一例剖宫产后再次妊娠阴道分娩失败产妇产程的观察和护理

霍彦 陆虹

(1.首都医科大学附属北京妇产医院产房，北京 100026；2.北京大学医学部护理学院，北京 100191)



一例剖宫产后再次妊娠阴道分娩失败产妇产程的观察和护理

霍彦1陆虹2

(1.首都医科大学附属北京妇产医院产房，北京 100026；2.北京大学医学部护理学院，北京 100191)

剖宫产； 再次妊娠； 阴道分娩； 产程； 护理

Cesarean section; Pregnancy again; Vaginal delivery; Labor; Nursing

剖宫产再次妊娠阴道分娩(VBAC)仍存在子宫破裂、胎死宫内等风险，严重危及母儿生命[1]。故剖宫产再次妊娠阴道分娩的产妇必须严密观察产程进展，宫缩强度，保证阴道分娩的安全性[2]，避免严重并发症的发生。本科室接收1例剖宫产再次妊娠阴道分娩的产妇。在监护过程中发现胎心频繁变异减速，但未发生明显先兆子宫破裂征象。向上级医师汇报，及时行剖宫产术，术中发现子宫不完全破裂，出血560 mL，避免了子宫完全破裂、胎死宫内、失血性休克等严重并发症的发生。现报告如下。

1 病例介绍

产妇，38岁。孕2产1，孕37周头位临产，剖宫产再孕，妊娠期糖尿病，妊娠期高血压，规律宫缩，自然破水，羊水清。阴道检查：宫颈软，宫口开大2 cm，S-2。复习病历，产妇符合VBAC条件，告知产妇家属剖宫产再次妊娠阴道分娩存在的所有风险并签署知情同意书，同意阴道试产，送入产房待产。产妇入产房测血压140/90 mmHg(lmmHg=0.133kPa)，心率80次/min，呼吸22次/min。20 min后复测血压145/98 mmHg。诊断妊娠期高血压。产妇无头晕、头痛、视物模糊等自觉症状。遵医嘱给予生理盐水100 mL加25%硫酸镁7.5 g静脉输液，3～4 h输完。输液泵控制输液速度，滴速13滴/min。检查膝腱反射存在，备好葡萄糖酸钙解救镁中毒。产房待产期间血压波动范围135/83 mmHg～145/98 mmHg，心率波动范围80～90次/min，呼吸20～22次/min。待产过程中专人观察产程进展，持续胎心监护，行剖宫产术前准备，留置导尿。入产房1 h胎心监护：胎心基线100～120 bpm，出现频繁轻度变异减速。每2～3 min宫缩30～40次强度(+)产妇自诉宫缩频繁，疼痛加重。子宫下段压痛，宫缩间歇时子宫完全放松，宫口开大4 cm。尿管通畅，尿液清亮，无血尿。汇报医生后考虑不完全子宫破裂可能，送产妇入手术室行剖宫产术。术中探查子宫：子宫下段菲薄，6 cm×4 cm面积呈膜状膨出。术中出血560 mL。VBAC的护理难点：(1)本病例为不完全性子宫破裂,即子宫肌层部分或全层破裂，但浆膜层完整，宫腔与腹腔不相通，胎儿及其附属物仍在宫腔内。多见于子宫下段剖宫产切口瘢痕破裂，常缺乏先兆子宫破裂症状，仅在不全破裂处有压痛，体征也不明显[3]。(2)VBAC试产中子宫破裂早期唯一共同的征象是突发长时间的胎心率过缓，而本病例中胎心最低降至100 bpm，未达到变异减速下降幅度大(>70 bpm)[4]，且持续时间短，10～20 s不等，可迅速恢复，未出现长时间胎心过缓。

2 护理

2.1 严密观察病情 观察宫缩频率、强度、持续时间。产妇自诉宫缩频繁，疼痛加重。子宫下段轻微压痛，宫缩间歇时子宫可完全放松。标记子宫底高度，产妇子宫底高度位于剑突下一横指，位置无上升。持续胎心监护。严密监测生命体征。观察尿量及尿液性状：尿管通畅，尿色清亮，尿量150 mL。入产房后行剖宫产术前准备，备皮、留置导尿、备血。一旦发生异常情况，为抢救母婴生命赢得时间。

2.2 疼痛护理 指导产妇调节呼吸，尽量放松；播放轻柔音乐，缓解产妇紧张、焦虑情绪；用按摩棒按摩产妇腰骶部，腰下垫软枕以增加产妇舒适感；协助产妇翻身，改变体位缓解疼痛，避免因局部受压时间长而发生压疮；摆放香薰灯，通过芳香的气味舒缓产妇精神紧张。鼓励并协助产妇进食、进水。因产妇已经自然破水加之出汗过多，应及时更换会阴垫及住院服，增加舒适感，避免发生皮肤破损。

2.3 缓解焦虑 VBAC的产妇心理护理是极其重要的。孕妇已经经历过一次剖宫产术，对此次分娩存在焦虑情绪，担心胎儿的健康、恐惧疼痛，甚至抑郁烦躁。这就要求护理人员及时观察孕妇的心理状况，提供心理支持。孕妇的状态对剖宫产术后再次妊娠阴道分娩起着决定性的作用[5]。由专人负责产程的观察和护理，建立信任关系，消除产妇紧张。向产妇讲解产程大致过程，产程过程中会严密监测宫缩、胎心，缓解产妇焦虑。 耐心听取产妇的主诉和要求，积极处理和解决产妇的需求。缩短第二产程，减少宫腔压力。第二产程禁止加腹压以防子宫破裂。胎盘娩出后常规行宫腔探查，了解子宫瘢痕处是否完整[6]。向产妇介绍胎儿的一般情况，使其对自身及胎儿的情况有所了解。产程过程中提供非药物镇痛措施，减轻疼痛以缓解产妇焦虑。

3 讨论

随着剖宫产技术的提高，麻醉风险的下降及相关社会因素的影响，我国剖宫产率逐年上升加之我国计划生育政策的调整，导致剖宫产术后再次妊娠率也逐年上升[7]。选择VBAC的产妇也随之越来越多。然而VBAC存在子宫破裂风险，典型表现包括：阴道出血、疼痛、宫缩消失、胎心消失、衔接消失，通过孕妇腹部可清楚地触及胎儿、重度的孕妇心动过速及低血压[8]，危及孕妇及胎儿生命。

对剖宫产术后再次妊娠产妇的分娩方式的选择要从多方面综合考虑、认真评估，既要严格又要慎重，要客观、科学地分析阴道试产或再次剖宫产的利与弊，要严格掌握阴道试产的适应证和禁忌证[9]。对选择VBAC的产妇要由高年资助产士全程陪产，严密观察产程进展，监测生命体征、宫缩频率、强度、宫底高度；持续胎心监护；行剖宫产术前准备，观察尿量及性状；提供心理护理，缓解产妇焦虑、紧张；提供非药物镇痛方法减轻疼痛等措施。此外，不可忽略不典型的子宫破裂征象，避免发生严重并发症，危及母儿生命。

[1] 周文娟.剖宫产术后再次妊娠阴道分娩安全问题分析及临床护理路径探讨[J].当代护士，2013，9：65-66.

[2] 余立波.剖宫产术后再次妊娠不同分娩方式结局的临床比较[J].中国医药导刊，2014，16(5)：788-789.

[3] 谢幸，苟文丽.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：218-219.

[4] 郑修霞.妇产科护理学[M].北京：北京大学医学出版社，2007：85.

[5] 皮芳，王艳，李楚梅.探讨剖宫产后孕妇再次妊娠分娩危险因素的护理[J].中国医学工程，2015，23(4):155-156.

[6] 张维平.剖宫产再孕分娩方式的探讨[J].甘肃医药，2012，31(8)：573-575.

[7] 许瑾平.剖宫产术后再孕阴道试产78例临床分析[J].临床合理用药，2012，5(6)：133.

[8] 美国家庭医师学会.盖铭英，龚晓明,译.产科高级生命支持课程大纲[M].5版.北京：中国协和医科大学出版社，2010：68.

[9] 高桂芝.剖宫产术后再孕分娩方式的临床分析[J].中外医学研究，2013，11(13)：126.

霍彦(1981-)，女，北京，本科，护师，从事临床护理工作

陆虹，E-mail：luhong@bjmu.deu.cn

R473.71

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.23.037

2016-05-12)