综合医院慢性病管理探讨

唐青蓝，羊轶驹，胡雪芹，韦海珠，詹海珠(海南省第三人民医院，海南三亚572000)

·医院管理·

综合医院慢性病管理探讨

唐青蓝，羊轶驹，胡雪芹，韦海珠，詹海珠
(海南省第三人民医院，海南三亚572000)

慢性病已发展成影响人类健康的主要疾病，其病程长且病情多迁延不愈，患病率和死亡率不断上升，给个人、家庭、社会带来沉重负担，做好综合医院的慢性病管理已迫在眉睫。现今，只有更新医疗理念，结合新技术、新方法，寻找新的思路，创新慢性病管理模式才能适应时代的步伐。

综合医院；慢性病；管理；综合防治

世界卫生组织资料显示，2002年，由心血管疾病、癌症、慢性呼吸道疾病和糖尿病这四类主要的慢性病导致世界2 900万人死亡，2012年死于慢性病的人数上升至3 800万人；2012年死于慢性病的1 600万人的死亡是可避免的过早死亡(＜70岁)，2012年因慢性病死亡的人数中有3/4发生在中低收入国家[1]。至2012 年7月，我国慢性病患者已有2.6亿人确诊，慢性病导致的死亡已经占到我国总死亡的85%，导致的疾病负担已占总负担的70%[2]。

研究指出，3个危险因素(吸烟、缺乏体力活动和不健康饮食等)是引起4种慢性病(心脏病、2型糖尿病、慢性阻塞肺部疾病和部分肿瘤)的主要原因，并导致超过50%的全球死亡；而对于人的健康和寿命来说，遗传、环境、医疗分别占15%、17%、8%，而生活方式和行为却占60%[3]。由此可见，引起慢性病“流行”的最根本原因在于：不健康的生活方式、较低的健康意识与健康知识素养、不完善的健康管理体系等。而采取综合防治措施，使用新型医疗服务模式(慢性病管理模式)，约80%的心脏病、脑卒中、Ⅱ型糖尿病和40%以上的恶性肿瘤可以预防。

1 慢性病管理的发展与面临挑战

1.1 慢性病管理的发展我国慢性病管理的发展主要分为3个阶段：20世纪50年代末至1993年：该阶段侧重于临床医学，重点是针对慢性病的治疗，开展了少量的现场人群防治研究；1994-2006年：该阶段公共卫生和临床医学均受到重视，特别是明显加强了公共卫生的理念和组织体系；2007年至今：公共卫生和临床医学进一步结合，政府部门将慢性病的防治作为卫生工作的重点，提出一系列政策措施推动慢性病防治的全面开展。2011年，卫生部开始推广国家级、省级慢性病综合防控示范区(县)，地方政府逐步启动健康计划、创建健康城市(省)、打造健康工程。自《中国慢性病防治工作规划(2012-2015年)》进一步明确各级政府及其相关部门在慢性病防治工作中的职责以来，“将健康融入所有部门公共政策”的理念得以逐步体现，我国慢性病防控的政策保障、制度保障、工作机制保障、资金投入、体系建设、监测系统等取得了长足的进步。

1.2 慢性病管理面临的挑战通过多年的摸索和实践，我国的慢性病防治工作初显成效，但仍面临诸多挑战：(1)部门间和卫生系统内分工合作的有效工作机制、防治体系尚未完善；(2)疾病治疗与预防难以有效结合，仍以治疗疾病为主；(3)出现经费不足、资源配置不合理的问题；(4)慢性病管理工作尚无标准化的、系统化的理论体系和评价体系；(5)各疾控部门、医院和基层医疗卫生机构的慢性病防控工作和能力有待加强；(6)健康教育服务针对性差，居民健康素养低，城乡差异明显，难以达到健康促进的效果。

2 综合医院慢性病管理的新思路

现今，我国慢性病管理主要集中在社区医院，但因其人力资源相对有限，综合能力相对不高，很难对慢性病治疗进行专业化的长期性监督，制约了慢性病管理事业发展。而三级甲等医院医护人员综合素质较高，管理人员相对稳定，更利于慢性病的长期综合管理。周生来表示，三甲医院的“一支轻型部队”就能够实现医院的健康管理与疾病管理，且更有能力做到慢性病管理的院前、院中和院后的一体化[4]。随着经济的飞速发展，慢性病管理的模式和思路更应与时俱进，为此特提出以下发展思路：

2.1 结合国家政策，健全防治体系我国的慢性病防治体系中省级的疾病预防控制慢性病防治科所设施、人员等均较齐全，但地市和县区级疾病预防控制部门设置慢性病防治科所的比例有待提高。此外，社区卫生服务机构由于设备、人员、管理、信息技术等问题，其在慢性病预防中健康管理“守门人”的作用未充分发挥。综合医院作为我国卫生事业发展的重要社会力量，应充分发挥自身优势，构建防治体系框架，健全慢性病防治体系：(1)将国家政策方针与当地实际情况相结合，创建慢性病模范示点医院，促进政府的资金投入；(2)健全综合医院慢性病防治工作体系，制定工作规范和标准，加强自身能力建设，完善慢病监测系统；(3)构建医联体，与各级疾控系统慢病防治机构、中小医院、基层医疗卫生机构等开展密切合作，结合其监测和干预优势，逐步实现慢性病防治(高血压规范化管理、糖尿病规范化管理、社区综合干预等)、高危人群干预(癌症的早诊早治和高危人群管理)和危险因素的控制(健康管理)；(4)落实慢性病防治机构人员配置，加强综合医院工作人员的培训，对基层医疗卫生服务机构开展技术培训和业务指导，并给予相应奖励政策和相关经费保障。

2.2 共享网络资源，实现慢性病全程防治至2015年12月，中国的网民达到6.20亿，互联网普及率达到50.3%，且有1.52亿网民使用网络医疗[5]。现今，患者可通过手机APP、微信、电话、网络、或现场自助机等方式提前预约就诊，“排队3 h看病3min”的时代即将过去。研究发现，互联网和移动技术的应用可使中国的医疗费用支出每年节省1 100～6 100亿[6]。面对丰富强大的网络资源，综合医院应对其进行合理利用，优化慢性病全程防治：(1)合理分配医疗资源，打造全新的医疗服务模式。通过远程医疗充分发挥综合医院的医疗技术和设备优势，对医疗条件差的基层医院进行协助，解决医疗资源不平衡和健康医疗需求之间的矛盾；(2)设计适合综合医院基本情况、适合各病种的慢性病管理程序，建立安全、高效的数据中心，使得相关数据可以随时记录上传、分析，方便医患沟通、诊后院后随访、临床病历管理、临床患者管理；(3)开发健康档案管理程序，全面推广健康管理。对居民的所有相关疾病、体检、健康信息进行长期、动态跟踪服务，持之以恒地完善和发展健康管理；(4)打造“线上院区”，提供医患交流平台。使患者可以通过最新互联网技术平台突破时空和地域限制，提高专家资源的利用效率和医疗的“精准性”。促进医患间、患者间疾病讨论交流，形成强大的患者自我管理小组联盟。(5)通过微信等网络平台宣传符合国民健康素质教育发展方案，大力开展视频、科普文章、漫画等健康教育项目，让更多人从青少年时期开始接触慢性病的各类知识，提高我国居民健康素养。

2.3 健康管理关口前移，促进全民健康生活20世纪50年代末“健康管理”最先在美国提出。近年来，美国90%的个人和企业通过实施健康管理，慢性病发病率降低70%，医疗费用减少90%；政府平均投资1美元，能减少3～6美元的医疗费用，并获得7～10美元的健康回报。20世纪90年代，英国、德国、芬兰、日本等国家也逐渐开展健康管理[7]。近年来，我国健康管理逐渐受到重视，2013年健康管理被纳入重点发展的健康服务业。随着“大健康理念”深入人心，综合医院应转变医疗观念，从“病有所医”转向“治未病”，建立新型健康管理体制：(1)结合国家政策，建立综合医院自身的健康管理服务系统和运行模式，建立健康档案，对人群进行系统、有效的健康管理，开展危险因素筛查和监测；(2)医护人员要改变过去“只管治病，患者越多越好”的思想，建立大卫生观念和疾病全程治疗的理念；(3)重视源头治理，落实关口前移策略。全面实施综合医院与疾控部门之间多部门合作，针对慢性病高风险人群进行健康体检及管理；(4)控制慢性病危险因素。提倡全民健康生活：“少油少盐”、“吃动结合”和“合理营养”，既要注重营养，又要合理膳食并结合运动，定期开展“促进全民健康”系列活动，带动全社会参与；(5)大力开展健康教育。积极推动政府将合理营养、健康生活方式、慢性病相关防控知识等内容纳入教育体系，提高健康教育的精准性和时效性，提高大众健康素养和行为能力；(6)加强农村偏远地区的公共医疗卫生服务，对基层医疗服务进行指导和支持，改善农村地区医疗卫生状况、提高疾病知晓率和健康素养水平。

2.4 把握时代地域特点，打造综合医院精品项目报告指出，“老年人的营养与健康有其特殊性，必须提上日程，尤其是我国已经进入老龄化社会，60岁及以上老年人已经占总人口的13.6%”[8]。数据显示，预计到2050年，全球60岁以上的老年人所占比例将从11%升高至22%，且人数将达到20亿之多；预期在2050年中国老年人将达到4.36亿，约占全国人数的30%[9]。而高血压、心脑血管疾病、糖尿病、骨关节病等慢性病是困扰老年人的主要卫生问题。为把握时代赋予疾病的特点，我院以养老社区老人的定期体检为契机，将老年人常见病种纳入慢性病管理系统中，将老年慢性病管理与养老保健结合起来，逐步铸就我院“候鸟式养老”的精品项目。调查显示，由全国各地前来海南三亚过冬的老人已超过40万/年，这类老人被称为“三亚候鸟”[10]。“候鸟式”养老是一种新兴的朝阳产业，其拥有着广阔的发展前景和经济市场，而成熟的医疗条件是“候鸟式”产业的有力保障和后备力量。为紧抓日益繁荣的旅游业所带来的机遇，促进旅游、养老、医疗的协调发展，我院已与黑龙江省开通异地医保服务，作为其强大的后备支援，让“三亚候鸟”在三亚实现真正的医养结合。

3 小结

综合医院在开展慢性病管理工作时既要适应时代的发展和需求，也应具有自身特色。作为海南省南部地区综合性三级甲等医院，我院在创建全民健康管理示范医院的道路上做出了实践和探索，“共建全民健康管理示范医院”的启动，推动海南省了慢性病管理事业的发展，起了很好的带头作用。从传统的“经验管理”转变为连续、动态、全程的“规范化管理”的慢性病管理体系，为构建独立完善的慢性病管理理论体系、评价标准和体系打下基础。我院结合海南省省情、三亚市市情，打造具有海南特色、三亚特色的“候鸟养老”项目，实现个性化服务，对于慢性病科学管理的发展起到一定指导意义。在慢性病管理的不断发展和完善中，健康中国的梦想终会实现。

[1]Non-communicable diseases prematurely take 16 m lives annually, who urgesmore action.World News Report∶http∶//world.einnews. com/pr_news/245156185/million-lives-annually-who-urges-more-action,2015-1-19.

[2]杨玉英.号角篇——积极防控慢病、全民总动员——访卫生部疾病预防控制局副局长孔灵芝[J].健康管理,2011,2(12)∶20-24.

[3]张静,刘文虎,王德扬.社区卫生服务的现状与发展趋势[J].上海预防医学杂志,2008,20(2)∶91-94.

[4]防治慢性病-三甲医院推健康疾病管理.财新网∶http∶//china.caixin. com/2014-10-23/100742121.htm l,2014-10-23.

[5]第37次《中国互联网络发展状况统计报告》发布.中国出版网∶http∶//www.chuban.cc/szcb/201602/t20160218_172445.htm l,2016-2-18.

[6]麦肯锡∶互联网技术每年可为中国医疗节省6100亿.生物谷∶http∶// news.bioon.com/article/6656772.htm l,2014-8-9.

[7]黄奕祥.健康管理的服务模式与发展趋势研究[D].广州∶中山大学,2010.

[8]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会,中国居民营养与慢性病状况报告(2015)[R].http∶//www.nhfpc.gov.cn/jkj/s5879/201506/ 4505528e65f3460fb88685081ff158a2.shtm l.

[9]王健.当代社区未来养老模式的可能性探究[J].山西建筑,2014,40 (25)∶3-5.

[10]周睿,葛琳,陈冠宇.海南省三亚市“候鸟式”养老产业的发展现状及问题研究[J].商情,2015,13∶214-215.

Exp loration of themanagement of chronic disease in general hospital.

TANG Qing-lan,YANG Yi-ju,HU Xue-qin, WEIHai-zhu,ZHANHai-zhu.The Third People'sHospitalofHainan Province,Sanya 572000,Hainan,CHINA

Chronic diseases have been developed into themajor diseases thataffecthuman health.Chronic diseases persist for a long time,and generally cannotbe cured bymedication.The prevalence andmortality rates of chronic diseases tend to becomemore commonw ith age,which bring heavy burdens to individuals,familiesand the society.It is imminent to carry out the chronic diseasemanagement in generalhospital.Today,only in theway of updating themedical treatmentphilosophy,exploring thenew ideas through combined new technologiesandmethods,and seeking innovations,themanagementof chronic disease can beable to keep pacew ith the times.

Generalhospital;Chronic disease;Management;Comprehensive control

R197.323

C

1003—6350（2016）16—2726—03

2016-03-07)

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2016.16.054

羊轶驹。E-mail：yangyj791@163.com