双镜联合胆总管切开取石胆管I期缝合术临床分析

李军彦

河南安阳地区医院普外一科　安阳　455000



双镜联合胆总管切开取石胆管I期缝合术临床分析

李军彦

河南安阳地区医院普外一科安阳455000

目的探讨双镜联合行胆囊切除、胆总管切开取石、胆管I期缝合术治疗胆囊结石并胆总管结石的效果和安全性。方法对66例胆囊结石并胆总管结石患者行双镜联合胆囊切除、胆总管切开取石、胆管I期缝合术，回顾性分析患者的临床资料。结果66患者例均顺利完成手术，无中转开腹病例。术后胆漏3例，均经保守治疗痊愈。结论双镜联合行胆囊切除、胆总管切开取石、胆管I期缝合术治疗胆囊结石并胆总管结石，安全，效果满意。

双镜联合；胆总管结石；胆管I期缝合

胆囊结石并胆总管结石占胆石症的10%[1]。临床常用开腹胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术治疗，效果虽好但创伤较大，术后需长时间带管且可发生T管脱出及拔管后胆漏等并发症。2013-12—2015-12间，我们选择66例胆囊结石并胆总管结石患者实施腹腔镜联合胆道镜行胆囊切除、胆总管切开取石、胆管I期缝合术治疗，现将效果报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组66例患者，男24例，女42例；年龄(42.3 ±9.2)岁。全部病例均经腹部彩超、MRCP、腹部CT确诊为胆囊结石并胆总管结石。排除：(1)心肺功能、和凝血功能障碍和不能耐受气腹及全麻手术者。(2)合并急性胆源性胰腺炎或急性化脓性梗阻性胆管炎的患者。

1.2方法气管插管全身麻醉，取头高脚低30°体位，左侧倾斜30°。脐下置入12 mm穿刺套管，建立气腹。压力12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。在右侧肋缘与腋前线和锁骨中线的交点及剑突下各放入5 mm、5 mm、 的穿刺套管，置入腹腔镜器械，常规切除胆囊。打开肝十二指肠韧带浆膜，胆总管前壁穿刺确认后纵行切开1.2 cm，取石钳取出结石，置入结石收集袋内。如结石位于胆总管下端，可试用吸引器挤推结石至胆总管切口，方便取石。从剑突下12 mm的穿刺套管，将纤维胆道镜送进胆总管，探查其末端及肝总管，确认无结石残留及狭窄，生理盐水冲洗胆管。4.0可吸收线间断全层缝合胆总管切口，针距约1.2 mm，边距约1.0 mm，打结松紧适宜。于文氏孔放置引流管一根，从右腋前线处切口引出体外。将标本袋通过剑突下切口取出,解除气腹、缝合各小切口。术后排气后逐渐恢复正常饮食，术后12 h下床活动，腹腔引流管无胆汁样液体流出后拔管，术后第7天拆线。

2　结果

本组66例患者均顺利完成手术，无中转开腹病例。3例患者术后72 h内自腹腔引流管中引流出胆汁，但不伴腹膜炎症状和体征。经通畅引流3～6 d后胆漏痊愈。随访3个月，复查彩超，未发现结石残留。

3　讨论

胆囊结石并胆总管结石常因结石堵塞胆总管引起急性重症型胆管炎或急性胆源性胰腺炎而危及患者生命安全。故一旦确诊应给予手术治疗。传统开腹胆囊切除、胆总管切开取石及T管引流术并发症多，残石率高，患者恢复慢。近年来，随着腹腔镜、纤维胆道镜等技术发展，借助腹腔镜、胆道镜行胆囊切除、胆总管切开取石、胆管I期缝合，已成为治疗胆囊结石并胆总管结石的理想方法[2-3]。

与传统开腹胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术比较，腹腔镜联合胆道镜行胆囊切除、胆总管切开取石、胆管I期缝合术具有以下几个主要优势：(1)手术视野清晰且被放大，有利于手术操作。(2)在相对密闭的环境内用微创器械经几个微小的穿刺孔进行手术操作，对腹腔脏器和组织的干扰小。加之创伤小、患者痛苦小，可早期下床活动，故可有效减少肠粘性肠梗阻的发生几率切口感染率。(3)术中使用胆道镜对肝内外胆管进行全程探查及取石，可清楚了解胆总管下段及乳头区有否其他病变，减少取石时间，有效减少结石和其他病变的遗漏率[4]，并避免使用胆道探子盲目探查损伤胆管的几率。(4)不放置T管而将胆管I期缝合，避免了放置T管所引起的并发症。

注意事项：(1)术者必须既具有丰富的开腹胆道外科手术经验，又能熟练掌握腹腔镜手术和纤维胆道镜的操作技术。(2)应严格掌握手术适应证。对于既往有多次腹部手术史，尤其是胆道手术史者，或胆囊癌及胆管恶性病变者，或胆管结石较大嵌顿在胆总管下端的患者，应选择开腹手术治疗。(3)把握好中转开腹的时机。术中若发现因种种原因造成胆囊三角严重粘连或手术过程中发生胆管副损伤、出血等，难以镜下完成胆囊切除、胆总管切开取石、胆管I期缝合手术时，应及时中转开腹，以免引起更严重的并发症。

[1]王洪波,王军阳,刘双宁.腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术[J]. 临床外科杂志，2014,22(7):538.

[2]吕志强,申根海,邱建平,等.腹腔镜胆总管探查取石509例回顾性分析[J].中华普通外科杂志,2015,30(7):564-565.

[3]林枫，李林立，叶启，等. 胆囊、胆总管结石二镜联合手术与开腹手术围手术期对比[J]. 肝胆胰外科杂志，2013，25(3)：239-240.

[4]梁建深,叶有强,汤聪,等.腹腔镜下胆道镜联合螺旋水刀碎石治疗肝内胆管结石的临床应用[J].中华普通外科学文献(电子版),2013,11(2):125-127.

(收稿2016-03-11)

R657.4+2

B

1077-8991(2016)05-0056-02