鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术临床效果分析

李璇 赵玉林 王钰

(郑州大学第一附属医院 鼻科 河南 郑州 450052)

鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术临床效果分析

李璇 赵玉林 王钰

(郑州大学第一附属医院 鼻科 河南 郑州 450052)

目的 探讨鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术的临床治疗效果。方法 回顾性分析2011—2014年诊断为脑脊液鼻漏的54例患者的临床资料，所有患者均行鼻内镜下脑脊液鼻漏修补治疗。结果 2例在神经外科开颅垂体瘤切除术并脑脊液鼻漏修补术后失败经鼻内镜修补成功，2例在外院手术修补失败后经鼻内镜修补成功，余50例均1次修补成功，随访6个月～3 a，无1例复发。结论 鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术一次性手术成功率高、并发症低，应作为首选治疗方法。

鼻内镜；脑脊液鼻漏；额窦；蝶窦

脑脊液鼻漏(cerebrospinal fluid rhinorrhea,CFR)是鼻科常见疾病，延误诊断及治疗可导致颅内感染、颅内积气等严重并发症，临床上应积极进行外科处理。Wigand(1981)完成了首例在鼻内镜下CFR的修补，此后Stankiewicz(1989)、Papay(1989)、Mattax和Kennedy(1990)相继开展了这项技术并逐渐完善。随着鼻内镜技术的发展，鼻内镜下CFR修补术逐渐代替传统的开颅颅内修补术。为了进一步研究鼻内镜下CFR修补术的成功经验，回顾性分析2011—2014 年收治的54例患者的临床资料，探讨鼻内镜在CFR修补中的应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 54例患者中男23例，女31例。年龄14～70岁，中位年龄43岁。病程1 d～5 a。有颅脑外伤史34例(车祸伤20例，钝器伤13例，爆炸伤1例)，自发者18例，医源性2例。头痛12例，化脓性脑膜炎及颅内感染者10例，嗅觉丧失2例，头晕1例，癫痫1例。

1.2 诊断方法 所有患者根据头部外伤史或者鼻窦手术史，临床表现及鼻漏液生化检查做出诊断。漏口位置确定：所有患者均行术前鼻内镜检查，3D CT检查，50例行MRI检查。

1.3 治疗方法

1.3.1 手术方法 手术采用全麻，根据术前检查初步确定CFR的大致位置。由于CFR的长期存在，使鼻腔黏膜呈现灰白色，若找不到漏口，压迫患侧颈内静脉，可见漏出清亮液体量增加，用吸引管吸引来自漏口的清亮液体，并追踪液体来源寻找漏口部位。找到漏口后，漏口周围黏膜或者肉芽组织用低温等离子电凝切除或者刮匙处理创造新鲜创面。根据漏口的大小及部位选择合适的修复材料，用明胶海绵固定，外层以碘仿砂条填塞。其中11例位于额窦后壁者，均为外伤所致，术前检查明确漏口位置，在经鼻内镜同时采用额部联合进路开放额窦，沿患侧眉弓眉间凸向下弧形切口，切开皮肤及骨膜，自骨膜下向上剥离额部皮瓣并翻向上，暴露额窦前壁骨面，去除患侧额窦前壁部分骨质，清晰显露额窦后壁、底壁及鼻额管上口，扩大鼻额管，根据漏口大小修补后，将额部皮瓣恢复覆盖逐层缝合。

1.3.2 术后处理 ①适当卧床(半卧位)至少2周，低盐饮食，避免用力咳嗽、喷嚏，保持大便通畅；②常规全身应用可通过血脑屏障的抗生素至少2周；③25%甘露醇200 ml静脉滴注1周，2次/d。同时应密切观察患者生命体征、鼻腔渗液情况以及是否头痛。术后2～3周抽出鼻腔填塞碘仿纱条，门诊随访。

2 结果

54例患者均发现漏口，53例为单一漏口，1例为2处漏口，4例伴脑膜脑膨出，漏口位于筛板、筛顶35例，额窦后壁11例，蝶窦各壁8例。2例在神经外科开颅垂体瘤切除术并CFR修补术后失败转入，经鼻内镜修补成功，2例在外院手术修补失败后转入，经鼻内镜修补成功，余50例初诊患者均1次修补成功。随访6个月～3 a，无1例复发，无1例颅内感染，无1例发生鼻腔功能变化及嗅觉减退。

3 讨论

CFR是指颅底硬脑膜破损，脑脊液通过颅底骨质缺损、骨质破裂处流入鼻腔，部分可经颞骨破损处流出，经由鼓室、咽鼓管流入鼻咽或者鼻腔。

按病因可以分为外伤性、医源性和自发性3类。

外伤性占绝大部分，多见于车祸、撞击伤、坠落伤等，发生部位常为筛板、额窦后壁等。伤后可立即出现，也可延迟出现。首先保守治疗，但若伴有以下情况，应尽早手术：骨折及漏口较大、颅内大量积气；合并颅内血肿或脑挫裂伤、颅骨凹陷粉碎性骨折；脑组织从鼻腔漏出；颅内感染征兆者。本研究外伤性34例中，10例伤后即出现CFR就诊，经保守治疗无效后，进行了鼻内镜下CFR修补术成功。

医源性主要见于神经外科垂体瘤切除术后并发症，鼻科鼻内镜下鼻腔鼻窦术后并发症；常发生于筛顶、额窦后壁和蝶窦。医源性的CFR需要尽早手术，最多保守治疗不超过1周[1]。本组2例在神经外科开颅垂体瘤切除术并CFR修补术后失败转入，经鼻内镜修补成功。

自发性CFR的病因一直存在争议，通常与颅底发育缺陷、肿瘤及颅内高压有关。自发性发生部位多于筛板、蝶窦外侧隐窝、筛顶。70%自发性CFR符合Dandy关于良性高颅压的诊断标准[2]：好发于中年女性，BMI>30 kg/m2，典型临床表现为压力性头痛、搏动性耳鸣、平衡障碍、视力受损、视乳头水肿及影像学上多有空蝶鞍表现。本组中1例蝶窦外侧隐窝患者，中年女性，BMI为32 kg/m2，主诉头痛。起病隐匿，无明显诱因，多以首诊为“鼻炎”而延误治疗。患者往往于鼻漏加重及颅内感染后再诊。有文献报道，保守治疗颅内感染的发生率为10%。自发性CFR一经确诊，应立即行手术治疗[1]。

手术治疗的方法分颅内法、颅外法。颅内法由于创伤大、并发症多、手术成功率低等问题，已基本被颅外法所取代。目前除了部分额窦后壁CFR、颅底巨大缺损、复杂性颅底骨折漏口位置不确定的病例需行鼻外入路或者开颅手术外，大部分可经鼻内入路修补。经鼻内镜入路可以直接抵达筛板、筛顶以及蝶窦顶壁(即鞍底)、蝶窦侧壁和上斜坡，因此上述颅底区域缺损可以经鼻内镜手术进行修补。

手术成功的关键在于漏口位置的准确定位。漏口位置可以根据病史、外伤史及临床表现初步推测，如脑脊液量随着头位变化而变化，则提示漏口可能位于鼻窦；伴有单侧嗅觉丧失，则提示可能位于同侧筛板；伴有单侧眶上神经分布区域感觉丧失，则提示可能位于额窦后壁；伴有单侧视力障碍，则提示可能位于同侧鞍结节、蝶窦或者后组筛窦。术前行鼻内镜检查时应仔细判断脑脊液流出的真正起始位置，重点检查鼻腔顶部、嗅裂、中鼻道、蝶筛隐窝及咽鼓管咽口等部位。来源于额窦、前筛、及嗅裂的CFR，由于脑脊液流向鼻咽部及嗅裂处狭窄不易探查等原因，易认为CFR来源于蝶窦[3]。术前CT应作为常规检查，必要时行三维重建，可显示颅底缺损或者骨折欠连续区。MRI颅底扫描，尤其是T2WI相中脑脊液显示为亮信号，对于漏口位置具有更好定位。本研究54例患者行3D CT患者54例，MRI 50例，其中49例有直接阳性发现，5例为术中发现直接进行修补。自发性CFR由于颅底发育缺陷、肿瘤及颅内高压有关，漏口位置可为单处，也可为多处，应仔细检查是否有多处CFR。对于术后复发的CFR，再次手术时应仔细观察是否为上次手术修补漏口再漏，亦应检查是否为再发新的漏口。本研究病例中1例于外院修补失败，转入再次手术时发现新的漏口。

手术入路的选择多根据术前检查或术中探查漏口位置，对于CFR来源于嗅裂、中鼻道或者筛板有骨质缺损的病例采用MesserKinger手术进路；来源于蝶窦的CFR采用Wigand手术进路，来源于蝶窦外侧隐窝的，采用经翼突入路，即先扩大上颌窦口后缘，开放上颌窦后壁，暴露翼腭窝，外移翼腭窝内的神经血管，显露翼突根部，由内向外、由前向后磨除翼突根部之蝶窦外侧壁[4]；来源于额窦的，应根据漏口的位置、漏口大小、额窦和额周气房发育情况、额窦口前后径的不同、额突的发育情况选择手术进路，可选择Wormald额窦开放法或者Draf额窦口开放的方法扩大额窦口经内镜直接修补，对于额窦口扩大后仍不能看见漏口、直径大于1 cm的漏口、鼻丘气房发育不良、额窦口前后径6 mm、额窦口过度发育而漏口外侧超过瞳孔中央假想垂直线的病例[5]，单纯鼻内镜下手术较困难，可选择额窦前壁进路寻找和修补漏口，联合鼻内镜建立额窦引流通道。本组43例采用经鼻内镜下CFR修补术，11例漏口位于额窦后壁的采用了经鼻内镜联合额窦前壁进路的方法，1例位于蝶窦外侧隐窝的采用了内镜下经翼突入路修补，效果满意。

漏口周围黏膜需清除干净，应清理至漏口骨缘至少5 mm，创造新鲜创面。不易清除及清除时出血者可选用双极电凝清除。对于伴有脑膜脑膨出的病例，由于疝出的脑膜和脑组织已变性无功能，应予以双极电凝烧灼切除。然后根据漏口的位置和大小选择修补材料。本研究选择的修复材料主要有颞肌、颞肌筋膜、中鼻甲黏膜、钩突黏膜、带蒂鼻中隔黏膜瓣、带蒂中鼻甲黏膜瓣、游离鼻中隔黏膜瓣、游离中鼻甲黏膜瓣、大腿肌肉、大腿阔筋膜等。有文献报道，带蒂的黏膜瓣修复成功率高于游离的黏膜，但是在漏口较小的情况下，修复材料和修补的选择对于手术的成功率并无影响[6]。

综上所述，鼻内镜下CFR修补具有创伤小、视野清晰、定位准确、一次性手术成功率高、并发症低的优势，应为CFR的首选术式。

[1] Gonen L,Monteiro E,Klironomos G,et al.endoscopic endonasal repair of spontaneous and traumatic cerebrospinal fluid rhinorrhea:a review and local experience[J].Neurosurg Clin N Am,2015,26(3):333-348.

[2] 李智,刘丕南.自发性蝶窦外侧隐窝脑脊液鼻漏的外科治疗[J].中华神经外科杂志,2015,31(5):487-490.

[3] 张立强,李学忠,史丽,等.鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2012,47(1):34-38.

[4] 史剑波,孙悦奇,王丹.经鼻内镜脑脊液鼻漏修补术[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2014,49(9):790-792.

[5] 史剑波,徐睿,侯伟坚,等.经鼻内镜额窦脑脊液鼻漏修补术初探[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2007,42(11):830-833.

[6] Martínez-Capoccioni G, Serramito-García R, Huertas-Pardo B,et al.Spontaneous cerebrospinal fluid leaks in the anterior skull base:a syrgical challenge[J].J Laryngol Otol,2015,129(4):358-364.

The clinical effects analysis of transnasal endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea

Li Xuan,Zhao Yulin,Wang Yu

(DepartmentofRhinology,theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China)

Objective To research the clinical effects of transnasal endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea (CFR). Methods The clinical data of 54 patients with CFR treated with intranasal endoscopic surgery from 2011 to 2014 were retrospectively analyzed. Results After craniotomy for resection of pituitary adenoma and CFR repair in neurosurgery, 2 patients relapsed. After surgery in other hospital, 2 patients relapsed. They were all repaired again successfully. The other 50 patients were repaired successfully once. The patients were followed up for 6 to 36 months and no recurrence was observed. Conclusion Transnasal endoscopic surgery should be the first choice for repairing of CFR for its high successful rate and low complication.

endoscopy; cerebrospinal fluid rhinorrhea; frontol sinus; sphenoid sinus

赵玉林，E-mail：zhaoylent@sina.com。

R 762

10.3969/j.issn.1004-437X.2016.12.007

2016-03-14)