多节段脊柱骨折伴多发伤62例临床分析

苏纪权，于士龙，张巨彬，孟祥宇，解学详，焦雪峰，王世龙

（1.海城市正骨医院骨科，辽宁 海城 114200；2.吉林省肿瘤医院介入科，吉林 长春 130012）

多节段脊柱骨折伴多发伤62例临床分析

苏纪权1，于士龙2，张巨彬1，孟祥宇1，解学详1，焦雪峰1，王世龙1

（1.海城市正骨医院骨科，辽宁 海城 114200；2.吉林省肿瘤医院介入科，吉林 长春 130012）

目的 探讨多节段脊柱骨折伴多发伤的临床特点和诊治方法。方法回顾性分析海城正骨医院骨科2010年1月至2014年1月收治的62例多节段脊柱骨折伴多发伤患者的临床诊治资料。神经功能按照ASIA分级，其中A级2例、B级22例、C级26例、D级7例、E级5例。术后平均随访14个月。结果患者术前准备时间3～12 d，术后切口均为Ⅰ/甲愈合。62例患者术后获得12～18个月随访，复查X线提示内固定位置良好、无松动；患者术前伤椎椎体前缘高度为(20.3±3.3)mm，后凸角度为(16.1±2.8)°；末次随访时分别为(30.6±2.4)mm、(7.6±2.6)°，较术前具有明显的改善，差异有统计学意义(P＜0.05)。ASIA分级均有不同程度改善：术前A级2例均恢复至B级；术前B级恢复至C级13例、D级9例；术前C级恢复至D级24例、E级2例；术前D级恢复至E级7例。结论多节段脊柱骨折伴多发伤的患者伤情危重，多数患者入院前伴随胸腹部脏器伤，尤其对于颈椎骨折伴有骨盆和骶髂关节骨折移位明显的患者，多有截瘫、高热、低钠血症、失血性休克、低蛋白血症、呼吸功能障碍、心动过缓等生命体征不稳定的现象，在院前及时救治的同时，围手术期的治疗应根据患者具体情况进行个性化治疗后择期对多节段脊柱骨折和伴随的多发骨折伤的救治。

多节段脊柱骨折；多发伤；临床诊治

多节段脊柱骨折(Multiple level spinal fracture，MSF)大多以骨结构来确定，即脊柱骨节段(除棘突和横突外)两个或两个以上发生骨折时诊断为MSF[1-2]。既往的多节段脊柱骨折的临床发生率较低，但随着高处坠落伤、车祸伤等高能量损伤的日益增多，多节段脊柱骨折伴随多发伤的患者也逐年增多，且伤势严重。我院脊柱骨科2011年1月至2014年1月共收治62例多节段脊柱骨折伴多发伤患者，其中伴随的多发伤均为四肢骨折、骨盆骨折、骶髂关节骨折等。失血性休克、呼吸抑制、生命体征危象等临床表现是这一类患者的共同特点，尤其颈椎骨折瘫痪的患者，术前检查容易漏诊或误诊，治疗起来较为棘手[3]。因此，我们对本组62例患者的诊治情况做一总结，以指导临床。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者男性41例，女性21例；年龄25～59岁，平均41.1岁。致伤原因：交通伤37例，高处坠落伤18例，重物砸伤7例。神经功能参照美国脊髓损伤协会(American Spinal Injury Association，ASIA)制定分级标准[4]，将患者按照损伤程度ABCDE五级分为对应的5组：A组(A级)5例、B组(B级)22例、C组(C级)26例、D组(D级)7例、E组(E级)2例。伴随的多发伤主要为四肢骨折、骨盆骨折、胸腹腔脏器损伤及颅脑外伤。伤后至入院时间3.5 h～3 d，院前急诊救治均给予了制动、根据病情补充液体、激素抗炎消肿、吸氧雾化、止血包扎、抗休克、早期切开减压复位等紧急救治。本组损伤类型：双节段骨折43例，三节段及以上节段骨折19例；其中双节段合并四肢骨折22例，合并颅脑外伤5例，合并骨盆骨折5例，合并胸腔脏器损伤5例，合并腹腔脏器损伤(脾挫裂伤)6例；三节段及以上节段骨折合并四肢骨折6例，合并颅脑外伤2例，合并骨盆骨折2例，合并胸腔脏器损伤2例，合并腹腔脏器损伤(脾挫裂伤)7例，上述合并损伤类型有重叠。本组多节段脊柱骨折损伤类型：双节段骨折中齿突骨折5例，Jefferson骨折3例，Hangman骨折2例，寰枢关节脱位4例，C3～7骨折3例，T10～12骨折5例，L2～3骨折5例，L4～5骨折11例；三节段及以上节段骨折中，齿突骨折2例，Jefferson骨折1例，Hangman骨折0例，寰枢关节脱位2例，C3～7骨折0例，T10～12骨折2例，L2～3骨折2例，L4～5骨折8例，以上骨折损伤类型之间有重叠。

1.2 围手术期治疗 扩容、抗休克治疗的同时结合患者实际情况给予个体化治疗：对于严重骨盆骨折移位伴有骶髂关节分离的患者要尤为重视，及时监测患者的血压、脉搏、呼吸等生命体征变化情况，进行床边骨盆兜复位的同时注意骶髂关节给予有效的止血治疗，否则将危及患者生命；开通深静脉补液通道，快速补充晶体、胶体液体输入量，输入红细胞和(或)血浆、血小板等成份输血，必要的情况下进行加压输血，止血药物可适度使用，监测避免血栓形成。在保证血压稳定的同时注意患者后期的电解质情况，尤其是胸腹腔中等以上积血、积液的患者，要注意血钾的升高、血钠的降低引起心功能不全、肝肾功能的保护，同时给予利尿、脱水的治疗；对于多节段脊柱骨折伴有截瘫、伤后8 h内的患者，要积极给予激素冲击治疗及神经营养因子、神经节苷酯的应用治疗；监测凝血功能情况，纠正白、球蛋白比例，观察血象，对于血小板、血红蛋白等指标要过渡至平稳安全水平方可进行手术。做好交叉配血，保证术中用血，有条件可进行自体血回输(禁止抽吸腹腔或腹膜后血肿内的积血进行自体血回输)。护理措施：鼓励清醒患者进食富含维生素易消化饮食、对于无法自行进食的患者给予鼻饲营养支持，持续心电监护、低流量吸氧、定时翻身拍背、尿道口护理常规、使用气垫床、床边指导功能锻炼，对于需要上颈椎入路手术的患者指导特殊口腔护理和口咽部吞咽动作训练。本组62例均在术前获得绝对手术安全适应证后进行了择期手术治疗。

1.3 手术方法 本组62例患者均在全麻下进行了骨折部位的复位固定手术治疗，手术方法包括：齿状突螺钉固定术、寰枢椎融合术、后路寰枢椎侧块螺钉固定术、椎体次全切除固定融合术、胸腰椎椎弓根螺钉固定术、四肢骨折微创锁定技术内固定术、四肢外固定术、胸腔闭式引流、腹腔脏器穿刺术、负压吸引技术等等。31例进行了脊柱单一节段的减压及短节段内固定；22例二个骨折节段分别进行短节段内固定；6例行双节段植骨融合内固定；3例进行了单纯半椎板开窗减压未行内固定治疗。本组2例骶骨严重粉碎性骨折并骶髂关节分离患者，术前给予良好的牵引、复位后才进一步手术内固定治疗，否则术中很难在短时内复位、造成不必要的出血。

1.4 观察及随访指标 术后1周、3个月、1年复查X线片、CT、MRI，测量患者椎体高度及后凸角得变化，观察脊髓压迫改善程度，有无内固定松动和断裂及评估植骨融合情况。术前、末次随访时分别采用ASIA神经功能分级系统记录神经功能恢复情况。

1.5 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

患者术前准备时间3～12 d，手术时间3.5～6.7 h，术中失血量300～5 500 ml，26例患者进行了自体血回输，22例给予外源性输血，14例未输血。术后切口均为Ⅰ/甲愈合，无神经损伤或病情加重发生。62例患者术后获得随访时间12～18个月，平均14个月，术后复查X线提示：内固定位置良好、无松动，伤椎椎体高度均有明显恢复：患者术前伤椎椎体前缘高度为(20.3±3.3)mm，后凸角度为(16.1±2.8)°；末次随访时分别为(30.6±2.4)mm、(7.6±2.6)°，较术前具有明显的改善，差异有统计学意义(P＜0.05)。术后AISA分级均有不同程度改善：术前A级2例均恢复至B级；术前B级恢复至C级13例、D级9例；术前C级恢复至D级24例、E级2例；术前D级恢复至E级7例。

3 讨 论

临床上多节段脊柱骨折的分型较为复杂，但对手术治疗确有很大的指导意义[5]。这里不再将分型的内容进行赘述，仅谈谈治疗中的一些经验。

本组62例患者主要受伤原因为交通事故伤和高处坠落伤、重物砸伤，除有脊柱多节段的骨折和截瘫外还伴有不同程度的胸、腹部脏器损伤，伤情危重而紧急。因此，院前救治、围手术期的诊治和损伤控制的理念在本组治疗中的应用尤为突出[6-7]。院前救治、围手术期的诊治和损伤控制的理念在本组治疗中的应用尤为突出[6-7]，获得修复的空间。对于上颈椎骨折，单纯齿突骨折采用在C臂机引导下行单枚螺钉固定，单纯枢椎骨折多采用后路寰枢椎复位固定，对于齿突骨折合并寰枢关节不稳定者，首选后路寰枢椎复位固定联合齿突固定。如果术前MRI未提示横韧带断裂、寰枢关节并未完全脱位，可不进行植骨融合，术后待骨性愈合可择期取出内固定，保留患者的寰枢椎活动功能；如果寰枢椎脱位且枢椎粉碎性骨折，行后路寰枢椎固定困难，可行枕颈融合术[8]。下颈椎骨折脱位并椎间盘突出压迫脊髓者，我们采用前路清除椎间盘，解除脊髓受压，回复脊柱序列，重建颈椎稳定性。当然，如果脊髓受压来自后方，也可以选择后路手术[9]。对于既往患有颈椎病的患者来说，在行颈椎前路减压术式的选择过程中，尽量选择前路椎间盘切除减压融合术(Anterior cervical discectomy with fusion，ACDF)术式，因为祁敏等[10]认为ACDF术式的并发症发生率明显低于其他颈椎前路术式。但鉴于本组多节段颈椎骨折患者，笔者更多倾向于前路椎体次全切除减压融合术(Anterior cervical corpectomy with fusion，ACCF)的术式，当然其并发症也可能随之增加，需要术后给予严密监护。

本组T10～12的骨折、椎体压缩大于50%、无神经症状，仅仅给予了椎弓根螺钉固定手术，未进行减压。本组胸腰椎处的骨折有3例，我们进行了伤椎的椎弓根螺钉植入，植钉前处理了伤椎的交锁的关节突，将骨折的椎板和棘突咬除，但保留了伤椎的人字嵴，进行初始的后方减压[11-12]。当然，伤椎置钉是有争议的，有学者建议：在伤椎的上方通过增加椎弓根螺钉来帮助解决伤椎复位不理想、矫正度丢失等难题[13-15]。但我们认为：经伤椎椎弓根置钉可增加内固定强度并分散应力来实现更加稳固的固定[16-20]。

对于腰椎L2～5的骨折、腰椎体爆裂性骨折，椎体后缘骨质突入椎管，造成椎管的相对狭窄、硬膜囊受压，部分患者出现脊髓损伤，故给予了后路腰椎椎弓根螺钉固定、椎管减压手术。对于腰椎存在不稳定因素的患者，在固定减压的同时进行了椎间植骨融合手术。但减压的同时并不能忽略维持脊柱的稳定性，彻底减压不代表过度减压，因此脊柱骨科医师要根据患者的伤情给予个体化治疗。此外，本组患者多数采用了脊柱的后路手术治疗，虽然后路内固定失效等并发症依然存在，骨外学者也有不同的观点支持前路手术[21]，但我们认为无论后路或前路手术，内固定技术只是为伤椎脊柱骨愈合提供短期的稳定性，脊柱整体稳定性重建最终还是依赖于植骨融合的完成，同时也要根据术者的技术熟练程度进行适合患者的手术方式。对于长节段钉棒系统椎弓根内固定者，若伤椎间隔两个或两个以上正常椎体者，正常椎体间不进行植骨，术后骨性愈合后取出内固定，恢复脊柱功能锻炼，减少脊柱功能节段的丢失。尽管一些学者主张在骨折椎体间的正常椎体为两个及两个以上时分别采用两组短节段的椎弓根固定，以防止过度融合引起术后脊柱的活动受限[5]。但本组部分患者存在脊柱骨折脱位，伤椎存在侧方移位和旋转，单纯的短节段固定无法提供足够的抗侧方移位和旋转能力，因此，我们针对该类患者最终采用了长节段固定，正常椎间未进行植骨，保证长节段椎弓根钉棒系统提供早期的稳定性的同时，也能够有利于骨性愈合，在拆除内固定后，也不至于造成脊柱的过度融合。

本组多节段脊柱骨折伴多发伤患者在Ⅰ期处理多发伤保证患者耐受手术的同时，多节段脊柱骨折Ⅰ期手术55例，其余7例患者采用了分期手术：Ⅰ期经颈前后联合入路手术，Ⅱ期进行腰骶椎骨折固定减压融合手术。术式的选择，首先根据患者骨折损伤的类型分析，再结合患者自身的手术应激代偿能力，即能否在一定时段内耐受I期手术完成多节段脊柱骨折的治疗，因此，我们认为，手术方式是个性化的，不能一概而论。

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R683.2

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1003—6350（2016）06—0991—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.06.045

2015-10-17)

王世龙。E-mail：Lnhcwsl@126.com