重症颅脑损伤患者大便失禁护理方法的研究进展

2016-03-09董娟

护理实践与研究 2016年16期

董　娟

董娟

重症颅脑损伤患者常因长时间昏迷且病情比较重,易引起肛门括约肌松弛致使排便功能障碍,从而表现出每日大便多达数次,且每次排出大便的量不等,粪便呈稀糊状和水样[1]。重症颅脑损伤患者还由于长期大剂量的使用广谱抗生素,使肠道菌群失调,大便失禁伴腹泻的发生率高达46%～50%,由于胃肠道功能紊乱，肛门括约肌松弛，从而易导致消化道大量出血[2]。由于大便失禁随时都有粪便排出,而且无规律可循,内含大量有害菌体和传染病衣原体,每次排便很容易污染床上用品及衣物，反复刺激局部皮肤而引起发红及疼痛感。故临床上一般在患者排便后予清洗,保持肛周清洁干燥，同时外涂护肤用品或药膏等,但是由于排便次数较多,刺激局部皮肤较明显,另外反复清洗,骶尾部皮肤很容易出现糜烂,甚至破损、坏死。失禁患者将出现不同程度的骶尾部皮炎、压力性溃疡及会阴部皮肤破损等并发症。重症颅脑损伤患者大便失禁已成为皮肤损害的重要原因之一[3]。由于重症颅脑损患者多数处于昏迷状态,监护设备较多,患者不宜频繁地翻动并且部分患者经常出现躁动,更是给护理工作带来了极大的困难。本文通过对重症颅脑损伤患者大便失禁的不同护理方法进行总结，以探讨经济高效的护理方法，现综述如下。

1　护理方法

1.1常用护理方式高朋等[4]提出，一次性看护垫是早期用于大便失禁患者的一种护理用品,现在发展有一次性成人纸尿裤(尿不湿)，两种产品均使用方便、简单，降低更换床单使用率，减轻患者皮肤的损害程度，同时也可以缩小粪便潮湿污染的范围。缺点是易发生皮炎，且无法将大便与肛周皮肤隔离,同时由于大便恶臭,严重污染室内环境。这种单一护理方法不能有效避免并发症的发生,从而延长住院时间,增加其住院费用,也增加了患者痛苦，并且频繁更换成人纸尿裤和一次性使用看护垫，不仅价格昂贵，还增加了护理人员的工作量，仅适应于恢复期大便失禁患者及轻度大便失禁的患者。

1.2卫生棉条的应用朱美琴等[5]，杨翠萍等[6]都对内置式卫生棉条进行了临床对比，其操作方法如下：用温开水、柔软的毛巾清洗会阴部及肛门周围皮肤，接着取内置式卫生棉条1个,去除外面包装,解开有棉线的一个端口,同时把棉线的一端拉直,缓慢的切向四周,使棉条的末端立即扩张成小伞状。护士戴一次性薄膜指套或一次性手套,随后轻轻地放进伞状凹槽里,让其示指和拇指密切配合把棉条捏紧, 在棉条的头端涂润滑油,轻轻地将肛门分开，然后将手指伸入肛门内4～6 cm, 将棉线末端拉开并于肛门外固定。济安舒能直接喷洒于清洗后的会阴部皮肤及肛周,如局部有水泡,则需在无菌操作的条件下抽出水泡内的液体；骶尾部皮肤溃疡创面有渗出者先予生理盐水清洗再用0.5%碘伏局部消毒；创面有坏死组织者先予清洗后再用碘伏消毒再清创。同时增加患者翻身次数，发现粪便污染棉线及肛周皮肤、卫生棉条已脱出或轻拉棉线卫生棉条即被拉出者,则需重复以上的操作。否则要清洗，每隔4～6 h喷洒、更换1次。操作者更换卫生棉条时用手将肛门轻轻分开,如无禁忌证,操作者可用另一手将患者腹部轻轻按压,以协助患者把气体排出肛门外。优点：棉条具有很强的吸收能力,可避免频繁清洗造成患者肛周皮肤并发症, 同时减少患者大便次数,方法操作简易,不易脱落。不足之处是需经常翻身查看,棉条塞入不利于排气,不能引流,只能减少排便次数；不能避免臭味和污染粪便会对周边环境空气造成一定的污染影响。此方法仅应用于易躁动的患者,患者躁动期过后应采用其他适合的护理方法。

1.3采用造口袋配合低负压引流管多项研究均采用造口袋配合低负压引流[7-10]，操作方法：(1)皮肤的清洁。用生理盐水棉球彻底清洗肛门及周围的皮肤，以软毛巾抹干，在皮肤破损处涂抹造口皮肤保护粉，再用皮肤保护膜涂皮肤溃烂处。(2)准备造口袋。测量肛门大小在造口袋底板剪出中间孔，中间孔的孔径约大于肛门边缘1～2 mm，并于12、3、6、9点肛门的方向放射状剪开造口袋底盘边缘，将造口袋沿臀裂方向对折，将粘贴纸剪开。(3)粘贴造口袋。将造口袋中间孔对准肛门，把肛周皱褶的皮肤用手指撑开，撕去底板粘贴纸下面一半，把圆形底盘的粘贴面按从下往上方向进行按压粘贴，使之与肛周皮肤不留空隙，接触紧密。(4)造口袋。如大便量达造口袋内容积2/3 时，用冲洗瓶冲洗造口袋，每2～3 d更换1次，如造口袋底盘处有大便渗漏，则随时更换；如大便次数减少，大便由稀变稠，患者恢复自主排便，造口袋可停用。这种方法操作简单,护理方便,对环境污染小；缺点是易脱落(脑外科患者一般较易躁动),对已经产生肛周溃烂的患者不宜使用,且女性患者由于生理结构特征不适合使用,适用于早期大便失禁患者。

1.4大便失禁管理套件配合低负压引流，张云等[11]采用大便失禁管理套件,由收集袋、软硅胶导管、注射筒和简易夹组成。操作步骤：患者排便后,协助患者取侧卧位,用纱布及温开水清洗其肛周皮肤，用柔软毛巾抹干后，护士戴上手套后，将石蜡油润滑剂涂抹在示指上,并将其示指伸进蓝色指袋中, 将润滑剂涂抹于导管的气球端，使用凝胶涂抹,捏住导管，将气球端轻轻插入,使其通过肛门括约肌,留在直肠穹窿里。操作结束后，为了使气球膨胀,向里注入45 ml液体，在合适位置将导管固定。将收集袋与此连接,收集袋改进为低负压袋或者瓶(低负压收集有利于大便或者气体顺利进入此袋)，并将其固定在床架上。观察收集袋的充盈情况，若大便充满造口袋2/3时,应立即更换清洗收集袋,并于患者翻身时观察排便及肛周皮肤情况,以及观察粪便污染情况和导管脱落情况。此方法操作简单,护理方便,管件不易脱落,不会造成污染,从而避免了肛周二次感染的概率,尤其对女性患者治疗更明显。外置式收集袋,只对收集袋进行清理,减少了患者翻身检查的次数,减少了护理时间,降低了成本。

1.5三腔二囊尿管的应用池月英等[12]采用三腔二囊导管，操作方法：患者取平卧位或侧卧位，带手套用注射器注气检查三腔二囊尿管气囊，确定无漏气，用石蜡油润滑导管前端约10～12 cm，自肛门插入18～20 cm,向其中1个注气20～30 ml。导管末端接吸引连接管，再接负压引流瓶，负压引流瓶用边带挂于床边，仅在引流不畅时开放负压。此方法可减少重度颅脑损伤患者肛周皮肤破损的发生，降低护理耗材，同时可降低患者的住院费用，但是由于三腔二囊管管腔较细，使用受到限制，展望业内人员研制出专门用于引流大便失禁的三腔二囊管。

1.6人工肛袋对大便失禁的应用操作方法[13]：患者卧位洗净肛周皮肤拭干后，暴露肛周，以肛周为中心由内向外涂保护膜待干，测量肛门大小，裁剪造口袋，比肛周大1～2 cm,粘帖时对折，沿臀裂方向一致，撕开半边底板粘贴纸，将圆孔对准肛门紧密贴上。此方法优点利于统计大便量，保持床单位干净，减少排泄物的气味，减少粪便对底尾部皮肤的刺激，同时减少更换床单位，减轻护理工作量，能够显著减少并发症[14]。但对于躁动不安的患者及病情重不能翻身的患者，易脱落，增加患者的费用。

1.7气囊导管低负压引流在大便失禁中的应用操作方法[15]：患者采取左侧卧位，操作者戴手套检查导管有无破损漏气，将石蜡油涂于导管的前端，自肛门缓慢插入16～20 cm,导管气囊每4～6 h放气1次，每次10 min，选择便后或管内无大便外流放气，定期观察气囊内压力，以防压力过高损伤黏膜或过低造成溢便，若有大便溢出，可适当充气，或按压负压器，每日定时更换，此方法操作方便，保持皮肤干燥，减少护理耗材，降低住院费用，减轻护士劳动强度，减轻患者痛苦，但重度颅脑损伤患者病情重，躁动不安，肛管易滑脱。

1.8饮食护理患者在患病期间多数处于昏迷或者半昏迷状态,应注意患者饮食护理,孙晖[16]提出，对于入院3～4 d内的患者全部以静脉营养为主，待患者出现肠鸣音后可鼻饲米汤、果汁等流质饮食，注意饮食质量,给予易消化,清淡营养均衡的食物,有利于肠道吸收,增强身体抵抗力有利于患者尽快康复；同时应增加丰富的粗纤维食物，这样能够刺激肠道的蠕动,避免肠道吸收,使粪便在体内堆积增加了体积,对于患者肠道的恢复功能方面有很大帮助,所以大便失禁的患者应多吃粗粮膳食纤维或者多吃水果。

1.9心理指导当重度颅脑损伤患者清醒后,大便失禁的患者在出现大便失禁后,经常会出现一系列心理紊乱，临床主要表现为抑郁、焦虑、恐惧等负面情绪[17]及尴尬,而且害怕被发现,极易出现消极心理。护理人员应及时给予患者说明病理,让患者清楚自身的身体状况,同时应多与患者进行心理沟通，给予其关怀及适当的心理安慰；与此同时医护人员也要关注患者家人的思想情绪,获取患者家属的信任和支持,以提高患者的配合依从度[18]。社会支持对心理健康具有积极的作用，社会支持所得到的越多，患者出现心理障碍的症状就越少[19-20]，可激励他们重新回归社会，获得最佳心理和生理状态。

2　结　论

重症颅脑损伤患者由于其特殊的病理原因：患者身体的监视仪器多,头部损伤不易翻动等特点,因此大便失禁是对危重患者影响较大的一种临床综合征,对不同病情的患者应进行综合评估,合理选择不同的护理方案。近年来,随着医学技术的发展以及对此认知上的提高,在大便失禁患者的护理方面,通过业内人士的不断努力，已经研制出多种护理方法及护理用具，并且得到医疗护理器械厂商和众多医疗机构的重视,并将其应用于重度颅脑损伤患者大便失禁的临床护理，获得了较满意的效果。新型的护理器械会陆续推新,临床也在积极总结实践经验,慢慢走向了专业化。在护理方法和护理用具上的选择、医疗费用方面以及护理人员工作量有了很大的进步,但是各种护理大便失禁的用具和方法中,其工艺结构及材料的应用等都还未能达到患者舒适的满意程度,因此对于重症颅脑损伤患者的大便失禁护理,还需专业人士不断共同努力,研究出更适合患者的护理方法,减轻护士劳动强度的新型护理方法，减轻患者的痛苦及降低其费用，满足医疗护理需求。

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