张力环双针悬吊术治疗严重晶状体半脱位15例

杨静，曾明兵，陈海波(中山大学中山眼科中心海南眼科医院，海南海口570311)

·临床经验·

张力环双针悬吊术治疗严重晶状体半脱位15例

杨静，曾明兵，陈海波
(中山大学中山眼科中心海南眼科医院，海南海口570311)

目的观察张力环双针悬吊术治疗严重晶状体半脱位的疗效及并发症。方法选择2013年3月至2015年3月入住我院白内障科的严重晶体半脱位患者15例(16眼)进行回顾性研究，所有患者均行超声乳化手术，辅助利用张力环双针悬吊术，观察患者术后早期并发症、视力及晚期并发症。结果术后早期未见明显并发症，术后视力均有不同程度提高，1例患者出现眩光；术后1年人工晶体居中性良好，5例患者出现后囊膜混浊。结论张力环双针悬吊术是治疗严重晶状体半脱位的有效方法。

晶体半脱位；张力环；悬吊；超声乳化术

晶状体悬韧带发育异常或外伤及手术等因素所致的悬韧带离断都会出现晶状体位置不同程度的脱位，随着技术进步及仪器器械的不断改进，小范围晶体脱位已可以施行超声乳化手术，但对于大范围晶体脱位，往往因囊袋支撑不足，造成施行超声乳化手术风险大，人工晶体植入困难，甚至需行人工晶体悬吊或前房型人工晶体植入术。本文介绍一种改良张力环悬吊术，改变张力环的缝合方法及植入时机，大大增加了手术安全性和易操作性。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2013年3月至2015年3月入住我院白内障科的严重晶体半脱位患者15例(16 眼)进行回顾性分析，其中马凡综合征4例，外伤致晶体半脱位11例，男性9例，女性6例，悬韧带离断范围均在180°～225°，其中3例瞳孔区可见玻璃体疝出，最佳矫正视力：手动(HM)＞0.2。

1.2 手术方法常规洗眼消毒后行术眼球后注射麻醉，在拟悬吊固定张力环处作以角膜缘为底的巩膜瓣，2点作侧切口，前房内注入黏弹剂，10点作角巩缘切口，前房内有玻璃体脱出者先行玻璃体切除，连续环形撕囊，根据悬韧带离断位置及范围置虹膜拉钩于撕囊口边缘，小心水分离，根据白到白距离向囊袋内植入直径为12～13mm张力环，开口位于脱位对侧；超声乳化摘除晶体核，I/A抽吸皮质，囊袋内注入黏弹剂，于悬韧带离断侧中间位置，以双针聚丙烯线分别自张力环前方及后方穿刺，自角膜缘后1.5mm巩膜面出针，并于巩膜瓣下打结固定张力环于球壁。囊袋内植入一枚折叠型人工晶体(Sensar AR40e)，抽吸黏弹剂，取出虹膜拉钩，缩瞳，人工晶体位正，缝合巩膜瓣及结膜，术毕。术后予以典必殊眼液抗炎治疗。

2 结果

2.1 术后早期并发症除1例患者因仰卧位时晶体脱入玻璃体腔需行玻璃体切除术外，其余病例均顺利完成手术，术中未见悬韧带离断范围扩大，没有出现后囊膜破裂，术后早期未见眼内出血，伴轻中度炎症反应；1例患者因外伤后瞳孔散大诉眩光。

2.2 术后视力随访1年，术后最佳矫正视力均不同程度提高：0.04～0.2者4眼，0.2～0.5者8眼，0.5～0.8 者3眼。

2.3 人工晶体位置居中术后1年15眼人工晶体位置居中，无明显移位。

2.4 术后晚期并发症随访1年，发现5例患者出现不同程度后囊膜混浊，致视力再次下降，行YAG激光治疗后视力提高。

3 讨论

晶状体悬韧带异常导致晶体半脱位，可以见于先天性或后天性疾病，如马凡综合征中悬韧带的发育异常，外伤或内眼手术等导致晶状体悬韧带离断等。由于受到器械设备的限制，早期的文献曾将晶状体半脱位列为白内障超声乳化摘除术的禁忌证，只能行晶状体囊内摘除术，然而此种手术对眼球创伤大，术中玻璃体丢失严重，视网膜脱离，黄斑水肿等并发症多，由于囊袋无法保留，术中只能植入前房型人工晶体，或二期行悬吊人工晶体植入术，一方面容易出现人工晶体倾斜与偏心，导致屈光不正，术后视力提高有限，前房型人工晶体植入后影响角膜内皮及房角功能，出现青光眼等并发症；另一方面，术中缝针容易引起出血，手术时间长，切口大，对玻璃体扰动大，感染概率明显增加[1-3]。

随着张力环及虹膜拉钩及囊袋拉钩等显微器械的出现，使得超声乳化技术可以应用于小范围晶体半脱位患者[4-5]，但是，对于大范围悬韧带离断，顺利完成超声乳化及人工晶体植入难度依然很大，手术的难点主要集中在如何顺利完成超声乳化碎核以及如何稳定IOL位置。有文献报道，在行白内障超声乳化摘除后植入可缝合张力环或普通张力环[6-7]，但这样没有最大程度发挥张力环在超声乳化过程中稳定囊袋及后囊膜的作用，增加了手术风险及难度，因此作者在水分离后即植入张力环，摘除白内障后再将张力环缝合固定于巩膜面，避免因前房浪涌导致的后囊膜不稳定，大大降低了破后囊的风险，这与Chee等[8]的理念是吻合的，他认为张力环最佳植入时机为超乳前。

笔者应用超声乳化手术治疗严重晶体半脱位，术中同时联合应用张力环及虹膜拉钩，一方面能对抗残余晶状体悬韧带的牵引力，维持晶状体囊袋圆形轮廓，提供足够的囊袋操作空间，稳定玻璃体前界膜，减少玻璃体流失机会，便于晶状体核和皮质的处理及人工晶状体的植入；另一方面可以防止术后人工晶状体发生瞳孔夹持、脱位或偏心，利于视力的恢复[9-10]。

手术过程中，应该注意以下几个问题：(1)术中合理设置超乳参数，为减少前房涌动，避免二次损伤晶状体悬韧带，在超乳和抽吸皮质过程中尽量采用低负压、低流速、低灌注的模式；(2)选择合适直径的张力环，术前应该测量白到白，术中也可用规尺测量白到白，选择合适大小的张力环，若直径过大可能会造成囊袋的撕裂导致手术失败，若直径过小则张力环支撑作用不足；(3)缝合固定张力环时注意进针的准确性，避免反复穿刺，减小对囊袋的损伤；保证撕囊口的连续性和合适大小，防止因撕囊口过大导致张力环在操作过程中脱出囊袋。植入张力环时操作应小心，以免牵拉囊袋，致悬韧带离断范围增大。同时，还要注意固定张力环的位置，为保证人工晶体的居中性，尽量选择在脱位侧中间位置。

该手术方式虽然提供了晶状体脱位新的治疗思路，但由于研究时间较短，手术的远期并发症尚无法明确，例如对于术后患者屈光状态的观察，张力环及人工晶体位置的变化，植入的人工晶体度数的预测性，对于后囊膜混浊的影响，以及实施YAG激光治疗的安全性等，均有待进一步观察。有文献报道，张力环植入可以显著减少后囊膜混浊面积百分比和Nd∶YAG激光后囊切开率，但无法完全阻止后发性白内障的发生，这可能与张力环植入后导致皮质吸除困难有关[11]，因此，如何彻底清除皮质也是我们需要思考的问题。

[1]李灿,陈潇,廖琼,等.固定孔型囊袋张力环在大范围晶状体脱位白内障手术中的应用[J].中华眼外伤职业眼病杂志,2012,34(1)∶10-12.

[2]陈冬斌,廖文勇,董万江.囊袋张力环联合虹膜拉钩在晶状体不全脱位术中的应用[J].国际眼科杂志,2013,13(6)∶1172-1174.

[3]Gimbel HV,Sun R.Clinical applications of capsular tension rings in cataractsurgery[J].Ophthalm ic Surg Lasers,2002,33(1)∶44-53.

[4]Ma X,Li Z.Capsular tension ring implantation after lens extraction for management of subluxated cataracts[J].Int JClin Exp Pathol, 2014,7(7)∶3733-3738.

[5]Wang BZ,Chan E,Vajpayee RB.A retrospective study of the indications and outcomes of capsular tension ring insertion during cataract surgery at a tertiary teaching hospital[J].Clin Ophthalmol,2013,7∶567-572.

[6]丁璐琪,郑科.囊膜拉钩联合可缝合囊袋张力环植入在中重度晶状体半脱位治疗中的初步应用[J].眼科,2012,21(1)∶52-55.

[7]李娟娟,黎铧,胡竹林.巩膜固定型囊袋张力环在严重晶状体脱位手术中的应用[J].眼科新进展,2010,30(3)∶245-246.

[8]Chee SP,Jap A.Management of traumatic severely subluxated cataracts[J].Am JOphthalmol,2011,151(5)∶866-871.

[9]Werner L,Zaugg B,Neuhann T,et al.In-the-bag capsular tension ring and intraocular lenssubluxation or dislocation∶a seriesof 23 cases[J].Ophthalmology,2012,119(2)∶266-271.

[10]陈艳,温跃春,石磊.囊袋内张力环联合超声乳化治疗晶状体半脱位[J].中国实用眼科杂志,2013,31(10)∶1321-1323.

[11]Halili I,Mutlu FM,Erdurman F C,et al.Influence of capsular tension ring on posterior capsule opacification inmyopic eyes[J].Indian JOphthalmol,2014,62(3)∶311-315.

R776

B

1003—6350（2016）16—2700—02

2016-03-14)

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2016.16.043

广东省自然科学基金(编号：2014A030313013)

曾明兵。E-mail：zengmingbing1997@163.com