瘙痒及烧灼感，水疱破溃后有淡黄色液体渗出。(3)碘伏为一种以表面活性剂为载体的络合碘[9]，其分子结构中碘原子通过氢键与聚乙烯吡咯烷酮分子上的氧原子相连，当碘伏与皮肤接触时，就会缓慢释放游离碘而起到杀菌作用，但是由于游离碘极易通过皮肤破损或黏膜进入血液而引起碘过敏，表现为皮肤红肿、瘙痒或水疱或斑丘疹等症状。肖兴玲等[10]研究发现，0.5%碘伏对皮肤刺激微弱，能明显降低小儿青霉素皮试的假阳性率，与廖燕等[11]报道的0.5%碘伏对皮肤黏膜无刺激作用结果类似。黄素碧等[12]认为，TUSILS术前脐孔准备用皂液清洗，洗净污垢后用碘伏消毒。(4)安尔碘是由强化醋酸双氯苯双胍乙烷碘络合物与缓释剂、增效剂及干燥剂等混合而成的一种溶液，跟碘伏一样通过缓慢释放游离碘而起到杀菌作用，对皮肤无刺激性，着色较浅，由于干燥剂的作用而干燥迅速。林常红等[13]对比分析了安尔碘与乙醇用于腹腔镜手术的消毒效果，结果显示，应用安尔碘消毒的观察组脐孔皮肤细菌阳性率明显低于用乙醇消毒的对照组。(5)双氧水也是一种很常见的氧化性消毒剂，遇到有机物后迅速分解释放出氧气，在改善局部厌氧环境的同时还能有效地清除污垢[14]。脐孔大多为半封闭的深凹，特别对于较深的脐孔，日常清洗往往清除效果不佳，较易积存污垢，采用双氧水清洗，脐孔的带菌率明显下降，并能缩短清洗时间，与润肤油、肥皂水、碘伏一起应用，起到了事半功倍的效果[4]。

3.2醇类消毒液最常见的醇类消毒剂为乙醇和异丙醇，其中乙醇为醇类消毒液的典型代表，其属中效消毒液，消毒机制为乙醇能迅速吸收细菌菌体蛋白的水分，使其脱水变性凝固而达到杀灭细菌的作用，可杀灭细菌繁殖体，对单纯疱疹病毒、乙型肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒等亲脂性病毒具有显著的灭活效果。60%～70%乙醇作用5 min可杀灭细菌繁殖体(包括结核杆菌)；对于病毒，因其多包在蛋白质内，故需要较长时间才能灭活，一般为3～10 min，而对于乙肝病毒的灭活效果尚存在争议；对真菌孢子则需作用30 min才能有效果。乙醇浓度低于30%时，对细菌繁殖体的杀灭亦需延长到数小时以至1 d以上。但已有研究证明[15]，使用碘酒-酒精进行消毒的方法已经不能满足腹腔镜手术对脐孔的要求，因为该消毒方法消毒后，脐孔皮肤细菌培养检出率竟达57.5%。异丙醇可杀灭细菌繁殖体、部分病毒与真菌孢子等，但不能杀灭细菌芽孢。

3.3表面活性剂消毒液新洁尔灭溶液(苯扎溴铵溶液)为此类消毒液的代表，其为季铵盐阳离子表面活性剂，在各种表面活性剂中有较强的杀菌、抑菌效果，但是浸泡的棉球、纱布等纤维能大量吸附表面活性剂而使其浓度下降，因而导致灭菌效果的下降，现多主张使用新洁尔灭溶液冲洗，而不宜采用擦拭的方法。目前，脐部消毒液的选择尚未达成共识，有研究显示，应用洁肤柔手消毒剂、碘伏浸泡、擦拭及润肤油-肥皂水-双氧水-0.5%碘伏等方法进行消毒均取得满意效果[6，16-17]。

4术前脐孔准备的时间

常规术前清洗可以降低脐孔菌落数，通常主张术前1～2 d 开始用肥皂水、润肤油等对皮肤刺激性较小的皮肤清洁剂清洗。有研究表明[18]，随着手术的进行，皮肤深层的常驻菌会不断释放至皮肤表面，6 h后皮肤表面的菌落即恢复至原有数量，因而宜选用起效较快速、活性持久、对皮肤刺激小的消毒剂用于术前消毒。索继江等[19]专家认为，术前备皮应在手术当天或在手术室内进行。国内诸多学者也证实缩短术前皮肤准备距离手术的时间可降低切口感染率[20-23]，皮肤准备的时间距离手术时间越近越好[24]。针对术前脐孔准备时间Kampf G等[25]报道了在手术室麻醉后优于在病房，降低备皮后的污染机会。

5结论

综上所述，新技术的应用给护理工作带来了新的机遇与挑战。脐孔作为TUSILS的唯一入路，因此对于脐部皮肤的术前准备显得尤为重要，脐孔的术前准备既要彻底地清除污垢，又要保证脐孔褶皱皮肤的完整，对于患者的手术预后产生明显的效果。如因操作不当而导致皮肤破损，容易出现红肿、水泡甚至是皮肤破溃，增加患者痛苦，更甚者可能对手术预后造成影响。一般情况下，TUSILS术前脐孔准备时间距离手术时间越近越好；但对于脐孔较深、污垢较多而较难清除时，可适当延长润肤油的软化时间，以提高污垢的清除率。清洁剂的选择对术前备皮的效果起着重要的作用，对于脐孔的准备应根据实际情况选择合适的皮肤清洁剂和消毒剂，选择合适的皮肤准备时间，对于降低术后感染率有重要意义。

参考文献

[1]赵仁峰.经脐单孔腹腔镜技术在妇科手术中的应用进展[J].中国临床新医学，2011,4(8)：805-807.

[2]王月青，张青，孙克桂，等.两种不同皮肤准备方式应用于神经外科手术的效果比较[J].护理研究，2014,28(10)：3785-3788.

[3]杨凤雄.2种备皮方法在妇科腹腔镜手术前皮肤准备中的应用效果比较[J].现代中西医结合杂志,2012,21(17):1912-1913.

[4]胡素容，胡庆新，孙小娟，等.内眼手术前两种皮肤准备方法的对比研究[J].四川医学，2014,35(6)：715-718.

[5]陈婕嫱，潘婧婧，谢张黄，等.术前不同皮肤准备方法预防手术部位感染的效果[J].中国消毒学杂志，2014(6)：631-632.

[6]刘德秀，王正芸，李家瑜.不同皮肤准备方法术后切口感染的研究及预防[J].中国感染与化疗杂志，2014,14(2)：121-126.

[7]陈和周，张冬生，徐幼林，等.一种过氧化氢手消毒液的毒理及现场手消毒试验观察[J].赣南医学院学报，2014,34(4)：570-571.

[8]银燕，张倩，贾兴真，等.一种葡萄糖酸氯己定复方消毒液杀菌效果与毒性观察[J].中国消毒学杂志，2014(8)：798-800.

[9]汪彬.三种皮肤消毒液现场消毒效果评价[J].中国消毒学杂志，2014(8)：801-803.

[10]肖兴玲，孙晓晶.棉签蘸取消毒液后拿取方向及暴露时间对皮肤消毒效果的影响[J].护理学杂志，2014,29(11)：32-34.

[11]廖燕，张仲满，杜爱平，等.两种皮肤消毒液在重症监护病房静脉置管护理中的应用[J].护理研究，2014,28(9)：3272-3273.

[12]黄素碧，张杰敏，胡蓉，等.术前皮肤准备对预防手术部位感染的作用探讨[J].临床医学工程，2012，19(11)：2008-2009.

[13]林常红，刘丹，孙媛媛.安尔碘消毒液联合圆形输液瓶口贴在腹腔镜术前脐部消毒中的应用[J].中华现代护理杂志，2013，19(1)：93-94.

[14]李丽杰.经脐单孔与三孔腹腔镜胆囊切除术的手术护理比较[J].中国民康医学，2014,26(23)：124-125.

[15]Sinha R,Malhotra V,Sikarwar P.Single incision laparoscopic TAPP with standard laparoscopic instruments and suturing of flaps:A continuing study[J].J Minim Access Surg,2015,11(2):134-138.

[16]孙静，寇京莉.腹腔镜胆囊切除术前两种备皮方式临床效果的比较[J].中华现代护理杂志，2014，20(13)：1559-1561.

[17]赵丽华，周红.急诊腹部手术患者脐部皮肤准备方法比较[J].中国误诊学杂志，2011,11(27)：6659-6660.

[18]Esposito S,Castellazzi L,Garbarino F.Can probiotic administration during pregnancy and the first year of life effectively reduce the risk of infections and allergic diseases in childhood?[J].J Biol Regul Homeost Agents,2014,28(4):565-573.

[19]索继江，刘运喜，鲜于舒铭,等.引入追踪方法学进行医院感染防控效果评价[J].中国医院,2011,15(11):15-17.

[20]张兆慧，孙晓芹，彭延军.手术室内备皮对手术部位感染预防的研究[J].中华医院感染学杂志,2014,24(20):5118-5120.

[21]刘月琴.骨科无菌手术前备皮方法的改良[J].江苏医药，2014,40(18):2220-2221.

[22]张洪波，范绒丽，黄茜.不同备皮方法对普外科手术术野皮肤状况的影响[J].上海护理，2013,13(2)：18-20.

[23]姚文英,徐玲芬,马志红.腹腔镜手术深型脐孔不同备皮法的效果观察[J].护理与康复,2013,12(5):443-444.

[24]张小平，白艳红，李丹丹，等.手术室患者围手术期的护理体会[J].中国实用医药，2011,6(4)：230.

[25]Kampf G,Sammann A,Pitten FA,et al.Efficacy of two iso-propanol-based skin antiseptics applied to human skin with many sebaceous glands for 2 and 10 minutes[J].GMS Hyg Infect Control，2014，9(1):10.

(本文编辑冯晓倩)

(收稿日期：2015-02-25)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.03.010

基金项目：广西南宁市科学研究与技术开发计划项目(20143175)

黄泽云：女，大专，副主任护师