18家社区卫生服务中心临终关怀病房患者住院费用调查与分析

支艳红+尹相风

摘 要 目的：通过对上海市2013年18家临终关怀试点机构的调查分析，深入了解上海市临终关怀服务现状，为有关部门制定相关政策提供依据。方法：回顾性分析2013年18家试点机构临终关怀病房1301例出院患者在住院治疗时的医疗费用情况。结果：患者住院医疗费用总体较低，患者人均住院费用为5500.48元，日均住院费用为189.67元，医疗费用构成较为合理，差异主要与病程长短有关。结论：临终关怀服务项目的开展是符合社会需要的，其内容需要进一步完善，服务标准需要进一步规范。

关键词 肿瘤 临终关怀 住院费用

中图分类号：R48 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2016）02-0017-04

Survey and analysis of the medical expense for the hospitalization of the patients in the hospice wards of 18 community health service centers

ZHI Yanhong， YIN Xiangfeng

（Changzheng Community Health Service Center of Putuo District， Shanghai 200333， China）

ABSTRACT Objective： Through the investigation and analysis of 18 pilot institutions of the hospice care in 2013 in Shanghai to deeply understand the status quo of the hospice care in Shanghai to provide a basis for the relevant departments to formulate the relevant policies. Methods： The medical expenses for hospitalization of 1 301 patients discharged from 18 pilot institutions in 2013 were retrospectively analyzed. Results： The medical expenses for the hospitalization were generally lower（5 500.48 yuan per patient）， the average daily hospitalization expense was 189.67 yuan， the medical expense constitute was more reasonable and the differences of the medical expenses were related to the length of the disease. Conclusion： The development of the hospice care service items is in line with the needs of the society， its content needs to be further improved and the service criterion to be further standardized.

KEY WORDS tumor； hospice care； inpatient expense

临终关怀即为现代医学无法治愈的患者缓解痛苦、维护其尊严以及增强临终患者生理、心理状态的积极适应能力，帮助其安宁地走完生命的最后历程，并为临终患者家属提供生理、心理关怀的立体化社会卫生服务[1]。近年来，癌症一直为我国城市和居民的首要死因，我国每年已有超过140万人死于癌症[2]。而每位晚期患者，包括晚期癌症患者、晚期HIV感染者及艾滋病（AIDS）患者，他们都需要临终关怀服务[3]。

2012年上海市政府将舒缓疗护（临终关怀）作为政府实事项目，选取18家社区卫生服务中心进行试点工作。2013年是试点机构完整运作的第1年。本文通过对上海市2013年18家中心临终关怀病房共1 301例恶性肿瘤患者的住院费用进行调查分析，深入了解上海市临终关怀服务现状，为临终关怀政策的制定和完善提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

将上海市2013年18家临终关怀试点机构的1 301例出院临终患者作为研究对象。试点机构均为社区卫生服务中心，涉及上海市17个区、县。根据《上海市城乡规划条例》，18家试点机构中9家位于中心城区，分别为：静安寺社区卫生服务中心、华泾镇社区卫生服务中心、程家桥社区卫生服务中心、豫园社区卫生服务中心、长征镇社区卫生服务中心、石泉社区卫生服务中心、四平社区卫生服务中心、提篮桥社区卫生服务中心、临汾社区卫生服务中心；8家位于郊区，分别为迎博社区卫生服务中心、莘庄社区卫生服务中心、月浦镇社区卫生服务中心、中山街道社区卫生服务中心、庄行镇社区卫生服务中心、亭林镇社区卫生服务中心、新城路街道社区卫生服务中心、徐泾镇社区卫生服务中心；1家位于崇明县，即城桥镇社区卫生服务中心。

1.2 内容及方法

1.2.1 调查内容

① 出院患者基本情况，包括性别、年龄、主要病种、医保类型及出院原因；②临终关怀病房开展服务概况，包括床位数，人均住院天数、病床使用率、平均病床周转率；③出院患者医疗费用情况，包括人均住院医药费用、日均医药费用、人均医药费用构成比等；④死亡患者医疗费用情况，包括死亡人数、人均死亡医药费用、日均死亡医药费用、人均死亡医药费用构成比；⑤18家试点机构2013年肿瘤死亡率位居前5位的为肺癌、肠癌、胃癌、肝癌及乳腺癌，这部分单病种出院患者的人均医疗费用及每人日均医疗费用情况。

1.2.2 调查方法

采用结构式问卷回顾性调查方法，对18家试点机构临终关怀病房2013年所有出院的晚期恶性肿瘤临终患者进行调查，同时通过医疗机构年工作量报表收集相关的晚期恶性肿瘤临终关怀科工作数量和供给能力等材料。

住院费用计算方法：①收费标准按2010年版《上海市各级医疗卫生机构收费标准<汇编>》执行。②疾病分类：以病案首页住院第一诊断为主要病种，按国际疾病分类ICD-10标准统计分类。由通过专业培训的质控员和调查员对全部病例的病案按规定项目逐项填入，由分管主任任质控员逐项进行复核检查。由课题组统一回收，同时回收机构报表资料，并与电子问卷进行核对，发现错误即发回问卷重新填写。

1.3 统计方法

调查数据采用Epi-data 3.1双人录入数据库，主要对出院患者住院费用中的医疗费用、药品费用、人均费用和日均费用的占比进行相关性分析。

2 结果

2.1 出院患者基本情况

2013年18家临终关怀机构共有1301例出院患者，其中男性多于女性，男性占出院人数的56.11%。1301例出院患者中以80～89岁年龄段居多，70～79岁年龄段其次，而>90岁的高龄患者最少。使用城镇医疗保险的患者居多，使用居民医疗保险及自费患者基本持平，而使用新型农村社会养老保险的患者较少。

上海市18家社区卫生服务中心临终关怀病房2013年肿瘤死亡率位居前5位的分别是肺癌、肠癌、胃癌、肝癌及乳腺癌，其中大部分患者因死亡而出院，极少部分患者转为居家舒缓治疗（表1）。

2.2 服务概况

2013年18家试点机构临终关怀病房共设立234张床位，占中心核定床位的10.11%，中心城区与郊区开设床位数差别不大，而崇明县则明显较少。由表2可知2013年出院临终患者共1301人，平均住院天数29.00d；病床使用率不论中心城区、郊区或崇明县均相差不大，平均床位使用率为43.83%；中心城区、郊区平均病床周转率较高，而崇明县明显较低，总平均病床周转率为3.41次/张（表2）。

2.3 出院患者医药费用情况

2013年上海市18家试点机构全年平均每人住院期间医药费用为5500.48元，日均医药费用为189.67元。其中中心城区人均医药费用及日均医药费用均比郊县地区高，这些费用中药品费比例最高（27.58%），其次为床位费（15.79%）。中心城区医疗费用主要为药品费、床位费、检验费，分别占总费用的27.58%、15.79%、13.26%；郊区医疗费用主要为药品费、床位费、检验费，分别占总费用的34.95%、14.29%、13.24%；崇明县医疗费用主要为药品费、护理费、床位费，分别占总费用的34.31%、17.81%、14.80%（表3）。

2.4 死亡患者医药费用情况

2013年上海市18家试点机构全年死亡患者人均出院医药费用为5383.02元，日均医药费用为206.31元。其中中心城区人均医药费用比郊县地区高，而日均医药费用3个区域则无较明显差异。这些费用中最主要的为床位费（23.88%），其次为药品费（16.65%）、护理费（16.19%）。中心城区及郊区出院死亡患者医疗费用主要为床位费，而崇明县则主要为护理费及药品费（表4）

2.5 单病种出院患者医药费用情况

根据2013年调查数据，中心城区肠癌患者的人均住院费用最高，肝癌、胃癌患者费用较低；而日均费用则是肝癌最高，肠癌最低（表5）。郊区肺癌患者人均住院费用最高，肝癌最低；日均费用则是乳腺癌最高，肠癌最低。崇明县肺癌患者人均住院费用以及日均费用均最高。中心城区患者的人均住院费用多数高于郊区及崇明县，日均费用也相对偏高（表5）。

3 讨论

3.1 住院患者的医药费用总体较低

近年来，由于恶性肿瘤的发病率不断上升，医疗高新技术的应用，导致医疗费用增长过快，尤其是晚期恶性肿瘤患者。曾有调查资料显示，晚期恶性肿瘤出院患者在三级医疗机构的日均费用远远高于在社区卫生服务中心[4]。《2013年上海市主要卫生计生统计数据》[5]报告显示，上海市公立医院每一出院患者的平均医药费用为14 586.36元，平均日均医药费用为1343.5元； 而社区卫生服务中心每一患者住院期间的平均医药费用为5500.48元，平均日均医药费用为189.67元。既往也有文献显示，2008年全国已注册临终关怀机构（包含三级医疗机构）出院患者人均医疗费用为14 481.95元，日均医疗费用为366.73元。

自2000年我国加入世贸组织后，我国GDP以平均10%的年均速度在增长，但2013年临终关怀人均医疗费用及日均医疗费用却较2008年有明显降低。由此可见，随着临终关怀事业的成熟发展，晚期恶性肿瘤患者在社区临终关怀机构进行治疗可以节约医疗成本。而依据本次的研究结果，社区临终关怀服务具有高效果、低成本的特点，能够满足临终患者的需要[6]。

3.2 住院患者的医疗费用构成较为合理

晚期肿瘤患者过度检查和治疗对患者的预后并无太大益处[7]。社区临终关怀机构总体降低了人均医疗费用，通过数据显示，出院患者的药品费仍为医疗费用的主体。据《2013年上海市主要卫生计生统计数据》显示，药品费中镇痛药占33.86%，镇静药占0.12%。这提醒我们需关注患者的身体舒适度、控制疼痛、缓解焦虑、进行生活护理和心理支持[8]，这符合大部分晚期恶性肿瘤患者要求获得临终关怀的服务首要是解除疼痛，另有一部分患者要求获得医学和心理支持的需求。临终关怀服务通过缓解患者症状，辅以心理支持，可以节省医疗资源，同时减轻患者的经济负担[9]。

3.3 不同区域试点机构舒缓疗护（临终关怀）住院患者医疗费用的差异主要与病程长短有关

18家试点机构中，中心城区人均住院医疗费用比郊县高，而日均医疗费用则无明显差异。通过表3可见，相同区域内，不同肿瘤病种的患者人均医疗费用差距明显，但日均费用差距则不大。这可能与不同类型肿瘤的恶性程度、疾病发展速度不同，由此造成患者生存期不同有关。比如中心城区人均费用为肠癌最高，肝癌较低，但由于肠癌的平均生存期较肝癌长，故肝癌的日均费用要明显高于肠癌。相同类型的肿瘤，中心城区的人均医疗费用、日均医疗费用均较郊区、崇明县稍偏高，考虑可能与中心城区的生活水平相对较高有关。

因此，开展针对晚期癌症患者的临终关怀模式迫在眉睫。通过对2013年上海市18家试点机构1301例临终患者的调查分析显示，临终患者在临终关怀机构中所需的医疗费用明显较综合医院低，能大大的节约医疗成本。受传统思想的影响，大部分家属仍选择各种治疗方法来挽救晚期癌症患者，维持他们的生命。然而手术、化疗、放疗、靶向治疗及介入治疗等先进的治疗方法花费较为昂贵，还需要各类免疫活性细胞药物或抗菌素等药物辅以支持治疗，这给大部分家庭带来了巨大的经济负担[7]。临终关怀病房的治疗着重于控制疼痛，其本质是对晚期癌症患者的临终照护，它不以延长临终患者生存时间为目的，而是通过细心地生活照顾、耐心的心理疏导、有效的姑息治疗尽最大努力缓解患者痛苦，消除他们及其家属对死亡的焦虑和恐惧，从而提高患者临终生命质量，帮助其有尊严地走完生命最后历程[10]。

临终关怀的单一治疗方式较手术等综合治疗方式费用低，能够缓解家庭、社会的经济负担[6]。但由于目前很多人对临终关怀仍不能完全接受，且政府对于临终关怀服务知识的宣传及普及力度不够，很大一部分临终患者及其家属选择在综合医院就诊。我们需要通过更多的方式、方法来改变人们的传统观念，让大家了解并接受临终关怀理念，并能增加更多的临终关怀机构为更多的患者进行服务。

参考文献

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（收稿日期：2015-09-08）