小剂量利妥昔单抗联合环孢霉素A成功抢救免疫性血小板减少症并发蛛网膜下腔出血一例

季美华，黄泉，周永(南通大学附属第二医院血液科、神经内科，江苏南通600)

·短篇报道·

小剂量利妥昔单抗联合环孢霉素A成功抢救免疫性血小板减少症并发蛛网膜下腔出血一例

季美华1，黄泉1，周永2
(南通大学附属第二医院血液科1、神经内科2，江苏南通226001)

利妥昔单抗；小剂量；环孢霉素A；免疫性血小板减少症；蛛网膜下腔出血

免疫性血小板减少症(immune thrombocytopenia，ITP)是临床上常见的出血性疾病，是一种自身免疫性疾病。临床表现为皮肤、黏膜出血，严重可引起内脏出血，甚至颅内出血，危及生命。蛛网膜下腔出血(subarachnioid hemorrhage，SAH)是危重脑血管病，发病28 d内总死亡率为41.7%[1]。我院采用小剂量利妥昔单抗联合环孢霉素A成功抢救一例ITP并发SAH患者，现报道如下：

1 病例简介

患者女性，48岁，因“反复皮肤瘀点瘀斑20余年伴头痛、鼻出血5 d”于2015年9月28日收住入院。患者20余年前确诊为ITP，反复予糖皮质激素治疗，病情好转；3年前因全身骨质疏松，下肢行动不便，停用激素。发病后在本院急诊室查血常规：血红蛋白(Hb)108 g/L，白细胞(WBC)5.6×109/L，血小板(PLT)2.0×109/L。肝功能：丙氨酸氨基转移酶(ALT)260U/L，天门冬酸氨基转移酶(AST)204U/L。肾功能：尿素氮(BUN)13.43mmol/L，肌酐(Cr)121 umol/L。电解质：K+4.40 mmol/L，Na+144.0mmol/L，HCO3-15.0 mmol/L。头颅CT：蛛网膜下腔出血。大便隐血：+。给予丙种球蛋白20 g静脉点滴，1次/d，共4次，以及输血小板等治疗。体格检查：体温38.8℃，脉搏86次/m in,呼吸16次/m in，血压130/60mmHg（1mmHg=0.133 kPa），神志清，肥胖，贫血貌，平车推入病房，查体合作。全身皮肤见散在瘀点、瘀斑，颈部无抵抗，两肺(-)，心率94次/m in，律不齐，第一心音强弱不等，腹部无阳性体征，生理反射存在，克氏征（+）。入院后复查血常规：Hb 63 g/L，WBC 20.0×109/L，PLT 15.0×109/L，二对半阴性。入院诊断：ITP，SAH，消化道出血，失血性贫血，酸中毒，感染性发热，肝肾功能不全，骨质疏松，心律失常-心房纤颤。给予输注血小板和红细胞、止血、扩血管及脱水、护肝、抑酸护胃、纠正酸中毒、抗感染等治疗，3 d后体温下降，复查肝肾功能、电解质正常。于2015年9月30日给予利妥昔单抗100mg静脉滴注，每周一次，连用3次，环孢霉素A 50mg Bid po。2 d后血常规：Hb 78 g/L，WBC 14.3×109/L，PLT 18.0×109/L。5 d后血常规：Hb 89 g/L，WBC 6.2×109/L，PLT 2.0×109/L，给予输注血小板。7 d后血常规：Hb 91 g/L，WBC 8.2×109/L，PLT 26.0×109/L。12 d后血常规：Hb 100 g/L，WBC 5.3×109/L，PLT 43.5×109/L。14 d后血常规：Hb 92 g/L，WBC 6.8×109/L，PLT 40.0×109/L。于2015年10月16日复查头颅CT：蛛网膜下腔出血已吸收。于2015年10月16日出院，出院后继续环孢霉素A 50mg Bid po，尼莫地平20mg tid po。3个月后门诊复诊查血常规：Hb 106 g/L，WBC 6.2×109/L，PLT 70.0×109/L。

2 讨论

ITP常用的治疗方法有糖皮质激素、免疫抑制剂、脾切除和大剂量丙种球蛋白等，其目的是使血小板计数维持在安全水平内（30～50×109/L），以避免严重出血。利妥昔单抗(rituximab)为ITP二线治疗，是抗CD20的人鼠嵌合抗体，通过Fc段特异性结合B细胞表面的CD20分子介导补体依赖的细胞毒效应，促使B细胞凋亡，抑制抗体的产生，通用的标准剂量为375mg/m2qw×4次，但治疗费用昂贵。Zaja等[2]报道采用小剂量利妥昔单抗治疗成人ITP总有效率为60.5%，与标准剂量的利妥昔单抗疗效相似。郭素丽等[3]和李燕等[4]报道小剂量与标准剂量利妥昔单治疗难治性ITP有效率分别为73.5%、75%，疗效相当。该患者病程有20余年，确诊为ITP，反复给予糖皮质激素治疗，病情曾一度好转，后因全身骨质疏松停用激素。此次患者因感染后再次出现血小板极度减少，并发SAH、消化道出血，给予大剂量丙种球蛋白及输注血小板治疗，效果欠佳，后给予小剂量利妥昔单抗联合环孢霉素A治疗，7 d后血小板开始上升，14 d后血小板上升40.0×109/L，蛛网膜下腔出血吸收、消化道出血停止，病情好转出院。出院后继续服用环孢霉素A及尼莫地平。3个月后复查血小板大于50×109/L，处于安全水平。因此对于临床上常规治疗无效的ITP，尝试小剂量利妥昔单抗联合环孢霉素A治疗不失为一种既经济又有的效办法。

[1]Ingall T,Asplund K,Mahonen M,et al.A multinational comparison of subarachnoid hemorrhage epidemiology in the WHO MONICA stroke study[J].Stroke,2000,31(5)∶1054-1061.

[2 Zaja F,Vianelli N,Volpetti S,et al.Low-dose rituximab in adult patients w ith primary immune thrombocytopenia.atients w ith primary immune thrombocytopenia[J].Eur JHaematol,2010,85(4)∶329-334.

[3]郭素丽,陈娜飞,魏秋平,等.小剂量与标准剂量利妥昔单抗治疗老年难治性免疫性血小板减少症的临床研究[J].实用医学杂志, 2013,29(13)∶2197-2198.

[4]李燕,王晓敏,毛敏,等.小剂量利妥昔单抗治疗复发难治性原发免疫性血小板减少症的临床观察[J].中华血液学杂志,2012,33(3)∶204-206.

R558+.2

D

1003—6350（2016）16—2733—02

2016-02-17)

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2016.16.057

季美华。E-mail：13813602152@163.com