妊娠合并急性胰腺炎的临床诊治进展

胡鹏，邓文宏，余佳，王鹏，王卫星

(武汉大学人民医院普通外科，湖北 武汉 430060)

·综 述·

妊娠合并急性胰腺炎的临床诊治进展

胡鹏，邓文宏，余佳，王鹏，王卫星

(武汉大学人民医院普通外科，湖北 武汉 430060)

妊娠合并急性胰腺炎临床上发病率较低，一旦发病，具有发病急、病死率高、对母婴危害较大的特点。妊娠合并急性胰腺炎可发生于妊娠的各个阶段，并且近年来，其发病率有所增加，病情较复杂，并发症较多。因此，早期发现并及时诊断与治疗胰腺炎及其并发症是降低孕妇及胎儿危害的关键，本文从妊娠合并急性胰腺炎的流行病学、病因、发病机制、临床特点、诊断、治疗、并发症及其防治等作一综述。

妊娠；胰腺炎；临床；诊治

妊娠合并急性胰腺炎(acute pancreatitis in pregnancy，APIP)是妊娠合并外科急腹症中最常见的致死性因素，具有发病急、并发症多、死亡率高以及容易导致多器官功能衰竭等特点，同时由于其临床表现不典型、诊断比较困难、治疗方法并不完善等原因，致使母婴死亡率持续居高不下。笔者通过查阅国内外文献，就其流行病学、病因、发病机制、临床表现、诊断与治疗等方面作一综述。

1 流行病学

妊娠合并急性胰腺炎(APIP)临床上比较罕见，其发生率为1/10 000～3/10 000[1-3]，发病率受到孕妇年龄、生活条件、遗传因素的影响。APIP可发生在妊娠的各个阶段，而多发生在妊娠的中晚期，妊娠早期较少见，有研究发现，妊娠初期胰腺炎的发病率约为19%，妊娠中期约为26%，妊娠晚期约为53%[4]。而另有临床研究报道，大于50%的妊娠急性胰腺炎的患者是在妊娠晚期发现的[5]。妊娠急性胰腺炎时孕产妇和围生期的死亡率分别高达20%和50%，Eddy对10年的病例分析表明无孕产妇死亡，并且围生期死亡率降至3.6%～10%[6]。这些在围产期上的显著变化可能归功于孕产妇保健的不断改善。

2 病因及发病机制

妊娠急性胰腺炎最常见的病因是胆道疾病和先天性或获得性高甘油三酯血症，主要病因还包括酒精源性以及特发性，另外还有由甲状旁腺功能亢进、外伤、医源性、口服药物引起的胰腺炎等。

2.1 胆源性妊娠胰腺炎 妊娠可导致胆汁淤积以及胆石的形成，这是由于妊娠时胆囊排空减缓,胆固醇在肝胆汁中分泌增加所致。妊娠可以增加孕妇体内孕激素的含量，而孕激素具有放松胆囊平滑肌的作用，从而增加胆汁淤积和胆石的形成[7]，肥胖和胰岛素抵抗进一步增加了胆结石形成的风险。当胆结石阻碍胰腺导管后，胰蛋白酶过早激活胰蛋白酶原，导致胰腺腺泡细胞的自身消化，随后引起胆源性胰腺炎。

2.2 高脂血症性妊娠胰腺炎 正如所有类型的妊娠胰腺炎一样，高脂血症性胰腺炎的风险随着孕龄的增加而增大[8]。严重的高甘油三脂血症性胰腺炎进一步增加了早产率和胎儿的死亡率。一项研究表明，高甘油三脂性与胆源性胰腺炎导致的胎儿死亡率分别为60%和14%[8]。高甘油三脂引起胰腺炎的机制目前还未完全阐明。理论研究显示甘油三酸酯被来自胰腺腺泡细胞的脂肪酶自发地水解，导致游离脂肪酸升高。这些大量的游离脂肪酸作为细胞毒素并且导致腺泡细胞的毛细血管的损伤。高浓度的乳糜微粒增加了血清黏度，堵塞了胰腺中的毛细血管，血管阻塞后形成一个缺血环境，最后导致胰腺自身消化从而引起胰腺炎[9]。

2.3 脂质生理作用 孕妇在妊娠过程中都会经历甘油三酸酯和总胆固醇水平生理性升高的过程[10]。这些物质在怀孕初期是保持在正常范围内的，随着孕期的延长，胆固醇会比怀孕初期增加50%，甘油三酯会增加原来的2～4倍[11]，而雌激素、孕激素、催乳素会调节上述变化。胎盘将类固醇合成胆固醇和脂肪，为胎儿的快速生长做准备，甘油三酯和胆固醇生理性升高一般不会超过332 ng/mL和335 ng/mL。严重的高脂血症，即甘油三酯水平达到1 000 ng/mL，孕妇体内若达到这个水平则是一个病理性的升高。甘油三酯极度升高会增加患者患胰腺炎及高脂血症的风险。

2.4 子宫的机械性压迫 妊娠晚期子宫不断的增大，增大的子宫压迫胆管及胰管，阻止胆汁及胰液的排出，胰管内压力不断升高，导致胰腺组织充血水肿及渗出，渗出的消化酶消化胰腺自身组织而形成胰腺炎，当胆管受阻后则导致胆汁淤积，易形成胆管内胆泥或结石，而当胎儿从母体内娩出后，胆道解除了子宫的压迫，胆泥与结石可能消失。

2.5 乙醇与甲状旁腺功能亢进 引起胰腺炎的最常见病因，国内为胆道疾病，国外则为乙醇。文献[6]报道，酒精导致妊娠急性胰腺炎所占比例为7.0%～12.3%，这与诸多原因有关。乙醇可刺激胃液和胰液分泌，又可以引起十二指肠乳头水肿和Oddi括约肌痉挛，与此同时，长期饮酒者胰液内蛋白含量生高，已形成栓子堵塞胰管，从而引起胰腺炎。甲状旁腺功能亢进在妊娠期发病率可达到7%～13%，可引起高钙血症，进而诱发胰腺炎[12]。

2.6 其他因素 其他临床上比较少见的原因包括血栓性血小板减少症、高钙血症、脂肪肝、外伤、药物等。研究表明，巨噬细胞移动抑制因子参与了急性胰腺炎的发病机制，是通过激活核因子κB途径参与胰腺损伤的[13]。妊娠是一个复杂的生理过程，妊娠时孕妇体内雌、孕激素和催乳素显著升高，血清巨噬细胞移动抑制因子水平在妊娠期也出现生理性升高，雌激素和绒毛膜促性腺激素对MIF的表达具有调节作用，以上研究表明MIF在妊娠合并急性胰腺炎的发病机制中的作用可能与非妊娠期不同[14]。

3 临床特点

妊娠合并急性胰腺炎的症状在妊娠的各个时期表现不同，在临床接诊中容易与早孕反应、阑尾炎、胆囊结石胆囊炎以及妇科疾病相混淆。胰腺炎的主要临床表现为恶心、呕吐、上腹疼痛，疼痛位于中上腹偏左，可放射到腰背部，当胰腺炎渗出加重，发生出血坏死时，即可出现局限或者弥漫性腹膜炎的症状，如果此时未能及时就诊治疗，则有可能发生多器官功能衰竭。体格检查：中上腹压痛、反跳痛、肌紧张，出现腹部膨隆，严重者会出现板状腹，两侧肋缘下部皮肤呈蓝紫色，脐周皮肤呈青紫色。妊娠早期合并急性胰腺炎以消化道症状为主，孕中晚期以腹痛为主要表现，随着孕期的不断增加，患胰腺炎的风险也不断增加。

4 诊 断

4.1 血尿淀粉酶、脂肪酶测定 诊断胰腺炎的一个重要依据就是淀粉酶测定，但是其特异性较差。血清淀粉酶超过正常5倍(正常值40～180 U，Somogyi法)时可确诊为胰腺炎。其他疾病如胆结石、消化性溃疡以及注射吗啡也可使淀粉酶升高，甚至有少部分正常人也会出现生理性淀粉酶升高，但一般不超过正常的两倍。血清淀粉酶出现早，但消失的也早，而尿淀粉酶则正好相反，但是尿淀粉酶的值受多种因素影响。血尿淀粉酶升高意味着患胰腺炎的可能性就越大，但并不呈正相关，当胰腺广泛坏死时，淀粉酶可不升高，甚至正常。必要时行腹腔穿刺测腹水淀粉酶，更有助于诊断。脂肪酶自起病后持续时间较长，对就诊较晚的胰腺炎患者诊断价值较高，其灵敏度与特异度均高于淀粉酶，因此在妊娠合并急性胰腺炎的患者，联合测定淀粉酶与脂肪酶，大大提高了其诊断的敏感性、特异性以及准确率。

4.2 三酰甘油水平 超声、血清三酰甘油和游离钙水平能鉴别大部分妊娠急性胰腺炎的病因。三酰甘油水平＞11.3 mmol/L与急性胰腺炎有关，高脂血症性妊娠胰腺炎平均水平甚至能超过56.5 mmol/L[6]。妊娠高脂血症性胰腺炎也可发生于无高脂血症病史的孕妇，因此当孕妇出现逐渐加重的高脂血症时，要及时引起重视，密切监测及治疗高脂血症。

4.3 超声及超声内镜 对诊断胆石症快速、无创、价廉的最好的检查即为腹部超声，准确率可达100%，对胆石症引起的胰腺炎也有很高的诊断价值。由于超声对孕妇及胎儿影响最小，因此也是大多数因胆石症引起的妊娠合并急性胰腺炎的首选检查[15]。随着科学技术的不断发展，微型超声也发展的越来越成熟，将微型超声探头装在内镜前端，随胃镜进入消化道，能够清晰准确的显示消化道管壁各层结构及周围脏器情况，其检测胆管结石＜2 mm的微小结石和胆管淤泥的准确率几乎为100%[16]。

4.4 磁共振及磁共振胰胆管造影 磁共振成像能够很好的显示胰腺及其周围组织的结构、胰腺坏死组织及其周围脏器的变化，对急性胰腺炎的分型具有鉴别诊断价值。其对胰胆管组织可提供多方位的图像，对由胆石症引起的急性胰腺炎具有很高的诊断价值[2]。但是在孕早期使用磁共振成像以及胰胆管造影对孕妇及胎儿的影响到底有多大目前还不确定。有文献报道，上述检查所释放的能量冲击会对孕早期的胎儿带来热损伤，而对于妊娠晚期的孕妇及胎儿是安全、有效的[17]。

4.5 计算机断层扫描(CT)与内镜逆行胰胆管造影(ERCP)CT是目前诊断急性胰腺炎的金标准，可以较清楚的显示胰腺及其周围组织，出血坏死性胰腺炎在胰腺区呈现低密度区。对于妊娠期的急性胰腺炎由于CT的辐射对孕妇及胎儿都会产生一定的影响，并不推荐。而ERCP既可以用于诊断也可以用于治疗，但目前仅选择性用于治疗已证实为胆管结石的病例[18]。

5 治 疗

5.1 保守治疗 目前主要是采用禁食、胃肠减压，防止呕吐，保护胃黏膜，同时减少促胰液素和促胰酶素的释放，减少胰液分泌，抑制胰酶活性。密切监测孕妇生命体征，纠正水电解质紊乱，早期大量补液，防止发生失液性休克。由于发生胰腺炎时患者会出现腹胀腹痛，因为对孕妇可以采用山莨菪碱等药物解痉止痛，缓解其症状。监测孕妇生命体征的同时，更要密切加强胎儿监测：急性胰腺炎时由于炎症蔓延可使胎儿在宫内因缺氧导致死亡，因此孕妇本身应加强胎动的检测，医生应早期应用超声等密切监测宫内情况，对于有早产征兆的孕妇来说，应积极早期行保守治疗，对于宫缩较强的还可以使用抑制宫缩的药物。在保证患者生命体征稳定的前提下，可以采用生长抑素类抑制胰液的分泌，生长抑素类是目前应用于妊娠合并胰腺炎的一种非常重要的保守治疗的方法。由于目前其是否对胎儿及母体产生不利影响尚未明确，因此还不作为常规使用。治疗炎症及其并发症还应早期应用抗生素，但是应在保证胎儿安全的前提下使用。

5.2 手术治疗

5.2.1 手术时机 妊娠合并胰腺炎时因早期行手术治疗可导致自发性流产或早产，而妊娠中期胎儿已发育相对完善，子宫还局限在下腹腔，对手术影响较小，因此选择妊娠中晚期或者产褥期是不错的选择。

5.2.2 手术方式的选择 对于由胆囊结石胆囊炎引起的胰腺炎，切除病灶无非是最好的方法，而目前治疗胆囊结石胆囊炎的金标准即为腹腔镜胆囊切除术，因其具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点，常作为首选。对于妊娠患者来讲，人工气腹对孕妇及胎儿影响小，胃肠手术操作导致流产跟畸形的概率较小，并不影响妊娠结局，是最好的治疗方法之一[19]。手术过程中超声或内镜下穿刺，左侧卧位，仔细准确的使用仪器设备，尽最大可能远离母体子宫，可使手术更安全，对婴儿影响最小。另外由胰腺本身出现出血坏死的情况，我们需要清除坏死组织，局部充分引流。

5.3 ERCP 妊娠合并急性胰腺炎其中国内最常见的病因即为胆管疾病，因此对于胆源性胰腺炎24 h内行ERCP检查，或联合Oddi括约肌切开术，既可以缓解胆管内压力，又可以降低胰腺炎死亡率，对胎儿并无明显影响，所引起的早产率不足5%，可在妊娠的任何阶段使用[20]。

5.4 血浆置换 有文献[21]报道，对于高脂血症性胰腺炎采用血浆置换可以显著地减低血脂水平，经过两次血浆置换后甘油三酯水平可以分别降低73%和82%。但是对于血液置换的时机，不同文献所报道的并不相同，当然，越早进行血液置换可能获得的效果越好。国外临床研究显示[22]：10例应用血浆置换的患者，其中9例安全的生存，只有1例患者死亡，另外一项有关37例妊娠合并胰腺炎的患者的研究显示，只有2例死亡，其余全部治愈[21]。因此我们相信血浆置换能够迅速和安全的降低甘油三酯水平和改善症状。

5.5 产科治疗 妊娠合并胰腺炎与普通胰腺炎情况虽然不同，但是当胰腺出现出血坏死及引起MODS时，我们首先应重点关注孕妇的生命体征，因为婴儿成长的环境在母体，只有首先保证母体生命体征稳定，才能进一步保证胎儿的安全及预后，在妊娠合并胰腺炎时，容易出现早产，因此在治疗胰腺炎的同时应进行保胎处理，密切观察胎心率、宫缩等情况，通过计数胎动及B超检测胎儿宫内情况，必要时行终止妊娠。一般终止妊娠的指征为[23]：(1)出现明显流产或早产倾向；(2)胎儿宫内窘迫；(3)发生严重感染或出现MODS；(4)已到临产期。适时的终止妊娠对孕妇及胎儿都有好处，能够明显降低孕妇及胎儿死亡率，临床上常选用过程快、对母婴影响最小的方法，如剖宫产等。

6 严重并发症及其防治

6.1 ACS与MODSACS与MODS是妊娠合并重症急性胰腺炎早期死亡的主要原因。妊娠时血容量增多，使腹内脏器发生水肿，腹腔压力升高容易引发ACS。因此接诊此类患者后，因及时进行禁食、胃肠减压等处理，对于高脂血症性胰腺炎，血浆置换可起到很好的效果并降低并发症的发生率。

6.2 急性肺损伤 重症急性胰腺炎发生功能障碍最常见的器官是肺，有研究报道重症急性胰腺炎的肺损伤严重程度与胰腺炎严重程度具有明显相关性[24]。妊娠期全身脏器负荷加重，更易引起急性肺损伤等肺部并发症导致死亡。因此临床上对于妊娠合并胰腺炎患者应早期进行氧疗，必要时使用呼吸机治疗。

6.3 Wernicke脑病、高血糖及酮症酸中毒 胰腺炎患者由于长期禁食以及妊娠所致高代谢状态，可导致维生素B1的缺乏，容易引起Wernicke脑病。另外由于胰腺坏死严重导致胰腺内分泌功能减低，引起血糖升高，可导致高血糖状态及酮症酸中毒，因此在积极治疗胰腺炎的同时应及时行肠外营养并补充维生素B1，同时密切监测血糖，防止此类并发症的发生。

6.4 脓毒血症 重症胰腺炎晚期死亡的主要原因则为脓毒血症[25]，主要由胰腺出血坏死后发生感染引起，也可能因为妊娠晚期腹内压升高导致的细菌移位引起。因此应在尽量降低对胎儿的影响前提下，合理早期的运用抗生素降低感染。

7 小 结

妊娠合并急性胰腺炎的主要病因与普通胰腺炎一样，即为胆道疾病和高脂血症。由于妊娠期身体各种分子因素及生理变化可能加快了胰腺炎的发生和发展，因此对于孕妇我们应该更加关注其血中胰酶及脂肪酶的水平，早期及时的诊断能够更大降低其对孕妇及胎儿的影响。由于科学技术的不断发展，各种诊断胰腺炎的影像学技术不断完善，目前对于妊娠胰腺炎实行早期保守治疗，保守治疗不能解决的情况下，使用内镜及微创技术已成当下的热点。而对于由妊娠胰腺炎引起的并发症，在早期合理的干预下，能够很好地避免并能最大可能的降低其对孕妇及胎儿的影响。但由于目前对于妊娠急性胰腺炎还没有比较完善的治疗方法及体系，因此我们应该进一步的对其病因、发病机制、诊断及治疗进行研究。

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Current progress in clinical diagnosis and treatment on acute pancreatitis in pregnancy.

HU Peng,DENG Wen-hong,YU Jia,WANG Peng,WANG Wei-xing.Department of General Surgery,Renmin Hospital of Wuhan University, Wuhan 430060,Hubei,CHINA

Acute pancreatitis in pregnancy(APIP),though rare in clinic,is characterized by acute onset,high mortality,various complications,which threatens the heath of pregnant women and fetus as a result.APIP could occur at all stages of pregnancy,and its incidence shows an increasing trend in recent years.Early diagnosis and treatment of the disease and its complications is the key to reduce the harm to pregnant women and fetus.In this paper,we summarize the epidemiology,etiology,pathogenesis,clinical characteristics,diagnosis,treatment,complications and its prevention and control in acute pancreatitis in pregnancy.

Pregnancy;Pancreatitis;Clinic;Diagnosis and treatment

R714.255

A

1003—6350（2016）18—3013—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.18.031

2016-01-11)

国家自然科学基金(编号：81370562)

王卫星。E-mail：sate.llite@163.com