合并胸部损伤的重型颅脑损伤121例诊治分析

张猛，许慧中，颜庆华，刘枫，黄海源(南通大学附属东台人民医院神经外科，江苏东台224200)

·临床经验·

合并胸部损伤的重型颅脑损伤121例诊治分析

张猛，许慧中，颜庆华，刘枫，黄海源
(南通大学附属东台人民医院神经外科，江苏东台224200)

目的观察综合救治合并胸部损伤的重型颅脑损伤患者的疗效。方法回顾性分析我院2011年1月至2014年12月收治的121例合并胸外伤的重型颅脑损伤患者的临床资料。结果按照格拉斯哥预后评分(GOS)分级标准判断疗效，121例患者存活70例，存活率为57.9%，其中良好37例，中残7例，重残7例，植物生存19例；死亡51例，死亡率为42.1%。结论合并胸部损伤的重型颅脑损伤死亡率、致残率高，抢救及治疗困难，在病情允许情况下应尽快检查作出诊断，临床多途径治疗，以尽可能提高生存率及改善预后。

胸部损伤；重型颅脑损伤；临床救治；疗效

重型颅脑损伤指格拉斯哥评分(GCS)评分为3～8分，伤后昏迷＞6 h或伤后24 h内意识恶化并昏迷＞6 h 者[1]，其致死率和致残率均较高，临床救治困难，胸部损伤与颅脑损伤伤情互相影响，如治疗措施不当容易造成恶性循环，而使患者的救治更为复杂。我们认为早期抢救、避免漏诊、完善急救流程、把握手术时机、合理使用损伤控制技术、多学科联合是提高治愈率的关键。本文回顾近三年来我院收治的合并胸部损伤的重型颅脑损伤患者(不包括现场抢救及在急诊室抢救时死亡的患者)的临床资料，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料121例合并胸部损伤的重型颅脑损伤患者中男性93例，女性28例，年龄7～92岁，平均年龄54.52岁。致伤原因：交通事故93例、坠落伤23例、打击伤5例。入院时患者已休克20例，呼吸困难18例。颅脑损伤情况：格拉斯哥昏迷评分(GCS)3分19例，4分21例，5分28例，6～8分53例。入院时双侧瞳孔散大27例，单侧瞳孔散大41例。头颅CT检查示：脑挫裂伤82例，脑内血肿25例，硬膜下血肿75例,硬膜外血肿19例。胸部损伤情况：行胸部摄片或CT检查：多发性肋骨骨折81例，血胸33例，气胸32例，创伤性湿肺54例，肺挫伤18例，胸骨骨折2例。合并其他部位损伤情况：脾脏损伤6例，肝脏损伤3例，肠损伤1例，肾脏损伤1例，尿道损伤2例，脊柱损伤9例，骨盆骨折3例，四肢骨折39例(其中有3例是肢体毁损伤)。

1.2 治疗方法急救患者时，首先保证呼吸、循环稳定(给予高流量吸氧，呼吸困难者行气管插管或气管切开，酌情使用呼吸机)，优先处理致命伤。休克者先扩容再脱水，无休克征象者给予适量的甘露醇或速尿脱水。有开放性损伤者应用抗菌药物预防感染。维持水、电解质、酸碱平衡，加强全身支持治疗。有开颅手术指征者应迅速术前准备，积极手术治疗。本组患者开颅清除血肿及(或)去骨瓣减压手术64例。如为开放性血气胸，可先用凡士林敷料覆盖创口，使其变为闭合性，少量血气胸可保守治疗，必要时需要行闭式引流。肋骨骨折给予胸壁外固定，以控制胸壁塌陷所引起的反常呼吸。连枷胸可手术行骨折内固定，少量血气胸保守治疗效果良好，根据伤情决定行胸腔闭式引流或胸腔穿刺；有剖胸指征者应及时手术开胸探查治疗。复合伤者可多学科会诊协同进行治疗。

2 结果

疗效按照格拉斯哥预后评分(GOS)分级标准[2]判断：121例患者中存活70例，存活率为57.9%，存活者出院后随访3～6个月，良好37例，中残7例，重残7例，植物生存19例。死亡51例，死亡率为42.1%。

3 讨论

3.1 重视院前急救重视患者的早期救治，时间就是生命，伤后尽早救治往往是决定患者生死的关键。院前急救应及时、准确、迅速、有效。在急救现场了解伤情的同时，应重点观察气道、呼吸、循环是否稳定，判断危及生命的环节，尽快实施救治。如畅通呼吸道、控制活动性出血、建立有效的静脉通路后给予液体复苏、降低颅内压等。救护车应配备专职医护人员及必要的抢救物品，在将患者急送医院途中尽可能维持生命体征平稳。许慧中等[3]认为抗休克和改善缺氧是院前急救的重点。

3.2 谨防漏诊避免漏诊是抢救成功的基础，漏诊在急诊室抢救时较易发生，常见原因有以下几点：(1)患者伤后昏迷无法诉说，且现场无目击者，无法提供受伤经过。容易把胸部损伤导致的通气不足表现如：呼吸困难、烦燥不安、痰鸣等视为颅脑损伤后的表现。(2)开放性损伤较易发现，而闭合性损伤容易被遗漏，且常被一些体表创伤或易于察觉的伤情所掩盖。(3)没有严密观察病情的动态变化，对疾病的受伤机制、病情进展情况和演变缺少足够的认识。预防措施：(1)医师在接触患者后作出病情评估时既要突出重点，又要有整体观念，可按照“CRASHPLAN”检查法对患者进行评估检查。(2)体检时应该充分暴露患者，注意隐蔽部位的损伤，避免主观因素的干扰。(3)规范、反复评估病情，注意患者在治疗过程中新出现的症状，它往往提示存在可能会遗漏的损伤。(4)病情平稳后尽可能完善相关辅助检查，以进一步排除存在其他合并伤的可能性。

3.3 完善急救流程急救合并胸部损伤的重型颅脑损伤患者时，常需要短期内要动用大量的医院资源和人员如：护送患者作CT、X线等辅助检查，组织各相关专科会诊，进行急救操作、抗休克、术前准备等。以上这些通常需要消耗较多时间，如何做到缩短时间内统筹安排、建立恰当的急救通道尤为重要。重视创伤急救的“白金10m in”和“黄金1 h”，最好在急诊抢救室配备专职护工24 h守候，及时做好患者的护送、交接工作，缩短伤员从急诊抢救室转至专科治疗的时间。对于多发性肋骨骨折伴血气胸的患者，在备皮作开颅手术准备的同时，需行胸壁固定、胸腔闭式引流等处理，对伴有低血压、低氧血症患者不宜过早检查，只有在气管插管保持呼吸道通畅、快速补液抗休克症状改善、心电监护的同时才能行检查。如确定患者有手术指征时，可电话通知手术医师直接去手术室，急诊室做好术前准备后直接护送患者至手术室手术。

3.4 把握手术时机、合理使用损伤控制技术严重失血性休克、晚期脑疝和多器官功能衰竭是本病最主要的死亡原因。对需要急诊手术治疗的患者应即刻实施手术，尽早手术清除颅内血肿、彻底止血、去除骨瓣减压是提高患者生存率的重要措施。重型颅脑损患者手术过程中的急性脑膨出和术后的严重脑水肿、弥漫性脑肿胀、大面积脑梗死等是制约患者救治成功的重要因素。亚低温治疗可促进重型颅脑损伤患者(GCS评分5～8分)的神经功能恢复及改善预后[4]。当患者同时存在颅内血肿和胸腔出血且二者均需急诊手术时，可分组同时进行手术，以缩短手术时间，从可避免延误救治时机。根据病情选用损伤控制技术，如早期出现低温、代谢性酸中毒和凝血功能障碍三联征时，应尽量缩短手术时间，以控制出血、减少污染[5]。术中止血应彻底，谨防颅内或胸腔术后再出血而给患者带来新的致命的伤害。当患者出现脑疝时可先在手术区骨瓣上钻一孔引流积血以缓解颅内高压症状，如患者生命体征不稳定，可减慢血肿清除速度、减少术中失血，待生命体征平稳后再加快手术。在进行其他部位手术中途如发现患者出现瞳孔变化，应考虑到颅内血肿扩大或出现迟发型血肿的可能性，必要时无需再复查CT而直接开颅探查。

3.5 重视治疗中的难点、积极防治并发症(1)呼吸、循环障碍：创伤性血气胸、张力性气胸以及多发性肋骨骨折导致的反常呼吸，可导致心脏的血流动力学发生改变，而使血压下降。原发性或继发性脑干损伤都可致中枢性呼吸、循环功能障碍，以上危急情况应及时处理才能改善病情的预后。(2)急性呼吸窘迫征(ARDS)：低灌注、低氧血症等危险因素都可导致脑的缺血、缺氧，从而致二次损害，并增加多器官功能衰竭发生的风险。胸部损伤后一旦出现ARDS，其死亡率及致残率将成倍增加，此时应尽快予呼吸机辅助呼吸、纠正低氧血症、减轻肺水肿、防止缺血缺氧性脑病的发生。(3)休克：休克发生时，低血压可造成脑灌注压进一步降低，从而加重脑缺血缺氧，继之发生脑水肿，加重脑损害，最终导致神经细胞不可逆性损害。此时应尽快明确休克原因并及时纠正。早期目标导向液体复苏能避免过分扰乱患者机体的代偿机制和内环境，从而改善组织及器官灌注和氧供，对重型颅脑损伤同时合并失血性休克患者可以提高治愈率，降低死亡率[6]。(4)血流动力学异常：颅脑损伤发生后，机体的炎性细胞因子会出现过度的表达，其可改变血脑屏障的通透性、促使脑血流紊乱及脑代谢改变，而加重继发性脑损害。颅脑损伤后患者血液中的儿茶酚胺(CA)会大量升高，而使肺血流动力学发生改变，肺静脉压增高，淋巴回流障碍，毛细血管通透性增加，肺泡表面活性物质减少，加之白细胞异常反应的破坏作用，最终将导致致命的肺损害。血胸、张力性气胸及多发性肋骨骨折常可导致呼吸功能异常而造成机体缺氧，导致血流动力学改变，进一步加重脑水肿及继发脑损害[7]。除了低氧血症外，并发低碳酸、高碳酸血症均已被证实与重型脑损伤预后不良相关[7]。(5)并发症：积极防治消化道出血、感染、水电解质和酸碱平衡紊乱及多器官功能衰竭等并发症。

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R651.1+5

B

1003—6350（2016）16—2702—02

2016-03-07)

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2016.16.044

江苏省卫生厅医改试点单位基金资助项目（编号：YG201318）；江苏省盐城市医学青年人才项目资助（编号：盐卫科教2016-4号）

许慧中。E-mail：jsdfxhz649@163.com