急性心肌梗死再灌注心律失常38例的护理

陈新霞，谢　华

(1.浙江省绍兴市第七人民医院，浙江绍兴　312000；2.浙江省绍兴第二医院，浙江绍兴　312000)



急性心肌梗死再灌注心律失常38例的护理

陈新霞1，谢华2

(1.浙江省绍兴市第七人民医院，浙江绍兴312000；2.浙江省绍兴第二医院，浙江绍兴312000)

摘要：总结38例急性心肌梗死再灌注心律失常的护理。护理重点为心理护理、加强病情监测，及时准确识别各种心律失常，对各种抢救仪器熟练使用，快速正确给药。36例治愈出院，2例患者左主干病变95%狭窄伴心源性休克抢救无效死亡。

关键词：急性心肌梗死；再灌注心律失常；护理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.02.013

急性心肌梗死(AMI)是威胁人类健康和引起死亡的主要疾病之一，为冠心病最严重的类型，发病急、病情重、并发症多、病死率高、预后差。急诊直接冠脉介入治疗(primary coronaryintervention，PCI)使梗死相关动脉(infarctionrelated artery，IRA) 能快速有效的再通，已成为急性心肌梗死的首选治疗方法[1]。而IRA开通后部分患者反而出现严重的再灌注心律失常(reperfusion arrhythmias，RA)，如心室颤动可威胁患者的生命和影响预后[2]，如未及时发现并处理，将危及患者的生命。2012年9月至2014年3月，绍兴第二医院心血管内科对91例急性心肌梗死患者行急诊PCI治疗，38例发生急性心肌梗死再灌注心律失常。现将护理报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组38例，男27例，女11例；年龄29~79岁，平均年龄(62±8.5)岁；所有患者均符合WHO规定的急性心肌梗死诊断标准[3]，并符合以下条件：剧烈胸痛>0.5 h，心电相邻2个或更多导联ST段抬高>0.1 mV (胸导联>-0.2 mV)，发病时间<12 h，无介入治疗的相关禁忌证；梗死部位：下壁13例，广泛前壁15例，前间壁7例，下壁+右室3例。发生再灌注心律失常：缓慢性心律失常 9例，其中窦性心动过缓5例、房室传导阻滞4例；快速型心律失常29例，其中非持续性室速21例，包括频发室性期前收缩(VP)(5次/min以上)10例、多源性VP 6例、阵发性室性心动过速(PVT) 5例；持续性室速8例，包括加速性室性自主心律(AIR)4例、室性心动过速(VT)2例、心室纤颤2例。

1.2治疗与转归本组患者PCI术后常规住CCU病房，嘱患者卧床休息，鼻导管吸氧(2～4 L/min)，持续心电监护；及时纠正电解质紊乱予以补钾、镁，低血压予扩血容量、多巴胺升压。严密观察病情变化及自觉症状，常规做l2或18导联心电图，必要时加做V7～V9、V3～V5、R导联，以后3 d内每天复查心电图及心肌酶、电解质。发生再灌注心律失常的时间均在行急诊PCI术后2 h内。缓慢型心律失常给予阿托品、异丙肾上腺素，以及安置临时起搏器治疗；快速型心律失常予以胺碘酮抗心律失常、电除颤治疗。36例治愈出院，2例患者左主干病变95%狭窄伴心源性休克抢救无效死亡。

2护理

2.1心理护理大部分患者是初次发病，因疾病引起的胸痛、心悸、胸部压榨感等不适症状，表现为恐惧、紧张、焦虑、烦躁心理，进一步加重病情。护士评估患者心理状态，耐心与患者及家属沟通，使患者及家属了解整个治疗护理流程，缓解患者负性心理；同时避免因精神因素引起交感神经兴奋，以减少心律失常的发生。本组2例患者PCI治疗术后，焦虑、烦躁、夜间睡眠差，多次出现快速型室性心律失常，经抗心律失常药物治疗，效果不明显，给予镇静药物治疗，患者安静入睡，心律失常得到有效控制。

2.2再灌注心律失常的监测及护理发生再灌注心律失常的时间一般在行急诊 PCI术后2 h内[4]。因此，护士在术后2～3 d内常规心电监护，电极片放置位置避开除颤部位，准备抢救药品、物品，如临时起搏器、除颤仪、阿托品、胺碘酮、多巴胺、血管扩张药物等。开通静脉通路，保证输液通畅。监测心率、心律、血压、脉搏氧饱和度的变化；术后2 h内报警设置每30 min调整1次，及时发现心率、心律的变化，报警的声音白天调到中-高档，晚上调到低-中档。本组22例患者发生心律失常出现高级报警，得到及时处理。

2.2.1缓慢型心律失常的监测及护理

2.2.1.1窦性心动过缓的监测及处理本组5例患者急诊PCI术后30 min内发生窦性心动过缓，出现面色苍白、全身出冷汗、心率减慢、恶心、呕吐、血压下降等迷走神经反射症状，其中1例患者除上述症状外，血压进行性下降甚至测不到。立即予患者头偏向一侧，清除呕吐物，保持呼吸道通畅，提高吸氧浓度到37%～45%；遵医嘱停用扩张血管药物，静脉注射阿托品0.5～1 mg，以拮抗迷走神经过度兴奋；适当加快输液速度(5例患者心功能在Ⅱ～Ⅲ级)，补充血容量；同时予患者擦汗、更衣，适当保暖。4例患者在应用阿托品治疗5～10 min内心率提高到60～80次/min,1 h内血压升高至基础血压，症状改善；1例患者出现心率减慢、血压下降甚至测不到，经上述处理，症状稍有改善，血压仍偏低，遵医嘱给予多巴胺100 mg+0.9%氯化钠溶液40 ml微泵根据血压调节药物速度，补液治疗，1 h后患者心率60～70次/min，3 h血压升至正常范围，自觉症状改善。

2.2.1.2房室传导阻滞的监测及处理本组4例患者在急诊PCI术后1～2 h内发生房室传导阻滞；1例Ⅰ度房室传导阻滞和2例Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞患者，未经特殊处理，术后2～3 d未见房室传导阻滞。1例伴Ⅲ度房室传导阻滞患者，血压偏低，发生阿斯综合征，医嘱予阿托品、异丙肾上腺素升压，补液治疗效果不显著，安置临时起搏器，术后72 h内自主心率在60～70次/min，为窦性心律，血压在正常范围，自觉症状好转，拔除临时起搏器。

2.2.2快速型心律失常的监测及护理

2.2.2.1非持续性室速的监测及护理本组16例患者在急诊PCI术后30～60 min内、5例患者在急诊PCI术后2 h内发生非持续性室速。6例VP和2例PVT患者未经用药处理持续 1～2 min后恢复正常；4例VP和6例多源性VP及3例PVT患者，出现不同程度的胸闷、心悸、血压下降，遵医嘱立即予盐酸胺碘酮注射液负荷量150 mg静脉注射，然后1 mg/min微泵维持，血压下降给予多巴胺针升压，即刻电解质监测，及时补钾、补镁，经治疗24～48 h，血压稳定在正常参考值，室性心律失常得到有效控制。

2.2.2.2持续性室速的监测及护理本组8例患者在术后1～2 h内发生心律失常。嘱患者绝对卧床休息，密切观察患者的意识、面色、心率、心律、脉搏氧饱和度、血压变化，稳定患者的情绪，盐酸胺碘酮抗心律失常治疗，准备除颤仪。3例AIR患者，经抗心律失常药物治疗得到有效控制；1例AIR和2例VT患者，血液动力学发生改变，立即予双相波除颤监护仪200 J电除颤1～2次后，同时予以盐酸胺碘酮抗心律失常治疗，致命性心律失常得到控制，收缩压在90 mmHg以上；2例左主干病变95%狭窄患者，伴心源性休克，多次出现心室纤颤，经电除颤，抗休克、抗心律失常等对症支持治疗，经抢救无效死亡。

2.3抢救仪器的熟练掌握和使用护士熟练掌握除颤仪、简易呼吸囊、微量泵、吸痰器及监护设备的使用，抢救仪器保持良好的备用状态。本组2例患者在夜间发生室性心动过速危及生命，当时值班医生不在场，当班护士立即选择双相波除颤监护仪200 J能量非同步直流电除颤复律，患者心律转为窦性心律；护士及时与医生沟通当时所采取的急救措施，补上抢救记录。护士熟练掌握抢救技术和扎实的心电图知识，为患者抢救赢得宝贵时间。

2.4用药护理胺碘酮是临床上治疗心律失常常用药，对再灌注心律失常有效性和安全性也得到临床认可[5]。胺碘酮静脉给药维持时间较长，对血管刺激性较大，易导致静脉炎，其发生率高达88.2%[6]。多巴胺为较强的血管收缩药，药液外溢可产生组织坏死。两者使用时选择中心静脉导管或粗大的静脉使用静脉留置针，都需严格掌握静脉注射速度，微泵能控制速度保证用药速度和时间的准确性。缓慢型心律失常患者应用阿托品0.5～1 mg静脉注射，观察有无口干、眩晕、颜面或皮肤潮红、口鼻咽喉干燥、视力模糊、皮肤潮红、排尿困难(尤其是老年患者)，甚至谵妄。

3小结

再灌注心律失常是指冠状动脉突然解除梗阻，缺血心肌重新获得血液灌注后的一定时间内发生的心律失常，一般在行急诊PCI术后2 h内发生。其护理重点为对首次年轻及老年急性心肌梗死行急诊PCI患者术后2 h，密切观察心电监护的变化，做好心理护理以稳定患者情绪，同时严密细致地监测病情，及时准确识别各种心律失常，对各种抢救仪器熟练使用，快速正确给药，对症护理，以及时发现和控制再灌注心律失常，提高急诊 PCI的成功率。

参考文献：

[1] 中华医学会心血管病分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,2010,38(8):675-690.

[2] Kumar S,Sivagangabalan G,Thiagalingam A,et a1.Effect of reperfusion time on inducible ventricular tachycardia early and spontaneous ventricular arrhythmias late after ST elevation myocar-dial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention[J].Heart Rhythm,2011,8(4):493-499．

[3] 中华医学会心脏学分会.缺血性心脏病的命名及诊断标准[J].中华内科杂志,1991,20(4):251-253．

[4] 王怀新,曹清涛,童雨田,等.序贯再通冠脉介入治疗对急性心肌梗死再灌注心律失常的影响[J].中国急救医学,2014, 34(7):618-621.

[5] 俞永美,裘文娟.胺碘酮治疗急性心肌梗死后再灌注心律失常的护理[J].护士进修杂志,2010,25(9):842-843.

[6] 江爱玉,叶柏青,陈雪聪,等.喜疗妥治疗胺碘酮注射液所致静脉炎的疗效观察[J].护理与康复,2008,7(4):309-310.

中图分类号：R473.54

文献标识码：B

文章编号：1671-9875(2016)02-0141-03

通信作者：谢华，浙江省绍兴第二医院

收稿日期：2015-08-11

作者简介：陈新霞(1976-)，女，本科，主管护师，护士长.