急性重症胰腺炎合并脑曲霉菌脓肿1例的护理



急性重症胰腺炎合并脑曲霉菌脓肿1例的护理

沈鸣雁，钱萍，卢芳燕，周露莎

(浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州310009)

关键词：胰腺炎；脑脓肿：曲霉菌；护理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.03.034

急性重症胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是由胰腺局部病变引起的全身炎性反应，早期爆发炎性反应导致炎性因子过度消耗，出现免疫抑制反应综合征[1]，并发多部位严重感染，增加抗菌药物的使用量和使用时间[2]，易引发机体条件致病菌感染。曲霉菌是一种少见的内源性条件致病菌，易感人群主要为免疫抑制、长期使用广谱抗生素、恶性肿瘤患者，感染部位以皮肤黏膜和肺部感染为主，颅内感染罕见，病死率高达90%[3]。2014年7月，本院外科成功救治1例SAP合并颅内曲霉菌脓肿患者，现将护理报告如下。

1病例简介

患者，女，71岁，小学文化，农民。因“腹痛、腹胀半月余”于2014年6月14日入院，诊断：急性重症胰腺炎。6月23日，行B超引导下胰周脓肿穿刺置管引流术。6月27日胰腺周围感染加重，急诊全麻下行“剖腹探查+腹腔冲洗引流术”，术后痰液及腹腔脓液细菌培养，显示为鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌亚种，先后遵医嘱给予替加环素、亚胺培南、万古霉素、奥硝唑、头孢曲松钠等治疗。7月22日，患者出现畏寒高热，体温高达39.9℃。7月24日患者突发下肢活动障碍，双下肢肌力Ⅰ级，头颅增强核磁共振提示：右侧额叶2.4 cm×2.0 cm占位性病变。7月31日全麻下行“神经导航下立体定向脑脓肿穿刺引流术”，术后引流液培养结果为曲霉菌属，遵医嘱给予伏立康唑注射液治疗，病情逐渐好转。8月29日出院，随访6个月，恢复良好。

2护理

2.1密切病情观察本例患者剖腹探查+腹腔冲洗引流术后25 d，体温骤然升高至39.9℃，心率128次/min，血压99/48 mmHg，予降温措施，重酒石酸去甲肾上腺素0.03 μg/(kg·min)持续微泵静脉推注，加强监护和液体管理，预防感染性休克。术后27 d，患者突发下肢活动障碍，双下肢肌力Ⅰ级，护士及时发现并报告医生，陪同行头颅增强核磁共振检查时，备齐抢救物品和药品。头颅增强核磁共振显示：“右侧额叶2.4 cm×2.0 cm占位性病变，边界薄壁环状强化尚未形成”。需待包膜后行脓肿穿刺引流术。待术期间，护士高度警惕继发脑脓肿破裂或脑疝[4]。每小时评估患者意识、瞳孔、肌力、生命体征，保持患者情绪平稳，密切关注患者主诉。一旦出现头痛加剧，呕吐频繁，反应迟钝，意识障碍加深等脑疝症状，予实施紧急抢救。本例未发生头痛加剧，呕吐频繁，反应迟钝，意识障碍加深等脑疝症状。

2.2脑脓肿穿刺术后引流管的效能维护神经导航下立体定向脑脓肿穿刺引流术具有微创、定位准确、避免损伤邻近重要结构等优点，还能进行病原学诊断[5]。本例患者术后，责任护士主动向医生了解术中情况，得知脓液为灰白色浓稠液，医生术中将脓腔引流管准确置于脓肿中心位置，以8字形缝合在头皮上，患者返病房后，护士用3M抗变态反应透气胶布以高举平台法固定引流管，避免引流管受压或打折；协助患者取低半卧位休息，引流袋位置低于置管口水平25～30 cm，以利于脓液引出；患者麻醉初醒时有躁动，予专人陪护，预防意外拔管；每小时观察引流情况，及时发现引流异常，术后第1天引出15 ml灰白色液，术后第2天连续4 h无液体引出，及时报告医生，予5 ml注射器低负压抽吸引流管，引出灰白色液4 ml；每天晨间护理时，用5%聚维酮碘溶液(PVP-I)消毒置管口周围皮肤及引流管外壁长度大于3 cm，使引流装置始终保持无菌性下垂状态；床上翻身及外出检查时，先将引流管夹闭。术后5 d，头颅增强核磁共振确认脓肿清除，予拔管。

2.3抗曲霉菌药物治疗期间肝功能不全的护理伏立康唑是美国感染病学会指南推荐的治疗曲霉菌感染首选用药，通过抑制细胞色素P450酶的活性，影响真菌细胞膜上羊毛固醇复合物的形成，血脑屏障通透性能强，有效杀灭颅内残余曲霉菌[6]。该药主要的不良反应有皮疹、肝功能不全、视觉异常等[7]。用药期间动态监测肝功能指标，密切观察患者精神状态、有无出血倾向、皮肤及巩膜黄染有无加深，保持大便通畅。本例患者静脉滴注伏立康唑注射液200 mg，每12 h 1次，治疗7 d后肝功能指标显示：碱性磷酸酶239 U/L，谷丙转氨酶145 U/L，谷草转氨酶178 U/L，总胆红素131 μmol/L，遵医嘱改伏立康唑片200 mg，12 h口服1次，使用还原型谷胱甘肽注射液、异甘草酸镁注射液静脉滴注，改善微循环、促进肝细胞再生和修复。11 d后血碱性磷酸酶82 U/L，谷丙转氨酶54 U/L，谷草转氨酶48 U/L，总胆红素29.5 μmol/L，未出现其他药物不良反应。

2.4防范曲霉菌播散感染文献报道[8]，颅内曲霉菌感染后，有播散到其他部位、器官感染的可能，对此，实施预见性的护理措施，严防播散感染。

2.4.1呼吸道护理患者SAP前期因呼吸衰竭长时间机械通气，肺部防御功能下降。预防肺部曲霉菌侵袭，及时排出痰液比应用抗生素更重要。参照江方正等[9]设计的胸部物理治疗集束化管理策略，即三步缩唇呼吸法、四步有效咳嗽法、五步叩背法、六步雾化吸入法，对患者实施呼吸道护理，每次30 min/次，1次/4 h，有效提高自主排痰能力。本例患者多次采集痰标本检测，未检出曲霉菌属。

2.4.2皮肤黏膜护理每日用2%葡萄糖洗必泰皮肤消毒液为患者进行体表擦浴，重点清洁皮肤皱褶部位。每6 h用益口含漱液进行口腔护理，改善口腔微生态环境，提高黏膜防御能力，经常协助患者温水漱口，保持口腔黏膜清洁湿润。本例患者入院52 d时口腔黏膜出现白斑，口腔pH测定为5.3，改用2%碳酸氢钠溶液口腔冲洗结合口腔擦拭，每天3次，4 d后白斑消失，口腔pH测定为6.5～7.2。

2.4.3创口护理接触患者前后洗手，严格执行无菌操作。创口及腹腔引流管置管口使用纳米银医用敷贴，通过持久释放纳米银粒子，抵抗外界致病菌的侵袭。落实上述措施后，本例患者多次腹腔引流液标本细菌培养，均未检出曲霉菌属。

2.5早期下肢功能锻炼脑脓肿穿刺引流术后进行双下肢功能锻炼属于治疗性运动，不仅预防肌肉萎缩和深静脉血栓形成，还能促进免疫球蛋白的合成，有助于提高机体的免疫功能[10]。针对患者的病情和下肢肌力等级，实施个性化康复训练，术后患者双下肢处于功能位摆放，每天2次使用间歇式充气压力泵；术后1 d，协助患者进行下肢被动运动，对关节、肌肉、肌腱进行康复训练；术后6 d，患者双下肢肌力恢复到Ⅱ级，指导进行平移训练；术后16 d，双下肢肌力Ⅲ级，帮助做轮换抬腿练习；术后21 d，提供辅助步行器，协助下床活动。康复训练期间护士全程陪同，妥善处理腹腔引流管，落实安全护理和疼痛护理，当患者每完成一项功能锻炼或肌力有所改善时，给予充分的肯定与鼓励，促进患者达到最优化康复效果。

2.6心理护理患者为农村妇女，丧偶，没有医疗保险。此次住院时间长、病情重，当出现下肢功能障碍后，患者出现明显消极情绪，表现为失眠、少语，医院焦虑抑郁量表(HAD)测评抑郁总评分为18分。护士及时了解患者的心理变化和原因，给予正向引导，避免在患者面前谈论病情变化和住院费用；联合家庭情感支持系统，安排患者最疼爱的孙女陪护，让患者感受到家庭的温暖，逐渐摆脱负性情绪，配合治疗护理。

2.7出院指导与随访出院指导时重点强调，按时、按量服用伏立康唑片对清除残余曲霉菌、预防复发有关键作用，告知患者和家属不能自行停药或骤停骤换，服药期间每周复查肝功能；评估患者居家照护情况，和患者一起制定功能锻炼计划；指导患者出院后清淡饮食，多进食优质蛋白。出院后6个月电话随访，患者已服满12周伏立康唑疗程，肝功能恢复正常，血脂控制在正常参考值范围，能坚持肢体功能锻炼，生活部分自理。

3小结

SAP并发脑曲霉菌脓肿，病情危重。护理上要密切观察病情变化，及时发现神经系统异常症状，按疗程规范使用伏立康唑治疗，积极防范曲霉菌播散感染，早期开展下肢功能锻炼，加强出院指导，促进患者康复。

参考文献：

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[4] Bhaskar N,Mohammad K,Kaur V.Aspergillus brain abscess[J].J Ark Med Soc,2013,110(2):41-42.

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[7] 付双双,熊歆,段京莉,等.伏立康唑患者血药浓度的监测[J].中国临床药理学杂志,2013,29(8):622-624.

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[9] 江方正,叶向红,李维勤,等.胸部物理治疗集束化管理在严重腹腔感染患者中的应用[J].中华护理杂志,2013,48(1):19-21.

[10] 叶向红,江方正,郑桃花,等,肢体功能锻炼强度对外科ICU患者康复效果的影响[J].中华护理杂志,2014,49(2):143-146.

中图分类号：R473.57

文献标识码：B

文章编号：1671-9875(2016)03-0292-03

收稿日期：2015-10-29

作者简介：沈鸣雁(1981-)，女，本科，主管护师.