以发作性意识障碍为主要表现的甲状腺功能减退症一例分析

刘　斌，周建光



·病例报告·

以发作性意识障碍为主要表现的甲状腺功能减退症一例分析

刘斌，周建光

[关键词]甲状腺功能减退症；发作性意识障碍

1临床资料

患者，男性，97岁。因“反复失神发作3年，加重3 h”于2015年11月14日入院。3 h前患者午饭后在沙发上休息，家人发现其端坐，双目直视，呼之不应，四肢僵硬。无肢体抽搐、口吐白沫、大小便失禁，无面色苍白、出汗，无气急、紫绀。上述症状持续约20 min后意识恢复如常，对答切题，未诉不适，遂被送至我院急诊。家属诉其近3年来曾多次出现类似情况，一般持续数分钟后自行缓解，多次脑电图检查未见异常，服用抗癫痫药物无效。急诊头颅CT未见异常，急诊化验血常规：白细胞(WBC)4.8×109/L，红细胞(RBC)2.69×1012/L，血红蛋白(HB)84 g/L，红细胞比容(HCT)25.3%，红细胞平均容积(MCV)94.1fL，中性粒细胞百分比(NEUT)72%。肝肾功能：总蛋白(TP)49 g/L，白蛋白(ALB)23 g/L，谷丙转氨酶(ALT)16 U/L，谷草转氨酶(AST)28 U/L，血糖(GLU)4.2 mmol/L，三酰甘油(TG)0.55 mmol/L，总胆固醇(TC)2.7 mmol/L，高密度脂蛋白(HDL-C)1.34 mmol/L，低密度脂蛋白(LDL-C)0.94 mmol/L，血肌酐(Scr)70 μmol/L，血尿素氮(BUN)5.5 mmol/L，血尿酸(UA)264 μmol/L。血电解质：钾(K+)2.8 mmol/L，钠(Na+)148 mmol/L，氯(Cl+)102 mmol/L，钙(Ca+)2 mmol/L。以“短暂性脑缺血发作”收入神经内科。患者有高血压病史50年，最高血压190/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，长期服用氯沙坦钾(科素亚)、酒石酸美托洛尔(倍他乐克)。否认糖尿病、冠心病，无外伤、过敏史。入院查体：体温36.3 ℃，脉搏60次/min，呼吸频率19次/min，血压184/71 mmHg。体型偏瘦，面色苍白，触诊甲状腺不大，双肺呼吸音清，心率60次/min，律齐，未闻及杂音，腹部检查未见异常，双足轻度凹陷性水肿。神经科查体：神智清楚，表情淡漠，精神差，定向力正常，记忆力、理解力、计算力下降。双耳听力下降，其余颅神经检查正常。四肢肌力5级，肌张力正常，肱二头肌、膝腱反射(++)。感觉系统正常。共济检查不配合。双侧Babinski征及等位征(-)。入院诊断：(1)短暂性脑缺血发作；(2)高血压3级，极高危组；(3)贫血；(4)低钾血症；(5)低蛋白血症。诊治经过：入院后予脑血管病二级预防治疗，补充血钾，完善常规检查。患者高血压、低血钾，考虑醛固酮增多症，化验卧位血清醛固酮(ALD)250.38 ng/L，立位血清ALD 295.98 ng/L。心电图示窦性心律，偶发房性、室性早搏。脑电图检查未见棘波、棘慢波。CT示两侧胸腔积液，盆腔积液。头颅MRI示脑内多发腔梗，老年脑改变，海马未见异常。超声示双侧甲状腺多发结节，部分钙化；左侧颈动脉斑块形成；左房增大，左室舒张功能下降；肝多发囊肿；前列腺钙化。因超声示甲状腺多发结节，行甲状腺功能化验，结果：促甲状腺激素(TSH)20.22 mIU/L，三碘甲状腺原氨酸(T3)0.85 nmol/L，四碘甲状腺原氨酸(T4)52.06 nmol/L，游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)2.58 pmol/L，游离四碘甲状腺原氨酸(FT4)7.41 pmol/L，抗甲状腺球蛋白抗体(ATG)9.7 U/ml，抗甲状腺过氧化物酶抗体(anti-TpoAb)1.4 U/ml。诊断为甲状腺功能减退症，予左甲状腺素钠片50 μg口服，1次/d，1周后加量至100 μg/d。入院第14天患者再次出现双目直视，呼之不应，四肢僵硬，持续约5 min后自行缓解。复查甲状腺功能：TSH 22.17 mU/L，T30.95 nmol/L，T457.91 nmol/L，FT32.53 pmol/L，FT49.38 pmol/L，ATG 10 U/ml，anti-TpoAb 0.3 U/ml。将左甲状腺素钠片加量至125 μg口服，1次/d。入院第23天夜间出现幻觉，自言自语，诉天花板上有人。将左甲状腺素钠片加量至150 μg，连续服药3周未再出现意识障碍及精神异常。出院前复查甲状腺功能：TSH 7.26 mU/L，T31.16 nmol/L，T471.49 nmol/L，FT32.73 pmol/L，FT411.43 pmol/L，ATG 7.9 U/ml，anti-TpoAb 2.4 U/ml。予左甲状腺素钠片150 μg维持量口服，1次/d，随访至今未再出现失神发作和精神症状。

2讨论

甲状腺功能减退症是内分泌科常见疾病，症状有食欲不振、畏寒、皮肤干燥、贫血、黏液性水肿、心动过缓、反应迟钝，少见的表现有昏睡、痴呆、木僵，严重者甚至出现“甲减危象”[1]。以失神发作为表现的甲状腺功能减退症鲜有报道。此例患者以反复失神发作为主要表现，病中出现视幻觉，合并有情感淡漠、睡眠增多，贫血和胸、盆腔积液。进一步分析：甲状腺激素在调节全身各器官的功能上起重要作用，缺乏会降低脑细胞对葡萄糖和氧的代谢，引起神经元兴奋性降低和脑功能的下降，轻者导致睡眠增多、情感淡漠、记忆力下降，重者出现痴呆、幻觉甚至木僵发作[2]。贫血也是甲减的常见症状，发生率约占甲减患者的1/3～1/2，其机制可能是由于甲状腺激素分泌不足，从而导致红细胞生成素减少[3]，骨髓造血功能下降所致；此外，甲减患者常伴有食欲不振、胃酸缺乏，从而影响铁的吸收，也是贫血产生的原因之一。甲减患者伴有心包积液、胸腔积液并不少见，其产生机制目前尚不明确，可能与黏多糖与透明质酸发生堆积有关[4]。激素替代疗法是治疗甲状腺功能减退症的主要措施。值得注意的是，老年患者在使用左甲状腺素治疗的时候应从小剂量开始，逐渐增加至维持剂量，避免因剂量增加过快出现心律失常、头痛、肌无力和痉挛等不良反应。

本例患者以“失神发作”为主诉到神经科就诊，我们首先考虑“短暂性脑缺血发作”、“癫痫”或“低血糖”。连续行快速CBG血糖检测，排除了“低血糖”。多次行脑电图检查未见明显异常，同时考虑到癫痫失神发作多在儿童期起病，青春期停止，中老年人起病临床上少有报道，且该患者服用抗癫痫药物无效，故诊断“癫痫”证据不足。短暂性脑缺血发作是颈动脉或椎-基底动脉系统发生短暂性供血不足引起的局灶性脑缺血，导致突发、短暂、可逆性的神经功能障碍，通常发作持续数分钟，多在30 min内完全恢复。通过询问病史，患者发病时无偏瘫、偏身感觉障碍、失语或视力障碍等颈内动脉系统缺血表现，也无眩晕、站立行走不稳、一过性吞咽困难、饮水呛咳或声音嘶哑等椎-基底动脉系统缺血表现，故与TIA诊断不符。综上所述，甲状腺激素水平降低引起的症状形式多样，可累及血液、心脏、内分泌和中枢神经等多个系统。老年患者症状不典型，常被认为是正常的机体功能衰退，常误诊为贫血、冠心病、痴呆、TIA或癫痫[5]。临床工作中如遇此类患者，应仔细询问病史并进行全面的检查。

[参考文献]

[1]Ueno S, Tsuboi S, Fujimaki M, et al. Acute psychosis as an initial manifestation of hypothyroidism: a case report[J]. J Med Case Reports, 2015, 9(1): 264-267. DOI:10.1186/s13256-015-0744-z.

[2]Bensenor IM, Olmos RD, Lotufo PA. Hypothyroidism in the elderly: diagnosis and management[J]. Clin Interv Aging, 2012, 7:97-111. DOI:10.2147/CIA.S23966.

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[4]Dattilo G, Crosca S, Tavella S, et al. Pericardial effusion associated with subclinical hypothyroidism[J]. Int J Cardiol, 2011, 153(3):e47-e50. DOI:10.1016/j.ijcard.2009.03.090.

[5]张文礼，马建华. 66例甲状腺功能减退症患者的特殊临床表现及误诊漏诊分析[J]. 重庆医学, 2010, 39(24):3380-3381. DOI:10.3969/j.issn.1671-8348.2010.24.034.

(本文编辑：彭润松)

(收稿日期：2015-12-26)

[中图分类号]R581

[文献标识码]B[DOI]10.3969/j.issn.1009-0754.2016.02.033

[通信作者]周建光，电子信箱：18321318692@163.com

[作者单位]200083上海，海军上海东体育会路离职干部休养所(刘斌)；解放军第四一一医院神经内科(周建光)