单中心2年腹膜透析相关性腹膜炎发生相关因素分析

安坤

单中心2年腹膜透析相关性腹膜炎发生相关因素分析

安坤

目的分析本中心2013～2014年2年腹膜透析相关性腹膜炎发生的相关因素,探讨减少腹膜炎发生的改进措施。方法回顾性分析本中心2年内发生腹膜透析相关性腹膜炎患者的一般情况、腹膜炎发生率、病原菌分布及病因。结果2013年随诊患者90例,发生腹膜炎10例,发生率11%；2014年随诊患者90例,发生腹膜炎9例,发生率10%。2013年G+球菌6例,G-杆菌3例,毛霉菌1例；2014年G+球菌7例,G-杆菌2例,毛霉菌0例。糖尿病患者在发生腹膜透析相关性腹膜炎患者中所占比例为40%～55%。结论腹膜透析相关性腹膜炎发生以G+球菌为主,多为操作源性感染,发生时间为透析30个月以后,对长期腹膜透析患者进行腹膜透析操作再培训可以减少腹膜炎的发生率。

腹膜透析相关性腹膜炎；G+球菌；G-杆菌；再培训

腹膜透析是一种长期居家的肾脏替代治疗方式,因为患者可以居家治疗,不需要频繁往返医院,近年来已经有越来越多的患者接受腹膜透析治疗。但是腹膜透析相关性腹膜炎仍然是腹膜透析治疗的一个主要并发症,甚至是导致患者退出腹膜透析的主要原因,也是导致死亡的重要因素［1］,本研究通过分析2013～2014年2年内本中心腹膜炎的发生情况,寻找病因,为降低腹膜炎的发生总结经验,以减少腹膜炎的发生率,提高患者的生存质量,延长患者的生存期,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2013年1月～2014年12月在大连市金州区第一人民医院腹膜透析中心规律随访并且发生腹膜透析相关性腹膜炎的患者为研究对象,所有患者均植入Tenckhoff导管,并且使用双联系统进行持续不卧床腹膜透析治疗。更换腹膜透析液4～5次/24h,均应用百特公司生产的腹膜透析液,腹膜透析液2000ml/袋。

1.2 腹膜炎诊断标准 腹膜炎按照国际腹膜透析学会发布的相关诊断标准进行诊断：①有腹痛、发热、腹膜透析引流液浑浊等临床症状。②腹膜透析引流液常规检查白细胞计数≥100×106/L,其中中性粒细胞数≥50%。③腹膜透析引流液培养出致病菌。以上3项具备2项即可诊断。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的一般资料 2013年随诊患者80例,发生腹膜炎10例,发生率11%；2014年随诊患者80例,发生腹膜炎9例,发生率10%。两组腹膜炎患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 发生腹膜炎患者的一般资料［n,±s,n(%)］

表1 发生腹膜炎患者的一般资料［n,±s,n(%)］

注：与2014年比较,aP＞0.05

项目 2013年(n=10) 2014年(n=9)性别(男/女) 6/4a3/6年龄(岁) 56.0±12.2a54.2±10.3透析龄(个月) 36±3a36±3糖尿病 4(40)a5(56)血红蛋白(g/L) 82.2±16.3a86.3±14.6体质量指数(kg/m2) 20.3±2.3a21.7±3.1

2.2 病原菌分布 2013年G+球菌6例,G-杆菌3例,毛霉菌1例；2014年G+球菌7例,G-杆菌2例,毛霉菌0例。见表2。

表2 导致腹膜炎的具体病原菌分布［n(%)］

2.3 结果分析 分析发现,糖尿病患者仍然是腹膜透析相关性腹膜炎的高发人群。糖尿病患者在发生腹膜透析相关性腹膜炎患者中所占比例为40%～55%。

3 讨论

腹膜透析相关性腹膜炎是腹膜透析患者常见并发症,也是导致腹膜透析技术失败、患者再住院率增加甚至死亡的主要原因。本中心回顾性研究显示：2013年随诊患者90例,发生腹膜炎10例(11%)；2014年随诊患者90例,发生腹膜炎9例(10%)。2013年G+球菌6例,G-杆菌3例,毛霉菌1例；2014年G+球菌7例,G-杆菌2例,毛霉菌0例。①发生腹膜炎的患者均在透析＞33个月,而且以表皮葡萄球菌为主要致病菌。而表皮葡萄球菌感染主要为操作源性因素导致感染［2］,操作源性感染增加主要与患者无菌观念淡化有关［3］,开始行腹膜透析治疗的初期,患者在医护人员的培训下都有较强的无菌观念,自觉行居家紫外线消毒,自觉在行腹膜透析操作时戴口罩、洗手等无菌操作,所以操作源性腹膜炎发生率低。患者随着腹膜透析时间的延长,无菌观念逐渐淡漠,门诊随诊再培训无菌观念不强,患者逐渐淡化无菌观念,行腹膜透析操作时随意进行,导致操作源性腹膜炎发病率增加。操作源性感染不但使G+,还可以导致其他细菌感染增加,例如本研究中2013年发生毛霉菌感染的患者就是患有手癣,手癣已经证实为毛霉菌感染,在行腹膜透析操作时不洗手,后来发生毛霉菌导致的腹膜透析相关性腹膜炎。②除了G+球菌,主要致病菌为G-杆菌,以大肠埃希氏杆菌及肺炎克雷伯杆菌为主。G-杆菌导致的腹膜炎多为肠源性腹膜炎［4］,肠源性腹膜炎发生与以下因素有关,尿毒症患者肠道益生菌减少、腐生菌过度生长,菌群失调较为明显［5］,腹膜透析液中不含有钾离子,长期腹膜透析患者容易发生低钾血症,低血钾可导致便秘,在便秘或者腹泻等肠道动力学异常时,肠道细菌可以透过肠壁移至腹膜腔导致腹膜炎。患者因为透析时间延长,逐渐忽视便秘、腹泻等因素可能对腹膜透析所致的影响。③在本研究中发现糖尿病患者仍然为腹膜透析相关性腹膜炎高发人群,可能与以下因素有关：糖尿病患者免疫力低下营养状态差容易发生感染,另外行腹膜透析治疗患者中糖尿病患者所占比例较高。针对上述结论,作者认为行规律腹膜透析治疗患者定期门诊随访、定期行再培训教育对预防腹膜透析相关性腹膜炎发生有重要意义,再培训内容如下：无菌观念培训,强化腹膜透析无菌操作意识,3～6个月对门诊腹膜透析治疗患者行无菌操作再培训1次,并且行再培训考核。另外在再培训中要重视肠源性腹膜炎预防知识的宣教,门诊及电话随访时关注患者胃肠道功能,是否有腹泻、便秘等情况,定期复查电解质,预防低钾血症,关注患者是否有嗳气、纳差等胃肠道功能不良表现,早期解决胃肠道问题,避免发生肠源性腹膜炎。

总之,对长期腹膜透析的患者定期进行再培训,强化无菌观念、加强肠源性腹膜炎预防知识的宣教可以减少腹膜透析相关性腹膜炎的发生率。本研究为小样本、单中心研究,结果仍有不足之处,还需要长时间、大样本、多中心联合研究来证实。

［1］Kent JR,Almond MK.A survey of CAPD peritonitis management and outcomes in North and South Thames NHS regions (U.K.): support for the ISPD guidelines.International Society for Peritoneal Dialysis.Perit Dial Int,2000,20(3):301-305.

［2］王志刚 .血液净化学.第2版.北京:北京科学技术出版社,2003:834-835.

［3］李天慧,毛永辉,赵班,等.单中心3年腹膜透析相关性腹膜炎变化趋势分析.中国血液净化,2015,14(2):75-78.

［4］骆素平,董捷.持续质量提高在腹膜透析相关性腹膜炎防治中的应用.中国血液净化,2008,7(4):227-229.

［5］武蓓,王梅,赵慧萍,等.持续质量改进在减少腹膜透析患者腹膜炎发生中的作用.中国血液净化,2010,9(10):534-537.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.18.036

2016-08-22］

116100大连市金州区第一人民医院肾内科